КОНСУЛЬТАНТ

Безсудомний епілептичний статус —
діагностичні моменти

img 1

Епілептичний статус (ЕС) — “патологічний стан, що характеризується епілептичними нападами тривалістю більше 5 хвилин або повторюваними нападами, в проміжку між якими функції центральної нервової системи повністю не відновлюються”. При тому безсудомний епілептичний статус (БЕС), відповідно, є пролонгованим нападом, що не супроводжується вираженими моторними проявами. Такі напади трапляються набагато частіше, ніж вважається.

Виділення епілептичного статусу безсудомних нападів принципово важливе з двох причин:

1. У зв’язку з труднощами клінічної діагностики, оскільки судомні прояви відсутні, а складні парціальні напади при ЕС можуть не супроводжуватися змінами епілептичної активності на ЕЕГ;

2. У дітей, особливо раннього віку, часто неможлива ідентифікація БЕС. До цього можна додати, що БЕС є станом, що значною мірою погіршує здоров’я пацієнта, але найчастіше переривається і є зворотним.

Критерії діагностики та лікування досі залишаються суперечливими. У типових випадках БЕС проявляється іктальним пригніченням свідомості, малопомітними посмикуваннями на обличчі або в кінцівках, девіацією очей або голови, автоматизмами, змінами поведінки. Беручи до уваги поліморфізм клінічних ознак, підтвердження діагнозу БЕС вимагає фіксації нападу на ЕЕГ, хоча визначення ЕС за допомогою ЕЕГ багато в чому не позбавлене суб’єктивізму. У більшості публікацій про БЕС автори роблять спроби діагностики ЕС без представлення чітких критеріїв для оцінки частоти, амплітуди, морфології й динаміки його електроенцефалографічних ознак. Наведені як ілюстрації приклади часто непереконливі, допускають подвійне тлумачення.

Зазначені складнощі діагностики та інтерпретації даних при БЕС, отриманих за допомогою ЕЕГ, формують передумови для узагальнення відповідних даних літератури, вивчення параіктальних патернів ЕЕГ і розгляду можливих методів усунення БЕС.

Останніми роками БЕС привертає все більшу увагу, оскільки деякі його аспекти мало розроблені, зокрема при гострих церебральних ураженнях, коли БЕС істотно погіршує прогноз. Згідно з даними деяких іноземних авторів, гострі симптоматичні напади і ЕС є частими явищами при всіх типах гострого ураження мозку. K. Jordan повідомив, що в відділенні реанімації та інтенсивної терапії для неврологічних пацієнтів до 34% хворих, у яких проводиться ЕЕГ-моніторинг, мають безсудомні напади, і в 76% таких випадків наявний БЕС, а за даними A. Towne і співавт., до 8% пацієнтів, які перебувають у комі, мають безсудомні напади. За даними інших дослідників, безсудомні напади наявні у 27% пацієнтів із зміненою свідомістю, у 48% пацієнтів після закінчення генералізованого ЕС, у 22% пацієнтів з тяжким травматичним ураженням головного мозку, у 6% пацієнтів з ішемічним інсультом і в 28% пацієнтів із внутрішньомозковим крововиливом. Саме тому особливо актуальне якомога більш раннє виявлення таких випадків, оскільки поява безсудомних пароксизмів може значною мірою погіршувати прогноз відповідного захворювання.

Загалом БЕС традиційно розподіляється на фокальний, або складний парціальний статус, і генералізований, котрий часто називають абсансним статусом. Останній характеризується сплутаністю свідомості або порушеною реактивністю, супроводжується періодичним морганням або посіпуванням обличчя, триває від кількох годин до днів, що, своєю чергою, супроводжується реєстрацією на ЕЕГ патерну за типом “спайк і повільна хвиля”. Складний парціальний статус включає пролонговані або повторювані парціальні напади (з передбачуваним фокальним початком) і проявляється епілептичним сутінковим станом з коливанням ступеня пригнічення свідомості. Це свідчить про те, що наявне “перекривання” синдромів. У пацієнта, що перебуває в ступорі або комі, в яких реєструються стрімковиникаючі ритмічні епілептиформні розряди на ЕЕГ, може бути “електрографічний” статус, який зараховують до подібної діагностичної категорії. БЕС найчастіше розвивається вслід за “ліквідацією” судом чи інших нападів, поряд з персистуванням неврологічної дисфункції, незважаючи на адекватне лікування.

Абсансний ЕС характеризується відсутністю ознак фокальної епілепсії і супроводжується реєстрацією на ЕЕГ стрімких генералізованих епілептиформних розрядів з частотою 3 Гц. Його клінічні ознаки описав R. Schwab:

1) сплутаність свідомості при стані, що супроводжується морганням або періодично виникаючим міоклонусом;

2) може починатись або закінчуватись генералізованими судомами;

3) тривалість може сягати кількох днів;

4) мінімальні фокальні ознаки; генералізовані розряди на ЕЕГ;

5) часто виявляються анамнестичні відомості щодо абсансів, міоклонічних або конвульсивних нападів;

6) типові передуючі події: відміна бензодіазепінів або інших препаратів, генералізовані судоми, інфекції, травми, метаболічні порушення.

Типові випадки — вкрай пролонговані абсансні напади. У таких пацієнтів в анамнезі зазвичай були абсансні, міоклонічні чи генералізовані напади. У деяких роботах описано епізоди в літніх пацієнтів без попередньої епілепсії (епілептичний статус de novo), особливо при відміні бензодіазепінів, які застосовувалися для терапії тривожності або як снодійний засіб.

Крім абсансів є кілька типів генералізованих нападів, які при належній тривалості можуть відповідати структурі ЕС. Подібні феномени включають міоклонічний статус, а також тонічні, клонічні й тоніко-клонічні напади, кожен тип якого супроводжується вираженою моторною маніфестацією, не будучи при цьому “неконвульсивним”.

Складний парціальний епілептичний статус (СПЕС) є БЕС з передбачуваним фокальним початком, клінічна симптоматика якого представлена такими ознаками:

1) ступінь потьмарення свідомості до рівня ареактивності;

2) “епілептичний сутінковий стан”, супроводжується коливаннями “ментального” статусу;

3) рекурентні або пролонговані складні парціальні напади;

4) спостережений або ймовірно фокальний початок, часто “скроневий” або “лобний”; фокальне сповільнення електрографічної активності й розрядів на ЕЕГ;

5) анамнестичні дані щодо передуючої епілепсії та судинної патології в літніх пацієнтів;

6) може тривати місяцями; можлива рекурентна хвиля;

7) може бути причиною тяжкої амнезії, що розвивається надалі.

Складний парціальний епілептичний статус згадувався в літературі не так часто, як абсансний, можливо, через надмірно суворі дефініції цього стану. Клінічна маніфестація включає “епілептично сутінкову свідомість” поряд зі значним зниженням реактивності, сплутаністю свідомості і, зокрема, коливаннями поведінкової сфери. Періодично можуть відзначатися оральні або мануальні автоматизми. У разі складного парціального епілептичного статусу спостерігаються повторювані складні парціальні напади поряд із тривалою активністю нападів. Можливо, через асоціацію з судинною патологією або передуючою виникненню СПЕС фокальною епілепсією цей варіант епістатусу вважають більш тяжкокурабельним варіантом парціального ЕС, ніж абсансний різновид, водночас із більшою схильністю до рецидиву.

Теоретично існує безліч форм фокальних нападів, які не супроводжуються судомами або іншими моторними проявами, клінічне уявлення про які залежить від того, в якій ділянці головного мозку ці напади починаються. Пролонговані фокальні напади, що відбуваються в сенсорній або асоціативній зонах головного мозку, можуть зумовлювати різноманіття інших форм БЕС.

Одним із таких розладів, що супроводжує розлад вербальної функції (без сплутаності чи ступору), є так званий афатичний епілептичний статус. Ця форма може мати прояви, подібні до афазії, розвивається вперше внаслідок інсульту. Локалізація епілептиформних розрядів достатньою мірою корелює з “класичною” локалізацією васкулярних вогнищ, що спричиняють розвиток подібних за клінічними проявами форм афазії. Остання найбільш правильно діагностується у випадку збереження фокального характеру приступів, без їх посилення і пригнічення свідомості, що розцінюється як складний парціальний напад. Припинення мовної продукції саме по собі не може повністю співвідноситися з афазією, оскільки напади, розвиток яких призводить до розладів, можуть відбуватися внаслідок залучення різних церебральних ділянок.

Класифікація БЕС значною мірою ускладнюється подібністю характеристик абсансного ЕС і СПЕС, що, власне кажучи, може пояснюватися переважанням клінічних повідомлень з описом абсансної ЕС, тоді як складні парціальні напади в клінічній практиці при лікуванні дорослих пацієнтів трапляються загалом частіше. В обох випадках включаються стани зі сплутаністю свідомості чи інші “ментальні” зміни, які супроводжуються мінімальною моторною активністю, зазвичай поряд із відсутністю системної соматичної патології. Анамнестичні відомості про первинно генералізовану епілепсію, а також стрімко виникаючі ритмічні генералізовані розряди на ЕЕГ свідчать на користь абсансної епілепсії, тоді як фокальні напади чи інша вогнищева патологія і “флюктуючий” перебіг захворювання вказують на складний парціальний епілептичний статус. Проте в певних випадках приступ може мати фокальний початок і зазнавати стрімкої генералізації. Випадки ЕС атипових абсансів насправді можуть бути зараховані до складних парціальних нападів з генералізацією і пролонгацією. Ця концепція ґрунтується на результатах пошуку корелятивних зв’язків між клінічним представленням і даними ЕЕГ. T. Tomson і співавт. вивчили 32 пацієнтів з БЕС, у 14 з яких відзначалися фокальні зміни ЕЕГ (у зв’язку з тим виникло припущення про наявність складного парціального епілептичного статусу), тоді як у 18 осіб спостерігалися генералізовані розряди, 6 з яких мали первинно генералізовану епілепсію. При тому пацієнти не могли бути зараховані до жодної з груп тільки на підставі клінічної картини. У загальмованих, ступорозних чи коматозних пацієнтів часто виявляються стрімко виникаючі ритмічні тривалі розряди на ЕЕГ, паралельно або з відсутністю клінічних нападів у періоді, що настає за клінічно вираженими судомами або судомним ЕС. Багато таких пацієнтів страждають на тяжку цереброваскулярну патологію, енцефалопатію токсичного/дисметаболічного генезу або і тим, і іншим. Ці хворі можуть бути зараховані до тих, що мають електрографічний епілептичний статус, або епілептичну енцефалопатію.

Незважаючи на численні дослідження, остаточної відповіді на питання про те, що ж саме представляють періодичні епілептиформні розряди (ПЕР) і трифазні хвилі (ТХ) — пост- або інтеріктальні патерни, — немає. ПЕР були зараховані до розряду іритативних патернів, які виявляються в тимчасовій близькості до нападу.

ПЕР здатні виникати під час відсутності часто реєстрованих, клінічно явних моторних корелятів, що підрозділяються на кілька підтипів.

Далі наведено найчастіше використовувані дефініції ЕЕГ-патернів при БЕС:

Електрографічні напади (Electrographic seizures) — ритмічний розряд або спайк-хвильовий патерн з чітко окресленою еволюцією частоти, локалізації або морфології, що триває не менше 10 с; лише зміна амплітуди не є ознакою цього патерну;

Періодичні епілептиформні розряди (ПЕР, PED) — повторювані гострі хвилі, спайки або гостро окреслені хвилі з регулярними або практично регулярними інтервалами без чіткої еволюції частоти чи локалізації;

Періодичні латералізовані епілептиформні розряди (ПЛЕР, PLED) — однотипно латералізовані ПЕР;

Генералізовані ПЕР (ГПЕР, GPED) — білатеріальні синхронні ПЕР без латералізації;

Білатеральні ПЛЕР (БіПЛЕР, BiPLED) — білатеральні реєстровані ПЛЕР, які проявляються асинхронно і незалежно один від одного;

Трифазні хвилі (ТХ; TW) — генералізовані періодичні гострі хвилі або гостро окреслені δ-хвилі з трифазною морфологією (в типових випадках негативно-позитивно-негативної полярності; кожна фаза має більшу тривалість, ніж попередня) частотою 1–3 Гц, з наявністю або відсутністю затримки в “передньо-задньому” і “задньо-передньому” напрямах.

Фронтальна інтермітуюча ритмічна d-активність (ФІРДА, FIRDA) — моноритмічна синусоїдальна білатеральна 1–3 Гц активність з різною амплітудою (зазвичай середньо-високою), максимально виражена на рівні “передніх” відведень, котра не піддається подальшій еволюції;

Стимул-індуковані ритмічно періодичні або іктальні розряди (СІРПІР, SIRPIDs), описувані у критично хворих пацієнтів, також наявні в структурі іктально-інтеріктального континууму, коли спостерігається недостатність кореляції з моторною симптоматикою, але, ймовірно, пов’язані з виявленими іктальними феноменами, коли СІРПІР можуть спостерігатися при посмикуваннях обличчя або кінцівок (у меншої частини пацієнтів).

За визначенням P. Kaplan, ПЛЕР є бі-, три- або поліфазними розрядами, які включають у себе спайк-, гострі- і поліспайк-компоненти поряд з повільнохвильовими комплексами, маючи при цьому тривалість 60–600 мс (в середньому 200 мс), амплітуду 50–150 мкВ (іноді до 300 мкВ), частоту 0,5–2,0 Гц (варіюючи в межах від 0,2 до 3 Гц). Тривалість обстеження повинна становити не менше 10 хв. ПЛЕР зазвичай проявляються на 1–4-й день після клінічно вираженої активності нападу.

Згідно з даними D. de la Paz та R. Brenner, у 78% пацієнтів з БіПЛЕР спостерігалися напади.

Поняття “ПЛЕР-плюс” включає ПЛЕР в поєднанні з транзиторними ритмічними розрядами, при тому напади спостерігалися в 74% випадків.

У пацієнтів з ГПЕР напади, за даними різних авторів, спостерігалися в 32–90%, а ті, що співвідносилися з БЕС, мали більшу амплітуду (110 мкв на противагу 80 мкВ), тривалість (0,5 с на противагу 0,3 с), а також інтер-ГПЕР-амплітуду (34 мкВ на противагу 17 мкВ). Вони розглядалися як “ЕС на заключній стадії”. На думку інших авторів, ПЛЕР також розцінювалися як “еквіваленти термінальної фази ЕС”.

Як уже було сказано, іктальний та позаіктальний характер ПЛЕР є предметом дискусії. Одні автори вважають, що ПЛЕР є неіктальним патерном, пропонуючи відрізняти неіктальні (але водночас епілептиформні) ПЛЕР від нападів згідно з їх бі-, три- або поліфазною морфологією, а також з їх відносно незмінною ритмічністю. У той же час в інших роботах вказується, що в контексті ЕС ПЛЕР проявляють властивості іктальної активності, причому це положення ґрунтується на аналізі взаємозв’язку між клінічно явними нападами, тривалістю ПЛЕР, перебігом патології, сприйнятливістю ПЛЕР до введення препаратів бензодіазепінового ряду, а також динамічних змін амплітудних і частотних характеристик ЕЕГ, що в кінцевому підсумку перешкоджає переходу в більш типовий патерн нападу. Таким чином, залежно від контексту розгляду ПЕР можуть бути різними проміжками іктально-інтеріктального континууму.

ТХ є спалахами ритмічних комплексів різної амплітуди (зазвичай середньої або високої, від 100 до 300 мкВ), що виникають у вигляді кластерів з частотою 1–2 Гц, які включають пологу низькоамплітудну ініціальну негативну фазу, домінантну позитивну другу фазу, а також третю фазу, що нагадує повільну хвилю. Реєстрація ТХ відбувається при енцефалопатіях різного генезу (дисметаболічних, токсичних), що часто супроводжуються порушеннями поведінкової сфери, мнестико-інтелектуальної складової, тонусу, руховими розладами, які клінічно не відрізняються від БЕС. Методом розрізнення ТХ і БЕС є фармакотерапевтичний підхід, який полягає у введенні бензодіазепінів, що проявляється відновленням ритміки ЕЕГ без відповідного клінічного поліпшення після їх введення. Як причина такої клініко-електроенцефалографічної дисоціації розглядається скоріше зв’язок енцефалопатії з виникненням ТХ, ніж доказ існування неіктального стану. При порівнянні ТХ з БЕС можливе співвідношення ЕЕГ з клінічним діагнозом БЕС при виявленні епілептиформних розрядів більшої частоти, скороченні першої фази, меншому сповільненні фонової активності, проте підходи до диференціальної діагностики перебувають у стадії розробки.

Деякі зразки патологічної ЕЕГ при БЕС представлено на рис. 1–4.

img 1

Рис. 1. ЕЕГ пацієнта з патерном “спайк і повільна хвиля”, сумірним з БЕС (А). Після лікування фосфенітоїном виявлено зникнення патологічного патерну та дифузне сповільнення хвиль (В). Джерело: http://n.neurology.org/content/neurology/66/8/1261/F2.large.jpg?width=800&height=600&carousel=1.

img 2

Рис. 2. ЕЕГ при БЕС, індукованим введенням цефепіму. Джерело: https://www.j-epilepsy.org/journal/Figure.php?xn=er-3-1-39-8.xml&id=f1-er-3-1-39-8&number=35&p_name=0719_35.

img 3

Рис. 3. Стандартна ЕЕГ при БЕС у 2-річної дитини з набряком головного мозку на фоні гострої серцево-легеневої недостатності, спричиненої крововиливом у легені. Візуалізуються ритмічна гострохвильова і δ-частотна іктальна активність, особливо в лівій лобовій частці. Джерело: http://pediatrics.aappublications.org/content/129/3/e748.figures-only.

img 4

Рис. 4. БЕС при інтоксикації препаратами літію. ЕЕГ демонструє двобічне сповільнення (частота 4–5 Гц в тета-діапазоні) із білатеральними періодичними трифазними хвилями частотою 1–2 Гц (нагадує ЕЕГ-зміни при хворобі Кройцфельдта-Якоба). Джерело: https://www.semanticscholar.org/paper/Nonconvulsive-status-epilepticus-and-EEG-changes-in-Madhusudhan/07abeaa67d1cc98f9a207ffb2037e525fefa2bcb/figure/0.


У 2004 р. опубліковано дослідження J. Claassen і співавт., присвячене виявленню електрографічних нападів за допомогою тривалого ЕЕГ-моніторингу пацієнтів, які перебувають на лікуванні у відділенні реабілітації та інтенсивної терапії. До когорти з 570 пацієнтів було включено осіб, що прибули в стаціонар з виявленими субклінічними приступами, а також тих, хто мав пригнічення рівня свідомості з невідомої причини. Приступи зафіксовано у 110 (19%) пацієнтів, які перебували на спостереженні. Середня тривалість реєстрації при ЕЕГ-моніторингу була більшою в пацієнтів з електрографічними нападами, ніж у тих, у кого напади не відзначалися (4,5 дня на противагу 2 дням). Приступи найчастіше виявлялися у пацієнтів, хворих на епілепсію (33%), з нейроінфекціями (29%), новоутвореннями головного мозку (23%), а також у тих, хто переніс оперативне втручання (23%). У більшості пацієнтів виявлялися виключно неконвульсивні напади, тоді як у 6 були тільки конвульсивні напади, а в 3 спостерігалося поєднання конвульсивних і неконвульсивних нападів. Серед пацієнтів з нападами, виявленими за допомогою ЕЕГ-моніторингу, спостерігалося частіше виявлення ЕЕГ-патернів, ніж у тих, у кого напади виявлені не були: ПЛЕР (40% на противагу 11%), ГПЕР (17% на противагу 6%), “спалах-пригнічення” (32% на противагу 3%). Проаналізувавши здобуті дані, автори дійшли висновку про можливість ідентифікації інших ЕЕГ-патернів при проведенні подовженого моніторингу. Тільки ПЛЕР виявлялися частіше в пацієнтів з першим нападом, зафіксованим після 24-годинного моніторингу. Серед 44 пацієнтів з приступами і ПЛЕР при пролонгованій реєстрації ЕЕГ 21% (9 хворим) потрібна була реєстрація більше 24 годин для запису першого нападу порівняно з 8% (5 хворих) з 66 пацієнтів, у кого спостерігалися напади без ПЛЕР.

Проаналізувавши структуру виживання обстежуваної когорти пацієнтів, автори дійшли висновку, що ті хворі, у кого перший напад реєструвався більш ніж через 24 години моніторингу, не мали вищої ймовірності летального кінця або серйозної інвалідизації, ніж ті, у кого напади були зафіксовані протягом перших 24 годин моніторингу.

За даними авторів, напади у пацієнтів, котрі прибули з діагнозом ЕС, проявляли рефрактерність до ініціальної терапії в різному відсотку випадків (від 9 до 31%). Крім того, більш ніж у половини пацієнтів, яким призначали мідазолам, реєструвалися електрографічні напади на фоні застосованої терапії (при внутрішньовенному введенні препарату), також більш ніж у половини пацієнтів напади відновлювалися після припинення внутрішньовенного введення цього препарату, при тому переважна більшість нападів (89%) мала субклінічний характер, що ще раз підкреслює важливість своєчасного визначення неконвульсивних нападів для корекції тактики подальшого ведення пацієнта.

Підготував Юрій Матвієнко

Література

1. Beuchat I, Novy J, Rossetti AO. Newer Antiepileptic Drugs for Status Epilepticus in Adults: What’s the Evidence? CNS Drugs. 2018 Mar;32(3):259-267.

2. Brigo F, Tavernelli V, Nardone R, Trinka E. De novo late-onset absence status epilepticus or late-onset idiopathic generalized epilepsy? A case report and systematic review of the literature. Epileptic Disord. 2018 Apr 1;20(2):123-131.

3. Cormier J, Maciel CB, Gilmore EJ. Ictal-Interictal Continuum: When to Worry About the Continuous Electroencephalography Pattern. Semin Respir Crit Care Med. 2017 Dec;38(6):793-806.

4. Datar S. New Developments in Refractory Status Epilepticus. Neurosurg Clin N Am. 2018 Apr;29(2):273-279.

5. Kaplan PW, Drislane FW. Nonconvulsive Status Epilepticus. — Demos Medical Publishing, 2008. — 316 p.

6. Kinney MO, Craig JJ, Kaplan PW. Non-convulsive status epilepticus: mimics and chameleons. Pract Neurol. 2018 Aug;18(4):291-305.

7. Lewczuk E, Joshi S, Williamson J, Penmetsa M, Shan S, Kapur J. Electroencephalography and behavior patterns during experimental status epilepticus. Epilepsia. 2018 Feb;59(2):369-380.