КОНСУЛЬТАНТ

Імплантовані системи кісткової провідності звуку

Борис Миронюк, Маргарита Хоменко

Імплантована система кісткової провідності BAHA (bone anchored hearing aids) — це слуховий апарат кісткової провідності, що забезпечує передачу звуку до слухового нерва через кістки черепа. Відомо, що зниження слуху, внаслідок кондуктивних порушень, можуть бути викликані хронічними запальними захворюваннями зовнішнього та середнього вуха, вродженим недорозвитком вушної раковини і слухового ходу, вродженими синдромами з порушенням функції середнього вуха. Слухопротезування при даних діагнозах може не дати позитивних результатів, бо традиційні завушні і внутрішньовушні слухові апарати неможливо використовувати за низки причин: відсутність зовнішнього слухового ходу, або перебіг хвороби супроводжується запальним процесом, що погіршує використання вкладок слухових апаратів (Dun, et al., 2011; Sandberg et al., 2014).

Механізми проведення звуків

Звуки, які сприймаються людиною, передаються у внутрішнє вухо, де знаходиться рецепторний апарат слухового нерва, за допомогою повітряного і кісткового звукопроведення. При кістковому звукопроведенні звук передається у внутрішнє вухо по кістках черепа, минаючи слуховий прохід і середнє вухо. Фізіологічним для людини є повітряне проведення звуків, однак при певному посиленні звуків вони можуть добре сприйматися рецепторами внутрішнього вуха (при їх збереження) і шляхом кісткового звукопроведення. Під впливом коливань зовнішнього середовища виникають коливальні рухи кісток черепа, в т. числі і кісткового лабіринту. Ці рухи передаються на рідину лабіринту (перилімфу), що призводить до підвищення тиску в сходах присінка в порівнянні з тиском в барабанних сходах равлика, так як перетинка, що закриває кругле вікно равлика, еластична, а овальне вікно закрите стремінцем. В результаті відбувається таке ж зміщення базилярної мембрани і подразнення рецепторів слухового нерва, як і при повітряній передачі звукових коливань.

Історія виникнення BAHA

У 1965 році професор Інгвар Бранемарк (Швеція) виявив, що титанові гвинти залишаються без змін в кістці, остеоцити ростуть в тісному контакті з титановими поверхнями і забезпечують міцну фіксацію без проміжного шару сполучної тканини. Це відкриття, яке отримало назву “остеоінтеграція”, призвело до розвитку черезшкірних титанових імплантатів. Через дев’ять років Тьєльстрьом і колеги ввели концепцію прямої кісткової провідності звуку, яка може бути досягнута за допомогою проникаючого через шкіру зв’язку з остеоінтегрованого титанового імплантату в скроневу кістку. Хоча слухові апарати з кістковою провідністю були вперше описані в XVIII столітті, в 1977 році було розпочато використання касетних анкерних слухових апаратів для імплантації шкіри. Пристрій BAHA став доступним для використання в оториноларингології в 1987 році (Branemark et al., 1969; Tjellstrom et al., 1980; Tjellstrom, Hakansson. 1995; Berger, 1976).

Складові елементи імплантованого слухового апарату BAHA:

ВАНА складається з зовнішньої частини, що називається звуковим процесором, і імплантованої частини, яка включає титановий кістковий імплант і титанову опору.

1. Звуковий процесор (зовнішня частина). Перетворює, обробляє і підсилює акустичні коливання.

2. Опора (проміжна частина). Перетворює акустичні коливання, оброблені звуковим процесором, в механічні коливання, і передає їх в імплантований титановий штифт.

3. Титановий штифт (внутрішня частина). Розміщується в товщі скроневої кістки за вухом і зростається з кістковою тканиною. Штифт передає механічні коливання безпосередньо в равлик шляхом кісткового проведення звуків.

Під час хірургічного втручання титановий штифт (імплант) розміщуеться в скроневій кістці. Кістка, що оточує імплант, росте навколо металу і прикріплюється до шорсткої поверхні, інтегруючи метал в кісткову матрицю (це і є процес, який називається остеоінтеграція). Остеоінтеграція створює активний зв’язок між кісткою і імплантом, яка міцно закріплює імплант в черепі.

Види апаратів кісткової провідності

Існує два різновиди імплантованих систем кісткової провідності BAHA: це варіант перкутанного кріплення системи і варіант транскутанного кріплення, а також система BAHA Softband.

1. Транскутанна система BAHA Attract

До складу BAHA Attract входять: імплантований титановий штифт, внутрішній магніт імпланта, зовнішній магніт звукового процесора, звуковий процесор.

Між внутрішнім і зовнішнім компонентами використовується магнітна фіксація. При установці даної системи шкірний покрив залишається неушкодженим.

Дана система особливо зручна для дітей, оскільки потреба в післяопераційному догляді істотно зменшується, знижується ризик отримання травми в ділянці імпланта в порівнянні з пристроєм перкутанного кріплення.

2.Перкутанна система BAHA Connect

BAHA Connect складається з внутрішнього імплантованого компонента (титановий штифт), зовнішньої опори і звукового процесора.

Під час хірургічної процедури в скроневу кістку встановлюють імплантований титановий штифт з приєднаною до нього зовнішньої опорою, яка виводиться назовні через шкірний покрив. Ця опора служить кріпленням для зовнішнього звукового процесора.

Звуковий процесор вловлює звуковий сигнал, обробляє його і перетворює в вібрацію. Вібрація передається через опору на імплант кісткового апарату і далі безпосередньо на кісткову тканину (Wilkie et al., 2014).

Необхідно відзначити, що оскільки фіксація системи BAHA Attract є достатньою тільки для повсякденної діяльності, система BAHA Connect може виявитися кращим рішенням для пацієнтів, які ведуть активний стиль життя. Крім того ця система є ефективною для тих випадків, коли BAHA Attract виявилася недостатньо потужною для пацієнта, оскільки пряма провідність через опору є потужніша, ніж через шкіру (Flynn et al., 2013; Nelissen et al., 2014).

3. BAHA Softband

Необхідно відзначити, що імплант BAHA підходить для лікування пацієнтів за умови певної товщини кісток черепа (>2,5 мм), що є достатнім для остеоінтеграції. Однак у маленьких дітей загальний обсяг кісткової тканини є недостатнім і товщина кісток черепа більше 2,5 мм зазвичай досягається з 2 років.

Тому у маленьких дітей до 2–3-х років, а також у дітей з аномальною анатомією черепа імплантовану систему не можна використати. У цих випадках використовується систему BAHA Softband.

BAHA Softband складається з еластичної стрічки з липучкою, до якої підключається звуковий процесор. У немовлят цю м’яку стрічку можна носити з перших тижнів життя. Це забезпечує акустичну стимуляцію якомога швидше після народження і надає найбільшу можливість для мовного і розумового розвитку.

Softband можна використати як перший крок до хірургічного лікування. А коли дитина досягає певного віку з достатньою товщиною кісток черепа, наступним кроком лікування є імплант BAHA (Flynn, 2015; Norrman, 2015).

Звукові процесори BAHA

Різні види процесорів ВАНА наведені у таблиці 1.

Таблиця 1. Види процесорів ВАНА.

Сучасним звуковим процесором є система BAHA 5. Нова конструкція процесора дозволила зменшити його розмір на 45%, в порівнянні з попередніми пристроями BAHA. Є три типи процесорів системи BAHA 5 залежно від ступеня втрати слуху.

Основні патології, при яких показано використання BAHA

Аудіологічні покази до ВАНА наведені в таблиці 2.

Таблиця 2. Аудіологічні покази до використання BAHA

Далі описані окремі хвороби, при яких ВАНА забезпечує найліпший результат і іноді є єдиним способом забезпечити слух пацієнту.

1.Синдром Трічера-Коллінза (СТК) (синдром Франческетті або щелепно-лицевий дизостоз). У пацієнтів з синдромом Трічера-Коллінза часто спостерігають кондуктивну приглухуватість, зумовлену вадами розвитку зовнішнього і середнього вуха (Шиленков, 2007). Приглухуватість, як звичайно, двобічна, з кондуктивним зниженням слуху приблизно на 50–70 дБ. Зниження слуху і порушення мови вкрай негативно позначаються на здібностях до навчання, самооцінці і на формуванні навичок соціального спілкування. У таких пацієнтів дуже важливо рано виявити приглухуватість та коригувати слух, дуже бажано, щоб це було зроблено до досягнення дитиною 6-місячного віку (Boleas-Aguirre et al., 2012; Bouhabel et al., 2012).

2. Некласифіковані вади розвитку вуха, при яких є двобічна атрезія або виражений стеноз зовнішніх слухових ходів. Ліквідація атрезії зовнішнього слухового проходу - одна з найскладніших реконструктивних операцій. Хірургічне лікування повної атрезії зовнішнього слухового проходу не є достатньо ефективним через високу частоти стенозування (Bess et al., 1986; Keogh et al., 2010; Weijerman, de Winter, 2010). BAHA є альтернативним лікуванням у цих пацієнтів, а також додатковим лікуванням після операції по відновленню атрезії (при втрати слуху >30 дБ). Двобічна атрезія слухових ходів без слухопротезування проводить до затримки мовного та когнітивного розвитку. Дітям з двобічною атрезією рекомендують двобічне слухопротезування, починаючи з немовлячого віку; носіння звукового процесора BAHA на еластичній стрічці сприяє адекватному розвитку мови. Мало того, результати досліджень свідчать про важливість раннього втручання не тільки при двобічній, а й при однобічній приглухуватості (Sheehan, Hans, 2006; Balkany et al., 1979). Відновлення слуху є пріорітетнішим, ніж усунення косметичних дефектів, оскільки зводить до мінімуму ризик затримки мовного та когнітивного розвитку.

3. Синдром Гольденхара (окулоаурікуловертебральна дисплазія). Характерна однобічна анотія (мікротія), атрезія зовнішнього слухового ходу, порушення форми нижньої щелепи, аномалії хребта і іноді розщелина піднебіння. При цьому синдромі завжди потрібно ретельно обстежити стан слуху на протилежному вусі, оскільки при зовнішньому збереженні структур протилежного вуха у таких пацієнтів іноді є аномалії розвитку середнього вуха (наприклад, аномалії ланцюга слухових кісточок), що викликає кондуктивну приглухуватість 1-го або 2-го ступеня на цьому вусі. Такі пацієнти також потребують слухопротезування.

4. Синдром Дауна. У дітей із синдромом Дауна частими є отологічні проблеми з порушенням слуху, які виявляють у 38–90% таких пацієнтів. При цьому синдромі можуть зустрічатися такі патологічні зміни: стеноз зовнішнього слухового ходу, вади слухових кісточок, вкорочений або вузький равлик (Gareth, Evans, 2009; Andersen et al., 2006).

Безсумнівно, що для таких пацієнтів завжди важливо якомога раніше діагностувати наявність приглухуватості як фактору, що сприяє соціальній і психічній дезадаптації. Тому раннє лікування приглухуватості і проведення адаптованого навчання необхідно для розвитку дітей з синдромом Дауна, особливо під час дошкільного періоду (McLeod et al., 2008).

5. Вестибулярна шваннома (акустична невринома). Типовими проявами акустичної невриноми є однобічна втрата слуху, шум у вусі і порушення рівноваги (Stangerup et al., 2010). У багатьох випадках сучасні мікрохірургічні методи пропонують безпечне і ефективне видалення акустичної невриноми. Однак таке лікування часто призводить до приглухуватості глибокого ступеня в ураженому вусі. ВАНА передає звук від пошкодженої сторони безпосередньо до функціонуючого внутрішнього вуха на іншій стороні. Так ВАНА допомагає подолати негативний вплив однобічної глухоти, покращує розуміння мови і забезпечує просторову локалізацію звуку (Ni et al., 2010; Stangerup et al., 2010).

6. Однобічна сенсоневральна приглухуватість/глухота. Може бути вроджена або набута (Bess, Tharpe, 1986; Noble, Gatehouse, 2004; Hol et al., 2005). При даній патології виникають труднощі сприйняття звуків при наявності мовного і фонового шуму. Такі пацієнти прикладають більше зусиль при спілкуванні з іншими людьми, важко визначають напрямок звуку, відстань до джерел звуку і їх рух (Da Costa, 2009).

ВАНА імплантують у хворе вухо, при цьому процесор BAHA виявляє і посилює звук на цій стороні і доставляє вібрації безпосередньо від процесора до кістки, в якій він інтегрований, передає звук через кістки черепа в равлик здорового вуха (Bidadi et al., 2008).

7. Хронічний середній отит. Приглухуватість у випадках середнього отиту, як звичайно, кондуктивна (Macnamara et al., 1996). Пацієнтам з приглухуватістю внаслідок хронічного середнього отиту часто потрібно довічне слухопротезування. Однак оскільки рецидивні інфекції вуха і гноєтечі з вуха супроводжуються неприємними відчуттями, застосування слухових апаратів повітряного звукопроведення у таких пацієнтів вкрай складне або навіть неможливе.

BAHA є адекватним методом для відновлення слуху у пацієнтів з хронічним середнім отитом, що супроводжується гноєтечею, оскільки на відміну від слухових апаратів, він не закриває зовнішній слуховий хід. Мало того, BAHA передає звук безпосередньо у внутрішнє вухо, минаючи середнє вухо. Також імплантація BAHA під час мастоїдектомії зменшує необхідність виконання ревізійних операцій. Нерідко BAHA — єдиний варіант відновлення слуху в таких пацієнтів. BAHA є основним методом лікування для пацієнтів, які пройшли лікування хронічного середнього отиту, коли хвороба була усунена, але слухова функція не була відновлена.

BAHA є основним варіантом лікування для пацієнтів, у яких внаслідок проведеної терапії прояви хронічного середнього отиту не були ліквідовані, і тому використання слухового апарату неможливе (Watson et al., 2008).

Можливі ускладнення імплантації апарату кісткової провідності

Ускладнення при використанні апарату можна розділити на групи, пов’язані з локалізацією ускладнення (м’які тканини чи кістка) і з відношенням до операції (інтраопераційні чи післяопераційні) (табл. 3).

Таблиця 3. Ускладнення імплантації апарату кісткової провідності

Рідновиди технік імплантації BAHA

Існує два види імплантації: одноетапна або двоетапна. Вибір техніки заснований на декількох факторах, включаючи товщину кістки, а також вік пацієнта. Як звичайно, одноетапну операцію рекомендують пацієнтам із товщиною кісок черепа понад 3 мм. Для пацієнтів з порушенням розвитку кісток, їх надмірною мякістю, товщиною менш як 3 мм, як звичайно, рекомендують двоетапну операцію.

Післяопераційний догляд

Зміна зовнішньої асептичної пов’язки з обробкою післяопераційного шва проводиться через день. Зняття пов’язки проводиться на 5–7 день. Далі пацієнт зобов’язаний здійснювати щоденний догляд, а також дотримуватись рекомендацій.

1. Носити процесор BAHA дозволяють цілий день, а знімати тільки перед сном.

2. Необхідно враховувати, що процесор не є водонепроникним, тому приймати душ з процесором BAHA заборонено, а в дощову погоду необхідно використовувати парасольку.

3. Чтоби уникнути виникнення шуму в апараті BAHA, необхідно обмежити контакт процесора з предметами (наприклад, шапка, гребінець, телефон).

4. Необходімо виконувати щоденний догляд за пристроєм, який складається з обробки процесора і імплантованого штифта вологими неспиртовими серветками.

Література