консультант

Поліпи жовчного міхура: діагностика і тактика

Поліпи жовчного міхура (ЖМ) є частою знахідкою під час ультразвукового дослідження черевної порожнини — від 0,3 до 9,5% досліджень залежно від регіону та етнічної групи. Їх також виявляють уже після холецистектомії, під час гістологічного дослідження препарату.

Поліпи ЖМ поділяють на псевдополіпи і справжні поліпи. Псевдополіпи трапляються частіше — до 70% усіх виявлених змін (Elmasry і співавт.), вони не мають злоякісного потенціалу і частіше розвиваються в чоловіків. Переважають холестеринові псевдополіпи (за різними даними, 60–90% усіх поліпів ЖМ). Вони часто є множинними і дрібними (до 10 мм), часто поєднуються з холестерозом ЖМ, який є результатом ненормального накопичення ефірів холестерину і тригліцеридів у макрофагах епітелію і субепітеліального шару ЖМ. Вогнищевий аденоміоматоз є незапальними змінами, які виникають переважно в жінок середнього віку, вони становлять до 25% усіх поліпів ЖМ і виявляються у 8% видалених під час холецистектомії ЖМ. Це ураження може бути дифузним по всій слизовій ЖМ або вогнищевим, найчастіше у формі солітарних поліпів дна ЖМ. Вважають, що така форма пов’язана з підвищеним ризиком раку ЖМ в осіб похилого віку. Запальні поліпи становлять до 10% усіх поліпів, переважно менші за 10 мм, в їх основі лежить грануляційно-запальна тканина, яка розвивається у відповідь на хронічне запалення. Вказують також на можливість вогнищ гетеротопічної слизової типу шлункової або панкреатичної.

Справжні поліпи ЖМ можуть бути доброякісними (переважно аденоми) і злоякісними (переважно аденокарциноми). Аденоми виявляють порівняно рідко — до 0,5% усіх холецистектомій, частіше в жінок. Вони пов’язані з жовчнокам’яною хворобою, сімейним аденоматозним поліпозом і синдромом Пейтца-Єгерса. Як і в кишківнику, аденоми можуть бути “сидячими” (на широкій основі) і на ніжці, тубулярними, папілярними і тубуло-папілярними. Найчастішими є тубулярні аденоми з залоз пілоричного або кишкового типу. Аденомам з залоз пілоричного типу надають особливе значення у розвитку раку ЖМ. Однак молекулярно-генетичні дослідження засвідчили, що не всі випадки раку ЖМ розвиваються з аденом.

До злоякісних поліпів ЖМ зараховують карциноми різних типів. Найчастішою з них є аденокарцинома ЖМ. Рак ЖМ є порівняно рідкісним захворюванням (серед білих жителів США частота 1,5 на 100 тис.), однак супроводжується поганим прогнозом: вважають, що 5-річне виживання не перевищує 5%, а середня очікувана тривалість життя — 6 міс. Водночас, якщо рак на ранніх стадіях (не проростає l. muscularis mucosa — I стадія) — 5-річне виживання поліпшується до 100%. Важливу роль, окрім жіночої статі, похилого віку, аномалій розвитку жовчних шляхів і генетичної схильності, відіграють такі фактори, як жовчнокам’яна хвороба, хронічне запалення та паразитарні ураження жовчних шляхів. Зрідка виникають цистаденокарциноми ЖМ і плоскоклітинний рак.

Рідкісними ураженнями є мезенхімальні пухлини (ліпоми, лейоміоми, гемангіоми, нейрофіброми), нейроендокринні пухлини, лімфоми і метастатичні ураження.

Клінічні прояви

Більшість поліпів ЖМ є безсимптомними, тому їх виявляють випадково при обстеженні з іншого приводу або при гістопатологічному дослідженні видалених ЖМ. Здебільшого клініка зумовлена наявністю конкрементів. У симптомних випадках ізольованих поліпів ЖМ прояви неспецифічні й полягають в абдомінальному дискомфорті й диспепсії. Однак фрагменти поліпів можуть відриватися і призводити до епізодів біліарного болю, нудоти, блювання, таких ускладнень, як гострий холецистит, холангіт чи механічна жовтяниця (при міграції в загальну жовчну протоку). Повідомляють про рідкісні випадки гемобілії.

Діагностика поліпів ЖМ

Оцінка поліпів ДМ важлива з погляду, чи вони не є раком або чи не мають потенціалу малігнізації, водночас з врахуванням факту, що поліпи ЖМ є частою знахідкою, а рак — рідкістю. Необхідно визначити, чи потребує пацієнт холецистектомії, а якщо ні, то чи необхідно спостерігати за поліпами ЖМ і з якою частотою.

Через відсутність рандомізованих контрольованих досліджень, наявність численних спотворюючих факторів (через рідкісність раку ЖМ треба включати дуже багато хворих у дослідження для виявлення одного випадку раку) і неоднорідність груп рекомендації щодо тактики суперечливі. Найновішими є міждисциплінарні Європейські настанови 2017 р. Їх суть узагальнена алгоритмом, поданим на рисунку. У його основі лежить трансабдомінальне ультразвукове дослідження, хоча багато авторів вказує на його недостатню чутливість (36–90% за Kwon і співавт. залежно від кваліфікації оператора) щодо дрібних поліпів. При множинних поліпах тактика визначається найбільшим з них.

Під час УЗД поліпи ЖМ виглядають як фіксовані гіпоехогенні випинання стінки ЖМ в його просвіт. Вони повинні бути не мобільними і не давати акустичної тіні (яка наводить на думку про камені), поліпи можуть бути на ніжці або сидячими. Великі утвори або зміни з інфільтрацією стінки повинні розцінюватися відразу як пухлини. Чітка реверберація або артефакт типу “хвоста комети” дає підставу ідентифікувати зміну як псевдополіп (холестериновий або вогнищевий аденоміоматоз) і виключити її з подальшого диференціально-діагностичного алгоритму (згідно з Європейськими настановами). Однак не всі псевдополіпи мають цю ознаку.

При поліпоподібних змінах розміром ≥10 мм рекомендується холецистектомія, якщо вона не протипоказана (докази помірної якості) . Пороговий розмір ґрунтується головним чином на частоті раку ЖМ у більших утвореннях (за даними Park і співавт., ризик вищий у 24 рази) та переважно малих розмірах псевдополіпів. Тому більші ураження якщо і не є раком, то з високою ймовірністю є аденомами і мають потенціал малігнізації. Якщо пацієнтові холецистектомія не протипоказана, але він від неї відмовляється, провадять нагляд з повторними УЗД. Втім, деякі автори вказують на частоту раку в дрібніших поліпах від 6 до 13%. При обґрунтованій підозрі на малігнізацію поліпа багато авторів рекомендують відкритий доступ для холецистектомії. Якщо у видаленому ЖМ при гістологічному дослідженні виявлено рак T1a (в межах слизової оболонки), то лапароскопічна холецистектомія (ХЕ) вважається радикальною, при T1b (інвазія у м’язовий шар) рекомендується повторна відкрита операція з лімфодиссекцією гепатодуоденальної зв’язки. Ненавмисне розкриття ЖМ у разі раку під час лапароскопічної холецистектомії збільшує ризик рецидиву та метастазів у ділянці лапароскопічнх портів.

Якщо в пацієнта з поліпоподібними змінами ЖМ є симптоматика, яку можна пов’язати з ЖМ, то пропонують холецистектомію, в разі якщо симптоматику не вдається пов’язати з іншими причинами, а операція не протипоказана (докази низької якості). Це твердження стосується малих поліпів ЖМ; малоймовірно, що вони самі по собі є причиною скарг. Однак є дані, що поліпи ЖМ можуть бути індикаторами запалення або жовчнокам’яної хвороби, яку не виявили під час УЗД. Є суперечливі дані, що наявність симптоматики може вказувати на малігнізацію поліпів (Kwon і співавт.), повідомляють також про полегшення після холецистектомії навіть у разі, коли при поліпах ЖМ каменів виявлено не було (Jones-Monahan і співавт.). Тому загальна думка експертів на користь холецистектомії, якщо вона не протипоказана і немає іншої явної причини клініки.

Якщо холецистектомія не показана з вищевказаних причин, беруть до уваги інші фактори ризику раку ЖМ, які спонукають до інтенсивного нагляду, це: вік понад 50 р., первинний склерозуючий холангіт в анамнезі, походження з Індії (етнічне), а також “сидячі” поліпи (на широкій основі), у т. ч. локальне потовщення стінки ЖМ понад 4 мм (докази низької якості) . Ризик раку ЖМ зростає з віком, обраний експертами поріг 50 р. скоріше умовний: в деяких дослідженнях фігурує поріг у 60 р. Натомість доведена висока частота раку ЖМ серед пацієнтів з первинним склерозуючим холангітом, однак слід враховувати підвищений ризик ускладнень холецистектомії, зумовлений, наприклад, цирозом. Велике дослідження (понад 2000 пацієнтів з поліпами ЖМ) засвідчило, що індійське походження є незалежним фактором ризику раку ЖМ (5,5% на противагу 0,08%). Кілька досліджень засвідчили, що форма поліпів — утвори на широкій основі (“сидячі”) збільшує ризик наявності раку ЖМ більш ніж у 7 разів. Подібно розцінюють локальне потовщення стінки ЖМ понад 4 мм — Aldouri і співавт. засвідчили, що потовщення >5 мм і нерівність стінки є незалежними факторами ризику раку ЖМ. Вказують також на наявність каменів як додатковий фактор ризику раку.

Пацієнтам з факторами ризику раку ЖМ і поліпами 6–9 мм пропонують холецистектомію, якщо операція не протипоказана (докази від низької до помірної якості).

Якщо пацієнт має фактори ризику раку ЖМ і поліпи до 5 мм або не має факторів ризику і поліпи 6–9 мм, то контрольне УЗД виконують через 6 місяців, рік і надалі щороку до 5 років.

Якщо пацієнт має поліпи до 5 мм без факторів ризику раку ЖМ, то контрольне УЗД виконують через рік, 3 і 5 років (докази низької якості). Якщо дрібний поліп ЖМ є раком, то контрольне дослідження через 6 міс. виявить його збільшення. Якщо за час спостереження поліп виріс на 2 мм і більше, пропонується холецистектомія (докази помірної якості). В огляді Bhatt і співавт. засвідчено, що понад 90% поліпів ЖМ за час нагляду не збільшується у розмірах; низка досліджень засвідчила, що серед поліпів, які ростуть, велика частка злоякісних. Поріг 2 мм обрано тому, що менші зміни можуть бути зумовлені відмінностями техніки сканування. Вказують на загрозливість темпів росту >0,6 мм/міс. (Shin і співавт.).

Якщо за час спостереження поліп досяг розміру 10 мм, пропонується холецистектомія (докази помірної якості).

Якщо за час спостереження поліпи зникають, нагляд припиняють (докази помірної якості). У такому разі це, вірогідно, псевдополіпи.

Первинним методом дослідження є трансабдомінальне УЗД, рутинне застосування інших технік візуалізації не рекомендується. У деяких центрах з відповідним оснащенням і досвідом альтернативні методики (наприклад, ендоскопічний ультразвук) можуть допомогти обрати тактику в складних випадках (докази низької якості).

Гармонічна ендоскопічна ультрасонографія. Гармонічне зображення є новою методикою отримання двовимірного зображення (чорно-біле або зображення сірої шкали), яка створена на принципі аналізу відбитих від тканин гармонічних ультразвукових хвиль. Гармонічні ультразвукові хвилі мають частоту, яка є кратною частоті фундаментальних переданих ультразвукових хвиль. При звичайному ультразвуковому зображенні той сам спектр частот, який випромінює УЗ датчик, після відбиття від тканин пацієнта знову сприймається датчиком і на основі цього апарат створює зображення. При гармонічному зображенні для створення сонографічного зображення апарат використовує вищі гармонічні частоти, які виникають при поширенні ультразвукових хвиль через тканини. Гармонічне зображення має вищу якість, що є наслідком кількох потенційних переваг, а саме ліпшої латеральної роздільної здатності, меншої частоти виникнення артефактів бокової частки, зменшення шуму на зображенні, меншої товщини ультразвукових зрізів, а також вищої контрастності зображення внаслідок поліпшення співвідношення сигнал/шум. При цій методиці можна також використовувати контрастний середник для додаткового підсилення зображення. При цьому кількісний аналіз перфузії дає змогу об’єктивно оцінювати зображення і поліпшується доопераційна діагностична точність. У дослідженні Imazu Н. і співавт. загальна чутливість, специфічність і точність для діагностики злоякісних поліпів ЖМ гармонічної ендоскопічної ультрасонографії і підсиленої контрастом гармонічної ендоскопічної ультрасонографії становили, відповідно, 83,3% на противагу 89,6%, 65% на противагу 98% (р <0,001) і 73,1% на противагу 94,4% (р <0,001).

Кілька невеликих досліджень засвідчили, що ендоскопічне УЗД (EUS) є істотно точнішим від традиційного щодо диференціальної діагностики справжніх і псевдополіпів ЖМ. Завдяки тому, що ЖМ прилягає до стінки антрального відділу шлунка і до дванадцятипалої кишки, датчик можна встановити безпосередньо біля ЖМ і здійснити сканування у високочастотному режимі з високою роздільною здатністю. Більша ймовірність непластичного характеру поліпа тоді, якщо поліп одиничний, не вдається чітко визначити l. muscularis propria, поліп сидячий і має часточкову будову. Несприятливою ознакою є виявлення гіпоехогенних вогнищ у поліпах. Натомість гіперехогенні вогнища і мікроцисти характерні для холестеринових псевдополіпів і аденоміоматозу. Розроблено систему оцінки в балах неопластичного потенціалу поліпів ЖМ для EUS. Наприклад, перевищення порога в 12 балів пов’язане з чутливістю і специфічністю 78 і 83% відповідно (Sadamoto Y і співавт., 2002). Однак чутливість самої по собі EUS щодо виявлення раку в поліпах <1 см вважається недостатньою.

Вважають також, що підсилена контрастом ультрасонографія може бути корисною при диференціальній діагностиці поліпів ЖМ: у дослідженні у США застосування контрасту на основі галактози дало змогу досягти чутливості 100% і специфічності 77% при диференціації доброякісних змін від злоякісних.

Комп’ютерна томографія черевної порожнини часто непридатна для виявлення поліпів <10 мм. Більшого розміру поліпи виглядають як м’якотканинні випинання у просвіт ЖМ з підсиленням, яке не відрізняється від підсилення решти ЖМ, більш інтенсивне підсилення утвору дає підстави підозрювати злоякісні зміни. Традиційна КТ засвідчила чутливість і специфічність щодо злоякісних поліпів ЖМ 72 і 44,4% відповідно (Jang JY і співавт.). Ліпші результати забезпечує мультидетекторна КТ і новітні версії двофазової спіральної КТ.

Магнітний резонанс не знайшов широкого застосування для діагностики захворювань ЖМ через недостатню роздільну здатність. Однак динамічна МРТ з послідовністю SPGR (spoiled gradient pulse sequence) може бути корисною для виявлення злоякісних змін, які вирізняються раннім і тривалим підсиленням, тоді як з доброякісних уражень після раннього посилення настає швидке вимивання. Вказують також на ефективність послідовності DWI (diffusion-weighted MR imaging).

Рис. 1.

Література