КОНСУЛЬТАНТ

Диференціальна діагностика об’ємних утворів придатків матки

Діапазон етіологічних факторів об’ємних утворів яйників включає від лютеальних кіст (фізіологічна норма) до раку яйників. Для диференціальної діагностики між доброякісною і злоякісною етіологією утворів яйників необхідно інтерпретувати симптоматику, результати фізикального та візуалізаційного обстеження різних органів. У США щороку діагностують 22 000 випадків злоякісних пухлин яйників, завдяки чому рак яйників посідає друге місце серед ракових захворювань у гінекології; у 2010 р. приблизно 14 000 жінок померли від цієї пухлини (Suh-Burgmann E. et al., 2014). Скринінг раку яйників у загальній популяції виявився неефективним. Враховуючи відсутність ефективних методів скринінгу, у 70% випадків рак яйників діагностують у пізніх стадіях (Goff BA et al., 2007). Проте якщо рак яйників діагностовано у стадії, коли пухлина обмежена яйником, результати 5-річного виживання можуть сягати 90% (Goff BA et al., 2007).

Спектр захворювань для диференціальної діагностики утворів яйників дуже широкий. Гінекологічна етіологія утворів яйників включає такі доброякісні захворювання, як кісти жовтого тіла, полікістоз яйників, ектопічну вагітність та абсцес придатків яйників. Серед злоякісних пухлин варто згадати про ендотеліальну карциному, саркому та пограничні пухлини. Оскільки утвори яйників можуть походити з ШКК, сечовидільного тракту або бути метастазами, під час діагностики не варто обмежуватися виключно захворюваннями яйників. Під час фізикального або візуалізаційного обстеження абсцеси, кісти та пухлини ШКК та інших органів черевної порожнини і таза можуть виглядати як утвори яйників, до того ж пухлини молочних залоз та товстого кишківника можуть метастазувати в яйники.

Анамнез

Для діагностики етіології утвору яйників дуже важливо ретельно зібрати анамнез хвороби (див. таблицю 1). Ризик розвитку раку яйників зростає з віком. Слід звернути увагу на репродуктивний статус пацієнтки та методи контрацепції, які вона застосовує; позаматкова вагітність може становити загрозу для життя. До групи підвищеного ризику розвитку раку яйників належать жінки з ускладненим сімейним анамнезом щодо раку молочних залоз та статевої системи, походженням з національної меншини євреїв ашкеназі, з наявним або запідозреним спадковим синдромом BRCA або іншим онкологічним синдромом. Інші фактори ризику: відсутність дітей, ожиріння, народження дітей у пізньому віці, стимуляція овуляції в анамнезі та надмірне вживання естрогенів. Спайкова хвороба після перенесених операцій на черевній порожнині та органах таза також може викликати симптоматику, схожу на наявність утвору яйників.

Таблиця 1. Перелік захворювань для диференціальної діагностики утворів яйників або їх болючості під час гінекологічного обстеження (за Givens V. et al., 2009)

Хвороба Характерна симптоматика Результати фізикального обстеження
Позаматкова вагітність Біль (зазвичай односторонній та сильний) у нижніх відділах живота або таза Утвір або болючість придатків під час пальпації, гіпотензія, тахікардія
Ендометріома Патологічна кровотеча з матки, диспареунія, посилення болю під час місячних Утвір або болючість придатків під час пальпації, болючість над матково-сакральними зв’язками
Функціональна кіста яйника (жовтого тіла) Односторонній біль у тазу, біль у середині менструального циклу, біль під час статевого акту Утвір або болючість придатків під час пальпації
Лейоміома Дисменорея, менорагія Наявність утвору в черевній порожнині, збільшення матки в розмірах
Рак яйників Біль у животі або тазу, відчуття тиску або повноти в животі, здуття живота, важкість під час їди, раннє настання ситості, збільшення живота в розмірах, диспепсія, диспареунія, полакіурія або імперативні позиви до сечовипускання, нетримання сечі Утвір у черевній порожнині або в проекції придатків, асцит, лімфаденопатія, вузли по ходу матково-сакральних зв’язок, плевральний випіт
Перекрут яйника Раптовий початок одностороннього сильного болю в нижніх відділах живота або тазу, який супроводжується нудотою або блюванням Болючість під час пальпації живота або придатків
Запальні процеси в тазу або абсцес придатків Гарячка, біль у нижніх відділах живота або тазу, нудота, виділення з піхви, блювання Болючість під час пальпації живота або придатків, болючість під час пальпації шийки матки, гарячка, виділення з піхви
Синдром полікістозу яйників Олігоменорея, аменорея або менорагія, пов’язана з ожирінням та гірсутизмом Одно- або двостороннє збільшення в розмірах яйника/-ів

Для утворів яйників характерні такі симптоми: нерегулярні кровотечі з піхви, здуття живота, збільшення розмірів живота, диспареунія, розлади сечовипускання, біль у тазу та животі. Рак яйників може виникнути перед менархе, тому в цій популяції не можна ігнорувати симптоми, характерні для утворів яйників. Біль, збільшення живота в розмірах, здуття живота, розлади сечовипускання можуть вказувати радше на злоякісну, ніж доброякісну етіологію (див. таблицю 2). Більш виражені, частіші симптоми коротшої тривалості також характерні для раку.

Таблиця 2.
Чутливість і специфічність симптомів, на підставі яких можна запідозрити рак яйників

Симптом Чутливість (%) Специфічність (%) СП+ СП–
Чотири і більше симптомів 27 96 6,75 0,76
Три і більше симптомів 43 92 5,38 0,62
Збільшення живота в розмірах 64 81 3,37 0,44
Здуття живота 70 62 1,84 0,48
Симптоматика з боку сечовидільних шляхів 55 68 1,72 0,66
Біль у животі 50 70 1,67 0,71
Біль у тазу 41 74 1,58 0,80
Закрепи 50 64 1,39 0,78
Діарея 25 68 0,78 1,10
Нерегулярність менструацій 18 75 0,72 1,09
Нудота 14 78 0,64 1,10
Кровотеча в клімактеричному віці 2 96 0,50 1,02

СП+ — позитивне співвідношення правдоподібності; СП− — негативне співвідношення правдоподібності.

За даними дослідження (Goff BA et al., 2007), рак яйників слід запідозрити в жінок, які скаржаться на біль у животі або тазу, збільшення живота в розмірах або здуття живота, порушення харчування або відчуття ранньої ситості більш як 12 разів на місяць тривалістю менш як 12 місяців.

Фізикальне обстеження

У 2014 р. Американська колегія терапевтів (American College of Physicians) рекомендувала припинити скринінгове гінекологічне обстеження безсимптомних, невагітних жінок на кріслі. У жінок, які не мають відомих генетичних мутацій, які підвищують ризик розвитку раку яйників (зокрема мутацій BRCA), Американська робоча група з профілактичних заходів (U. S. Preventive Services Task Force) і Американська академія сімейних лікарів (American Academy of Family Physicians) рекомендують не проводити спеціальний скринінг для виключення раку яйників, зокрема гінекологічне обстеження. Під час дослідження для скринінгу раку простати, легенів, товстого кишківника і яйників (Buys SS et al., 2011) за допомогою бімануального гінекологічного обстеження не було діагностовано жодного нового випадку раку яйників, тому на його підставі відмінено щорічне бімануальне гінекологічне обстеження.

За результатами п’ятьох досліджень (Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence report/technology assessment. Management of adnexal mass. 2006) загальна чутливість гінекологічного обстеження для діагностики утвору яйників становить 45%, а специфічність — 90%. Огляд літератури, виконаний працівниками Американської колегії терапевтів (American College of Physicians), не виявив жодних досліджень, присвячених ефективності гінекологічного обстеження при безсимптомних запальних процесах тазових органів, раку жіночих статетих органів (за винятком раку яйників та шийки матки) або доброякісних захворювань (Qaseem A et al., 2014). План додаткового обстеження залежить від симптоматики пацієнтки. Якщо наявна симптоматика, характерна для утвору яйників, слід виконати гінекологічне обстеження, включаючи обстеження в дзеркалах. Дуже важливо оцінити стан поверхневих лімфовузлів у всьому організмі. При задишці або абдомінальній симптоматиці необхідна аускультація та відповідне обстеження органів грудної клітки та черевної порожнини. При потребі виконують пальцеве ректальне обстеження.

Лабораторне обстеження

План лабораторного обстеження залежить від симптоматики. У всіх жінок пери- і преклімактеричного віку слід виключити вагітність за допомогою тесту сечі. При підозрі на позаматкову вагітність слід призначити серійне кількісне визначення β-хоріонічного гонадотропіну. При нормальному перебігу вагітності через 2 дні рівень β-хоріонічного гонадотропіну підвищиться на більш як 50% (Silva C. et al., 2006). Внутрішньоматкову вагітність діагностують на підставі рівня β-хоріонічного гонадотропіну вище 1500–2000 МО/л (Barnhart KT et al., 1999). Гетеротопічна (комбінація внутрішньоматкової та позаматкової вагітності) вагітність трапляється з частотою 1:30 000 вагітностей від спонтанних запліднень, але при застосуванні допоміжних репродуктивних методик частота зростає до 1% (Oron G, Tulandi T., 2013).

Для диференціальної діагностики утвору яйників варто виконати розгорнутий загальний аналіз крові з формулою. Лейкоцитоз характерний для запальних захворювань органів таза, піосальпінксу або абсцесу таза товстокишкової або апендикулярної етіології.

Хоча тест на раковий антиген CA-125 не варто застосовувати для скринінгу, його рівень може допомогти оцінювати стан утвору яйників у певних пацієнток. Рівень CA-125 буває підвищеним при іншій патології, крім раку яйників (див. таблицю 3). Рівень CA-125 у жінок до і після менопаузи може суттєво збігатися. При І стадії інвазивного раку яйників можливий нижчий рівень CA-125, тому не можна запідозрити рак виключно на підставі відхилення рівня CA-125 (Van Calster B et al., 2011).

Таблиця 3.
Причини підвищення рівня СА-125, не пов’язані з раком яйників
(за Van Calster B. et al., 2011)

Доброякісні гінекологічні захворювання
  • Ендометріоз, особливо ендометріоми
  • Фіброми матки великого розміру
  • Менструація
  • Фіброма яйників
  • Запальні захворювання органів таза
  • Перенесена гістеректомія в анамнезі
Доброякісні негінекологічні причини
  • Вживання кофеїну
  • Цироз печінки з асцитом або без нього
  • Хвороби легенів
  • Ожиріння
  • Туберкульоз
Злоякісні пухлини
  • Рак молочних залоз
  • Рак ендометрію
  • Рак легенів
  • Рак підшлункової залози
  • Карциноматоз очеревини від раку неяйникового походження

Лікування

Пацієнтки віком до настання статевої зрілості

За даними ретроспективного дослідження Hermans AJ et al. (2015), приблизно 25% утворів яйників у пацієнток віком менш як 18 років були злоякісними. Якщо виявлено утвір яйника в пацієнтки до настання менархе або наявна симптоматика, пов’язана з таким утвором, хвору слід негайно скерувати до гінеколога, який має досвід в обстеженні таких хворих.

Вагітні пацієнтки

Якщо у вагітної пацієнтки виявлено утвір яйника, передусім слід виключити ектопічну вагітність (рис. 1). Якщо ця патологія підтвердиться, показане відповідне фармакологічне або хірургічне лікування.

Обстеження та лікування пацієнток з утворами яйників

img 1

Рис. 1. Алгоритм обстеження та лікування утворів яйників (за Givens V. et al., 2009). Основні фактори для прийняття рішення: наявність клімаксу, підозрілі зміни на УЗД, розмір утвору (β-ХГ — β-хоріонічний гонадотропін; CA-125 — онкоантиген 125; ІРМ — індекс ризику малігнізації).

* Включаючи внутрішні ехопозитивні структури, септи, відростки, негомогенність, двостороннє ураження та асцит.

Показник ІРМ більш як 200 — це порогове значення для підозри на малігнізацію.


За допомогою УЗД можна діагностувати кісти яйників у вагітних, їх частота становить 2,3–5%, 76% простих кіст мають діаметр менш як 5 см (Goh W et al., 2014). Менш як 1% утворів яйників, виявлених на фоні вагітності, є злоякісними (Leiserowitz GS et al., 2006). На можливість злоякісного процесу вказує великий розмір утвору, негомогенність, наявність відростків, септ або двостороннє ураження. Якщо результати УЗД неоднозначні, для подальшої діагностики можна призначити МРТ. Більшість утворів, виявлених під час вагітності, спонтанно зникають. Спостереження за персистуючими утворами яйників під час вагітності не має негативних наслідків на розвиток плода, тому оперативне втручання під час вагітності показане тільки з приводу дуже підозрілих утворів або таких, які швидко ростуть (Goh W et al., 2014). Консервативний підхід у формі спостереження супроводжується ризиком перекруту яйника, особливо при вагітності, досягненій за допомогою допоміжних репродуктивних методик. У нормі під час вагітності рівень CA-125 підвищений, проте надмірно підвищений рівень цього онкомаркера може вказувати на наявність злоякісної пухлини яйників, тому пацієнтку слід відразу скерувати до онкогінеколога.

Невагітні жінки

Слід мати на увазі, що в жінок з відповідною симптоматикою з боку органів черевної порожнини або таза може бути рак яйників, особливо при новій або прогресуючій симптоматиці. Оскільки чутливість гінекологічного обстеження низька, навіть при негативних результатах треба продовжити подальше діагностичне обстеження.

Для диференціальної діагностики між доброякісним і злоякісним утвором яйників методом візуалізаційного обстеження першого вибору є трансвагінальне УЗД з чутливістю на рівні 93,5% і специфічністю 91,5% (Dodge JE et al., 2012). Також варто виконати допплерографію. Якщо запідозрено пухлину поза яйником, показана КТ, тоді як для кращої візуалізації яйника варто призначити МРТ (Dodge JE et al., 2012).

Для диференціальної діагностики між злоякісними і доброякісними утворами яйників не рекомендують застосовувати лише визначення рівня онкомаркера CA-125 (Kaijser J et al., 2014). У нормі рівень CA-125 вищий у жінок передклімактеричного віку. При більшості доброякісних захворювань рівень CA-125 становить менш як 20 ОД/мл (20 000 ОД/л), проте при ендометріомі та абсцесі може сягати до 45 ОД/мл (45 000 ОД/л) (Van Calster B et al., 2011). Ендометріоми частіше трапляються у жінок пре-, ніж постклімактеричного віку (32% на противагу 2,2%), тоді як інвазивні пухлини яйників трапляються втричі частіше в жінок постклімактеричного віку (10,5% на противагу 39,4% відповідно). За даними метааналізу 49 когортних і двох клінічно контрольованих досліджень , при рівні CA-125 більш як 35 ОД/мл (35 000 ОД/л) у жінок постклімактеричного віку необхідно виконати УЗД, оскільки пороговий показник CA-125 на рівні 35 ОД/мл характеризується чутливістю 78,7% і специфічністю 77,9% (Dodge JE et al., 2012). Якщо рівень CA-125 становить 100 ОД/мл (100 000 ОД/л), жінки преклімактеричного віку мають лише 21,1% ймовірність наявності злоякісної пухлини яйників, тоді як у жінок постклімактеричного віку при такому ж рівні CA 125 відповідна ймовірність становить аж 74,3% (Van Calster B et al., 2011).

За допомогою УЗД можна виявити пухлину в ранній стадії і, таким чином, поліпшити виживання та уникнути непотрібних оперативних втручань. Ризик малігнізації зростає, якщо утвір має септи, розмір більш як 6 см, при двосторонньому ураженні та наявності асциту. Результати УЗД можна розглядати в комбінації з рівнем CA-125 та відповідним діагностичним алгоритмом (див. рис. 1). Проведено кілька клінічних досліджень для розробки формули, за допомогою якої можна було б передбачити ймовірність малігнізації утвору яйників.

Індекс ризику малігнізації (Risk of Malignancy Index, RMI) у формулі враховує наявність клімаксу, дані УЗД та рівень CA-125 для передбачення ймовірності малігнізації (таблиця 4). Хоча загальновизнаним пороговим значенням є показник більш як 200, дані проведених досліджень вказують на те, що для представників різних рас та національностей пороговий показник може бути різним. Наприклад, дослідження в азіатсько-тихоокеанському регіоні продемонстрували, що в цій популяції порогове значення індексу RMI більш як 250 дозволяє точніше передбачити наявність злоякісної пухлини, ніж порогове значення на рівні 200 для інших популяцій (Yavuzcan A et al., 2013).

Таблиця 4.
Обчислення індексу ризику малігнізації утворів яйників
(за Dodge JE et al., 2012)

ІРМ* = U × M × CA-125
УЗД-характеристики:
  • Двостороннє ураження
  • Наявність метастазів
  • Наявність солідних ділянок
  • Мульфокальні кісти
  • Наявність асциту
Якщо немає жодного з цих факторів, U = 0
Якщо є один фактор, U = 1
Якщо наявні два або більше факторів, U = 3
Наявність клімаксу:
  • Якщо преклімактеричний вік, M = 1
  • Якщо постклімактеричний вік, M = 3
Рівень CA-125 в сироватці крові (ОД/мл [кОД/л])
Модифікації ІРМ:
  • При ІРМ2 постклімактеричний вік = 4; якщо наявні два або більше рентгенологічних симптомів, U = 4
  • При ІРМ3 постклімактеричний вік = 3; якщо наявні два або більше рентгенологічних симптомів, U = 3

CA-125 — онкоантиген 125; M — наявність клімаксу; ІРМ = індекс ризику малігнізації; U — кількість балів згідно з УЗД-картиною.

* Загальноприйняте порогове значення щодо ймовірності малігнізації — індекс більш як 200.

Чутливість індексів ІРМ2 і ІРМ3 зіставна з оригінальним індексом (79,2% і 91,7% відповідно). Вибір конкретного індексу для прийняття рішення залежить від клінічної картини.


Під час КТ або МРТ органів таза часто випадково знаходять утвори яйників, такі як кісти. Для точнішої діагностики слід виконати трансвагінальне УЗД. Рекомендації Американської колегії радіології базуються на таких факторах: наявність клімаксу, візуалізаційні характеристики відповідають доброякісному процесу, розміри утвору (див. рис. 1).

Тільки онкогінекологи можуть адекватно встановити стадію і провести відповідне лікування раку яйника. Жінок постклімактеричного віку з підвищеним рівнем CA-125, наявністю об’ємного утвору в тазу, абдомінальних або віддалених метастазів чи асциту; жінок преклімактеричного віку з дуже високим рівнем CA-125, асцитом або наявністю абдомінальних чи віддалених метастазів слід скерувати до онкогінеколога. Для моніторингу запідозренх доброякісних новотворів яйників треба серійно виконувати УЗД, хоча цей метод і вважається неефективним і нестандартизованим методом скринінгу (Kaijser J et al., 2014). Досі не знайдено консенсусу, з яким інтервалом і якої тривалості має бути такий моніторинг. Якщо утвір яйників утримується більш як 12 тижнів, хвору слід скерувати до гінеколога. Найточніший метод діагностики — оперативне втручання. Приблизно 10% жінок протягом життя оперують з приводу утворів яйників (Kaijser J et al., 2014).

Підготував Богдан Борис

Література

1. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice. Committee Opinion No. 477: the role of the obstetrician-gynecologist in the early detection of epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol. 2011;117(3):742–746.

2. Suh-Burgmann E, Hung YY, Kinney W. Outcomes from ultrasound follow-up of small complex adnexal masses in women over 50. Am J Obstet Gynecol . 2014;211(6):623.e1–623.e7.

3. Goff BA, Mandel LS, Drescher CW, et al. Development of an ovarian cancer symptom index: possibilities for earlier detection. Cancer. 2007;109(2):221–227.

4. Givens V, Mitchell G, Harraway-Smith C, Reddy A, Maness DL. Diagnosis and management of adnexal masses. Am Fam Physician. 2009;80(8):815–820.

5. American Cancer Society Ovarian cancer. http://www.cancer.org/cancer/ovariancancer/detailedguide/ovarian-cancer-risk-factors .

6. Dodge JE, Covens AL, Lacchetti C, et al.; Gynecology Cancer Disease Site Group. Management of a suspicious adnexal mass: a clinical practice guideline. Curr Oncol. 2012;19(4):e244–e257.

7. Goff BA, Mandel LS, Melancon CH, Muntz HG. Frequency of symptoms of ovarian cancer in women presenting to primary care clinics. JAMA. 2004;291(22):2705–2712.

8. Essential Evidence Plus. Ovarian cancer suspected. September 2004. https://www.essentialevidenceplus.com/content/hpcalc/132 .

9. Qaseem A, Humphrey LL, Harris R, Starkey M, Denberg TD; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Screening pelvic examination in adult women: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2014;161(1):67–72.

10. U. S. Preventive Services Task Force. Final recommendation statement. Ovarian cancer: screening. July 2015. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/ovarian-cancer-screening?ds=1&s=ovarian .

11. Buys SS, Partridge E, Black A, et al.; PLCO Project Team. Effect of screening on ovarian cancer mortality: the prostate, lung, colorectal and ovarian (PLCO) cancer screening randomized controlled trial. JAMA. 2011;305(22):2295–2303.

12. Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence report/technology assessment. Management of adnexal mass. Rockville, Md. February 2006. http://archive.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/adnexal/adnexal.pdf .

13. Silva C, Sammel MD, Zhou L, Gracia C, Hummel AC, Barnhart K. Human chorionic gonadotropin profile for women with ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2006;107(3):605–610.

14. Barnhart KT, Simhan H, Kamelle SA. Diagnostic accuracy of ultrasound above and below the beta-hCG discriminatory zone. Obstet Gynecol. 1999;94(4):583–587.

15. Oron G, Tulandi T. A pragmatic and evidence-based management of ectopic pregnancy. J Minim Invasive Gynecol. 2013;20(4):446–454.

16. Van Calster B, Valentin L, Van Holsbeke C, et al. A novel approach to predict the likelihood of specific ovarian tumor pathology based on serum CA-125: a multicenter observational study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2011;20(11):2420–2428.

17. Hermans AJ, Kluivers KB, Wijnen MH, Bulten J, Massuger LF, Coppus SF. Diagnosis and treatment of adnexal masses in children and adolescents. Obstet Gynecol. 2015;125(3):611–615.

18. Barash JH, Buchanan EM, Hillson C. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. Am Fam Physician. 2014;90(1):34–40.

19. Biggs WS, Marks ST. Diagnosis and Management of Adnexal Masses. Am Fam Physician. 2016;93(8):676-681.

20. Goh W, Bohrer J, Zalud I. Management of the adnexal mass in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2014;26(2):49–53.

21. Bernhard LM, Klebba PK, Gray DL, Mutch DG. Predictors of persistence of adnexal masses in pregnancy. Obstet Gynecol. 1999;93(4):585–589.

22. Leiserowitz GS, Xing G, Cress R, Brahmbhatt B, Dalrymple JL, Smith LH. Adnexal masses in pregnancy: how often are they malignant? Gynecol Oncol. 2006;101(2):315–321.

23. Zanetta G, Mariani E, Lissoni A, et al. A prospective study of the role of ultrasound in the management of adnexal masses in pregnancy. BJOG. 2003;110(6):578–583.

24. Alcázar JL, Olartecoechea B, Guerriero S, Jurado M. Expectant management of adnexal masses in selected premenopausal women: a prospective observational study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41(5):582–588.

25. Han SN, Lotgerink A, Gziri MM, Van Calsteren K, Hanssens M, Amant F. Physiologic variations of serum tumor markers in gynecological malignancies during pregnancy: a systematic review. BMC Med. 2012;10:86.

26. Dodge JE, Covens AL, Lacchetti C, et al.; Gynecology Cancer Disease Site Group. Preoperative identification of a suspicious adnexal mass: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol. 2012;126(1):157–166.

27. Kaijser J, Sayasneh A, Van Hoorde K, et al. Presurgical diagnosis of adnexal tumours using mathematical models and scoring systems: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2014;20(3):449–462.

28. Kondalsamy-Chennakesavan S, Hackethal A, Bowtell D, Obermair A; Australian Ovarian Cancer Study Group. Differentiating stage 1 epithelial ovarian cancer from benign ovarian tumours using a combination of tumour markers HE4, CA125, and CEA and patient’s age. Gynecol Oncol. 2013;129(3):467–471.

29. Patel MD, Ascher SM, Paspulati RM, et al. Managing incidental findings on abdominal and pelvic CT and MRI, part 1: white paper of the ACR Incidental Findings Committee II on adnexal findings. J Am Coll Radiol. 2013;10(9):675–681.

30. Yavuzcan A, Caglar M, Ozgu E, et al. Should cut-off values of the risk of malignancy index be changed for evaluation of adnexal masses in Asian and Pacific populations? Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14(9):5455–5459.