ФУНДАМЕНТАЛЬНА МЕДИЦИНА

Боковий аміотрофічний склероз — сучасні погляди на патогенез

(огляд проблеми)

Хвороби мотонейронів (ХМ) — група тяжких неврологічних захворювань, в клініці яких на перший план виступає синдром ураження згаданого нейронального пулу. У 90% випадків ХМ мають спорадичний, а в 10% — сімейний характер як за автосомно-домінантним типом успадкування і варіативною пенетрантністю, так і за автосомно-рецесивним типом. Близько 20% сімейних випадків ХМ пов’язані з мутаціями в гені мідь-цинкзалежної супероксиддисмутази (СОД).

Боковим аміотрофічним склерозом (БАС) називають форму ХМ з відносно рівномірним ураженням центрального і периферичного мотонейрона (на відміну, наприклад, від прогресуючої первинної аміотрофії й первинного латерального склерозу), однак, як правило, в неврологічній медичній літературі БАС фактично є синонімом ХМ. На сьогодні існує безліч теорій його патогенезу. Зосередимося на деяких з них.

1. Ексайтотоксичність. Цим терміном означують пошкодження нейронів надмірною глютаматною стимуляцією постсинаптичних глютаматних рецепторів, що призводить до масивного проникнення кальцію в нейрони і, відповідно, збільшення концентрації оксиду азоту і загибелі клітин. Таке підвищення концентрації глютамату в нейронах було виявлено і в пацієнтів з БАСом.

2. Оксидантний стрес. Відомо, що активні форми кисню — вільні радикали — викликають клітинну смерть. Дослідники виявили у хворих на БАС біохімічні зміни, що відображають пошкодження нейронів вільними радикалами. Виявлення мутацій в гені антиоксидантного ферменту СОД1 (ген SOD1) також може свідчити, що принаймні одним з механізмів пошкодження мотонейронів при БАСі є оксидантний стрес.

3. Мітохондріальна дисфункція. При БАСі нині вона активно вивчається. Засвідчено, що мітохондрії, які відіграють важливу роль у процесах ексайтотоксичності, апоптозу і виживання клітин, є найбільш ранньою мішенню в патогенезі цього розладу, а їх дисфункція впливає на прогресування захворювання. Морфологічні та функціональні дефекти були наявні в мітохондріях як у пацієнтів з БАСом, так і в трансгенних мишей з мутантним геном, що кодує фермент СОД1. Виявлено пряму залежність між наявністю мутації в гені SOD1 і мітохондріальною дисфункцією.

4. Порушений аксональний транспорт. Аксони мотонейронів можуть сягати 1 м завдовжки; їх функціонування залежить від активності внутрішньоклітинних транспортних систем (антеро- і ретроградного транспорту). При дослідженні аксонального транспорту в трансгенних за мутантним геном SOD1 мишей було виявлено, що в них він достовірно сповільнений.

За даними відеомікроскопії, при ХМ відбувається первинне порушення швидкого аксонального транспорту, пов’язаного з мікротубулами і стабілізуючими білками, а також подальше порушення повільного аксонального транспорту, пов’язаного з нейрофіламентами. Порушення фосфорилювання цитоскелетних білків і білків SH-груп унаслідок окисного стресу та накопичення вільних радикалів також призводить до змін у цих процесах. При БАСі також відзначається нестабільність мікротубул. На провідну роль порушення механізму їх формування і як наслідок — розладів аксонального транспорту в трансгенних мишей і в пацієнтів з мутацією в гені динактину (p150-субодиниці) вказують дослідження, проведені S. Jablonka і співавт.

У деяких пацієнтів з БАСом були виявлені масивні скупчення кінезину (відповідає за антеградний аксональний транспорт) поблизу інтенсивно фосфорильованих нейрофіламентів; також у них відзначалася недостатня кількість цитоплазматичного динеїну (відповідає за ретроградний аксональний транспорт) або його відсутність. Виявлено селективну акумуляцію кінезину в сфероїдах аксонів мотонейронів, що викликає порушення антеградного швидкого аксонального транспорту при цьому захворюванні.

5. Агрегація нейрофіламентів. Гісто- та іммунохімічні методи дослідження дозволили встановити, що при ХМ наявні аномальні скупчення нейрофіламентів у проксимальних ділянках аксонів і тілах мотонейронів. У дослідженнях на трансгенних мишах з точковими мутаціями в гені нейрофіламента, що призводять до підвищеної експресії білка, і на мишах, трансгенних щодо мутантного гена SOD1, було виявлено розвиток патології мотонейронів з акумуляцією в нейронах вищезгаданих структур. Було також засвідчено, що підвищена експресія людських нейрофіламентів у трансгенних мишей призводить до прогресуючої нейронопатії та проявів, характерних для ХМ. Ці дані дозволили припустити, що порушення структури нейрофіламентів і їх акумуляція, з одного боку, можуть безпосередньо спричиняти розвиток нейродегенеративних процесів, а з іншого — мати вторинний характер і викликатися різними змінами метаболізму нейрона, що дає підставу розглядати гени нейрофіламентів як можливі гени-кандидати розвитку ХМ.

6. Запальні реакції та участь інших клітин. У патогенезі БАСу беруть участь не тільки мотонейрони, а й гліальні, дендритні та антиген-представляючі клітини. Імуногістохімічно підтверджено наявність незрілих, а також активованих дендритних CD1a(+) і CD83(+) клітин у передніх рогах спинного мозку і кортикоспінальному тракті таких пацієнтів. Транскрипти моноцитів, макрофагів і мікроглії в спинному мозку хворих були також збільшені, а активовані CD68+ клітини виявлено в безпосередній близькості від мотонейронів спинного мозку. Мікро-РНК експресія хемокінів МСР-1 була також збільшена у пацієнтів з БАСом. Ці дані підтверджують залучення до патологічного процесу при ХМ факторів запалення.

7. Дефіцит нейротрофічних факторів та апоптоз. Механізми загибелі нервової клітини при нейродегенеративних захворюваннях здійснюються головним чином за механізмом апоптозу. Його біохімічні маркери були виявлені на термінальних стадіях БАСу. Зниження активності нейротрофічних факторів, що пригнічують експресію “суїцидальних” генів, відіграє важливу роль в ініціації першої фази апоптозу. Існує концепція, що пов’язує виникнення нейродегенеративних захворювань з дефіцитом специфічного ростового фактору, який може бути наявним як в онтогенезі, так і в зрілій нервовій тканині. Дефіцит нейротрофічних факторів може бути зумовлений генетично або розвиватися внаслідок екзогенних впливів. Представники різних сімейств ростових факторів реалізовують трофічний вплив саме на мотонейрони. При дослідженні таких нейротрофічних факторів, як CTNF, BDNF, GDNF і IGF-1, було виявлено зниження їх рівня в пацієнтів з БАСом. Також засвідчено, що делеція в гені судинно-ендотеліального фактору росту (VEGF) викликає захворювання мотонейронів у моделях на мишах.

Ключові механізми патогенезу БАСу узагальнено наведено на рис. 1.

img 1

Рис. 1. Патогенез БАСу на клітинному та ультраклітинному рівні.


Однак описані патогенетичні механізми не є специфічними саме для БАС, тому поряд з ними розглядаються генетичні фактори і патологічний вплив білкових агрегатів на мотонейрони.

Гени СОД (цитоплазматичної мідь-цинк-залежної, мітохондріальної марганецьвмісної і позаклітинної) і нейрофіламентів можуть бути пов’язані з розвитком ХМ. У 20% випадків сімейного автономно-домінатного БАСу і 2% випадків спорадичного БАСу було виявлено мутації в згаданому гені. Патологічний процес розвивається за рахунок набуття мутантним білком нових цитотоксичних властивостей. Цитотоксична дія мутантного SOD1 може бути зумовлена патологічною олігомеризацією білків у високомолекулярні структури, підвищеною пероксидазною активністю ферменту, а також продукцією пероксинітриту.

Відомо 116 мутацій гена SOD1 у хворих на БАС, які в основному стосуються екзонів і рідко — некодуючих ділянок гена. Мутації широко розкидані по всьому гену, але переважають у 4-му і 5-му екзонах. Неясна причина нечисленності мутацій в 3-му екзоні, що кодує сайт зв’язування цинку. Зі 113 відомих мутацій 100 є місенс-мутаціями, а 13 — нонсенс-делеційними або інсерційними.

Незважаючи на велику кількість виявлених мутацій гена SOD1, клінічні особливості, пов’язані з тими чи іншими мутаціями, відзначаються досить рідко. При СОД-асоційованій ХМ виявляються широкі внутрішньо- і міжсімейні фенотипічні відмінності, а також сім’ї з низькою пенетрантністю.

Виявлено мутації, що кодують важкий ланцюг нейрофіламентів гена NEFH, розташованого на 22-й хромосомі. Ідентифіковано мутації гена, що кодує ендосомальний фактор обміну гуаніну (GEF), розташованого на хромосомі 2q33.2. Вважається, що мутації цього гена (ALS2) викликають повільно прогресуючу форму сімейного БАСу з раннім початком (ювенільна форма автосомно-рецесивного БАСу). Однак останні дослідження спростовують гіпотезу про можливість розвитку захворювання при наявності мутацій у цьому гені.

Puls і співавт. засвідчили зв’язок захворювання мотонейронів з геном у регіоні 4Mb на хромосомі 2p13. Аналіз мутацій гена в цьому інтервалі, що кодує велику субодиницю білка аксонального транспорту — динактину (ця частина комплексу білків функціонує як транспортна система, притаманна тільки мотонейронам), продемонстрував одиничну заміну пар основ і як результат — виникнення змін амінокислотної послідовності, що призводить до спотворення вторинного збирання мікротубуло-зв’язуючого домену. Це спричиняє зниження зв’язування мутантного білка і мікротубул, підтверджуючи зв’язок дисфункції динактин-опосередкованого аксонального транспорту і розвитку захворювання мотонейронів.

Раніше вважали, що тільки мутації в двох генах, що кодують SOD1 і Р150-субодиницю динактину (DCTN1), пов’язані з розвитком дегенерації мотонейронів у людей. Однак недавно було сформульовано принципово нові погляди на патогенез ХМ.

Відомо, що при гістологічному дослідженні тканини спинного і головного мозку пацієнтів, які померли внаслідок БАСу, в мотонейронах виявляються три типи патологічних включень: тільця Буніної, убіквітинові включення і гіалінові конгломерати (нейрофіламенти).

У 1962 р. радянський вчений Т. Л. Буніна описала наявність невеликих еозинофільних включень у клітинах передніх рогів спинного мозку при сімейному і спорадичному БАСі. Пізніше тільця Буніної було описано також при хворобі Піка. При БАСі вони виявляються в цитоплазмі, і їх природа дотепер невідома. Виявлено два білки, що формують тільця Буніної, — цистеїн С і трансферин. У недавньому дослідженні ці утвори в малих α-мотонейронах було виявлено у 88 (86%) з 102 автопсій померлих внаслідок БАСу.

Поряд з тільцями Буніної в цитоплазмі та ядрі нейронів при БАСі та фронто-темпоральній деменції були відкриті убіквітинові включення. У 2006 р. M. Neumann і співавт. виявили, що білок TDP-43 є основним в убиквітин-позитивних і тау-негативних включеннях, які виявляються при цих двох захворюваннях. Цей гіперфосфорильований убіквітинований білок був виявлений в гіпокампі, неокортексі та спинному мозку. У подальших дослідженнях було знайдено ген, який кодує TDP-43 на хромосомі 1 — TARDBP (ТАR ДНК-зв’язуючий білок). У 2008 р. дослідники довели, що наявність мутації в гені TARDBP може бути причиною розвитку БАСу.

Білок TDP-43 має молекулярну масу 43 кД і представляє два РНК-пов’язаних домени та гліцин-насичений кінцевий ланцюг. Нині виявлено 29 різних мутацій гена TARDBP у 51 хворого зі спорадичним і сімейним БАСом. Всі ці мутації були в 6-му локусі, який кодує гліцин-насичений домен. Серед великої популяції пацієнтів з БАСом з Північної Англії (42 випадки СОД1-неасоційованого сімейного БАСу, 474 — спорадичного БАСу, 45 — прогресуючої м’язової атрофії та 5 — синдрому БАС-плюс) було виявлено 4 мутації в гені TARDBP (2 — при сімейному і 2 — при спорадичному БАСі), 2 з яких були раніше невідомі. Таким чином, частота TARDBP-мутацій при БАС приблизно становить 5% при сімейній формі й 0,4% — при спорадичній.

Останніми роками описано безліч мутацій в гені, що кодує білок TDP-43, виявлених у хворих з БАСом у різних популяціях. Наприклад, в італійській популяції пацієнтів (125 випадків сімейного та 541 — спорадичного БАСу) було виявлено 12 нових мутацій в 6-му екзоні.

У 2009 р. була виділена ще одна мутація в гені, що кодує ДНК/РНК-зв’язуючий білок, названа FUS (fused in sarcoma), або TLS (translocation in liposarcoma). С. Vance і співавт. у британській сім’ї з сімейною формою БАСу виявили домінантну мутацію (R521C) в гені FUS/TLS. Цю ж мутацію виявили вчені ще в чотирьох сім’ях з сімейною формою БАСу. Незалежно від цього дослідження T. Kwiatkowski і співавт. в 2009 р. також виявили мутацію в гені FUS/TLS при сімейній формі БАСу з автосомно-рецесивним типом успадкування; при цьому в 293 пацієнтів зі спорадичною формою БАСу була виявлена дана мутація.

FUS/TLS-агрегати локалізуються переважно в ядрі, але також виявляються і в цитоплазмі нейронів і гліальних клітин. Цікаво, що при появі агрегатів TDP-43 в цитоплазмі як гліальних клітин, так і нейронів частково зменшується кількість патологічних агрегатів в ядрі цих клітин.

Вчені з Філадельфії ще в 2008 р. при імуногістохімічному дослідженні тканини спинного і головного мозку 31 пацієнта з БАСом довели існування мультисистемних уражень ЦНС патологічним білком TDP-43. Виявлено, що, крім залучення в патологічний процес великих і малих альфа-мотонейронів, патологічний TDP-43 виявився і в інших відділах ЦНС, включаючи нігро-стріарну систему, неокортекс і мозочок. У групі контролю включень TDP-43 виявлено не було. Таким чином, можна вважати, що при TDP-43-асоційованій протеїнопатії наявний мультисистемний нейродегенеративний процес.

Важливим є питання, чи присутні патологічні агрегати TDP-43 в сімейних випадках БАСу залежно від наявності та відсутності мутації SOD1. У зв’язку з тим вчені з Японії досліджували головний і спинний мозок у 4 випадках сімейного БАСу (2 — з уже відомою мутацією гена SOD-1 і 2 — без цієї мутації), використовуючи полі- і моноклональні антитіла до TDP-43. Нейропатологічно СОД1-асоційовані випадки сімейного БАСу характеризувалися схожими на тільця Леві гіаліновими включеннями в малих альфа-мотонейронах, а при СОД1-неасоційованих випадках у великих і малих альфа-мотонейронах було виявлено тільця Буніної, а також убіквітиновані агрегати в малих альфа-мотонейронах, котрі неможливо відрізнити від таких агрегатів при спорадичному БАСі. Щодо аномального білка TDP-43 СОД1-асоційовані випадки БАСу виявилися імунонегативними, тоді як убіквітиновані агрегати, виявлені при спорадичному БАСі та в 2 випадках сімейного СОД1-неасоційованого БАСу виявилися позитивними на TDP-43. Цікаво, що в цих випадках у гліальних клітинах також був виявлений білок TDP-43. Таким чином, можна припустити, що патогенетичні механізми розвитку захворювання СОД1-асоційованих форм відмінні від таких механізмів при наявності мутацій в гені, що кодує TDP-43.

При дослідженні патологічного впливу TDP-43 на геном і внутрішньоклітинні процеси було засвідчено його участь у сплайсингу РНК, як нормальному, так і патологічному. Припускають, що на додаток до ролі в регуляції транскрипції та сплайсингу TDP-43 може брати участь і в інших клітинних процесах: мікро-РНК біогенезі, апоптозі та поділі клітин.

Вважається, що нейродегенеративні захворювання — наслідок порушеного білкового метаболізму з дисфункцією в убіквітин-протеосомній системі, що призводить до появи нейротоксичних білкових олігомерів і агрегації внутрішньоклітинних білкових депозитів. Аномальні амілоїдні білки, альфа-синуклеїни і гіперфосфорильовані тау-білки є причиною більш ніж 90% дегенеративних захворювань. Патологія альфа-синуклеїну й амілоїдного білка співвідноситься з хворобами Альцгаймера і Паркінсона; гіперфосфорильований тау-білок виявлений при лобно-скроневій дегенерації і хворобі Піка; пріонні білки — при хворобі Кройтцфельдта-Якоба; білок атрофін — при хворобі Гентінгтона; білок атаксин — при спіноцеребелярній атрофії; СОД — при сімейному БАСі. Графічний континуум різних протеїнопатій представлено на рис. 2. C. Weissmann і R. Brandt, досліджуючи вплив патологічної білкової агрегації при нейродегенеративних захворюваннях на клітинних моделях БАСу і таупатій, засвідчили, що патологічні білкові агрегати не статичні, як вважали раніше, а молекулярно-мінливі, динамічні, і цей динамічний стан нейронального цитоскелета, мабуть, відіграє вирішальну роль у нейрональній дегенерації.

img 2

Рис. 2. Континуум протеїнопатій. При різних нейродегенеративних захворюваннях трапляються амілоїдні відкладення, що включають альфа-синуклеїн (червоне коло), тау-білок (синє коло) і бета-амілоїдний білок (жовте коло). Гістопатологічна класифікація цих розладів ґрунтується на природі та локалізації названих відкладень у нервовій системі. Дані захворювання не є герметично ізольованими категоріями, а формують континуум співіснування. Наприклад, синуклеїнопатії не обмежуються лише хворобою Паркінсона, але лежать в основі кількох інших інвалідизуючих захворювань, наприклад, хвороби Паркінсона з деменцією, деменції з тільцями Леві й часто — хвороби Альцгаймера, зокрема в контексті вторинних симптомів. Таупатії ж часто трапляються при розладах, які спочатку трактувалися як синуклеїнопатії, що може сприяти клінічній гетерогенності.
Абревіатури: ХА — хвороба Альцгаймера; ВХАТЛ — варіант хвороби Альцгаймера з тільцями Леві; ДТЛ — деменція з тільцями Леві; ХПД — хвороба Паркінсона з деменцією; ХП — хвороба Паркінсона; ФТДП-17Х — фронто-темпоральна деменція-паркінсонізм, пов’язана з 17 хромосомою; КБД — кортико-базальна дегенерація; ПНП — прогресуючий над’ядерний параліч; Aβ — бета-амілоїд; Tau — тау-протеїн; αsyn — альфа-синуклеїн.


Виявлення ДНК/РНК-зв’язуючого білка TDP-43 і визначення його як ключового в патологічних білкових агрегатах при фронто-темпоральній деменції і БАСі дозволили обидва ці захворювання об’єднати в групу TDP-43 протеїнопатій.

L. McCluskey і співавт., дослідивши зрізи спинного і головного мозку пацієнта з синдромом БАС-плюс, виявили в цитоплазмі мотонейронів тільця Буніної та РНК/ДНК-зв’язуючий протеїн TDP-43. TDP-43 повсюдно присутній в цитоплазмі нейронів і гліальних клітин моторної кори, а також гіпокампі, середньому мозку, блідій кулі, ядрі під’язикового нерва, чорній субстанції та шкаралупі. У кортико-спінальному тракті також було виявлено рідкісні ізольовані нейрофібрилярні конгломерати й альфа-синуклеїн-позитивні аксональні “сфероїди”. Отже, синдром БАС-плюс можна також зарахувати до TDP-43 протеїнопатій.

Таким чином, при БАС часто виявляється патологічна білкова агрегація. Виявлення ДНК/РНК пов’язаного білка TDP-43 в патологічних білкових агрегатах при фронто-темпоральній деменції і деяких формах БАС дозволяє об’єднати ці два захворювання в єдину групу TDP-43-протеїнопатій. При цьому патогенез СОД1-асоційованих форм БАС, очевидно, відрізняється від патогенезу при наявності мутації в гені, що кодує білок TDP-43: в останньому випадку не тільки уражаються мотонейрони, а й наявний мультисистемний нейродегенеративний процес.

Виявлення білка TDP-43 дозволяє по-новому глянути на патогенетичні механізми, що лежать в основі фронто-темпоральної деменції і БАС, і поліпшити діагностику цих захворювань. Очікується, що недавно розроблені специфічно-фосфорильовані антитіла до TDP-43, що дозволяють точно виявити патологічно змінений ТDP-43, стануть золотим стандартом у патоморфологічній діагностиці нейродегенеративних захворювань.

На основі сучасних даних про патогенез останніх можна по-новому глянути на їх лікування, в тому числі й БАС.

На сповільнення прогресування БАС достовірно доведено лише вплив препарату рилузол за рахунок дії на глютаматну систему (рис. 3), що підтверджено в багатоцентрових дослідженнях; інші речовини поки що не засвідчили своєї ефективності. Проводилося дослідження впливу L-аргініну на прогресування ХМ in vitro і на трансгенних щодо SOD1 мишей. Встановлено, що L-аргінін захищає мотонейрони від ексайтотоксичного пошкодження, а на тваринних моделях було засвідчено значне сповільнення прогресування захворювання і збільшення тривалості життя. При БАС вивчався вплив кіркової магнітної стимуляції, проте лікування було неефективним.

img 3

Рис. 3. Фармакологічний механізм дії рилузолу.
Абревіатури: AMPA-Р — рецептор альфа-аміно-3-гідрокси-5-метил-4-ізоксазолпропіонової кислоти; NMDA-Р — рецептор N-метил-D-аспартату.


Останніми роками перспективним методом патогенетичної терапії БАС вважається використання нейротрофічних факторів. Описано можливості використання низки речовин: фактору росту нервів (NGF), мозкового нейротрофічного фактору (BDNF), інсуліноподібного фактору росту 1-го і 2-го типу (IGF-1, IGF-2), представників сімейства нейротрофінів (NT-3, NT-6, NT4/5), гліального (GNTF) і циліарного нейротрофічного фактору (CNTF), нейропоетичних цитокінів та ін.

Нині активно вивчається генно-клітинна терапія БАС. Досліджують трансплантацію стовбурових, прогеніторних і диференційованих клітин як способу доставки в пошкоджену тканину нейротрофічних факторів і молекул адгезії, які підтримують у тканині виживання нейронів, забезпечують вирощування втрачених клітин і відновлення міжклітинних контактів. Для нейротрансплантації застосовують ембріональні стовбурові клітини, мезенхімальні клітини кісткового мозку, стовбурові клітини пуповинної крові.

Дані про виявлення при нейродегенеративних захворюваннях мутацій в конкретних генах можуть свідчити про потенційну ефективність втручань на генетичному рівні. Генна терапія дозволяє як пригальмувати, так і посилити експресію гена-мішені. Нині існують різноманітні підходи: використання антисмислових нуклеотидів, експресійних векторів, РНК-інтерференції та ін. Внутрішньом’язова або інтраспінальна ін’єкція інтерферуючої РНК, комплементарної мРНК мутованого гена SOD1, у трансгенних мишей припиняла початок захворювання і збільшувала тривалість життя тварин. Відбуваються клінічні дослідження при нейродегенеративних захворюваннях (БАСі, хворобах Альцгаймера, Паркінсона, Гантінгтона) із використанням вірусних і невірусних експресійних векторів. З метою доставки в зону нейродегенерації факторів, що підтримують виживання нейронів, проводяться експериментальні роботи щодо трансплантації генетично модифікованих стовбурових клітин пуповинної крові. Стовбурові клітини, які експресують терапевтичні гени, значно посилюють лікувальний ефект трансплантації і регенераторний потенціал органа-мішені. Трансплантація пуповинних клітин крові трансгенних мишей G93A продовжувала їх життя, а терапевтичний ефект залежав від кількості трансплантованих клітин.

Таким чином, подальше накопичення даних про мутації в конкретних генах при БАСі в різних популяціях і вдосконалення методів генно-клітинної та нейротрофічної терапії, можливо, дозволять ефективніше лікувати це тяжке захворювання й, отже, поліпшити виживання і якість життя хворих.

Підготував Юрій Матвієнко

Література

1. Бунина Т. Л. Патогенез бокового амиотрофического склероза // Автореф. дис... д-ра мед. н. — Москва, 1977. — 36 с.

2. Brown RH, Al-Chalabi A. Amyotrophic Lateral Sclerosis. N Engl J Med. 2017 Jul 13;377(2):162-172.

3. Chernoff N, Hill DJ, Diggs DL, Faison BD, Francis BM, Lang JR, Larue MM, Le TT, Loftin KA, Lugo JN, Schmid JE, Winnik WM. A critical review of the postulated role of the non-essential amino acid, β-N-methylamino-L-alanine, in neurodegenerative disease in humans. J Toxicol Environ Health B Crit Rev. 2017;20(4):1-47.

4. Chitnis T, Weiner HL. CNS inflammation and neurodegeneration. J Clin Invest. 2017 Oct 2;127(10):3577-3587.

5. Cicero CE, Mostile G, Vasta R, Rapisarda V, Signorelli SS, Ferrante M, Zappia M, Nicoletti A. Metals and neurodegenerative diseases. A systematic review. Environ Res. 2017 Nov;159:82-94.

6. Gao FB, Almeida S, Lopez-Gonzalez R. Dysregulated molecular pathways in amyotrophic lateral sclerosis-frontotemporal dementia spectrum disorder. EMBO J. 2017 Oct 16;36(20):2931-2950.

7. Guo F, Liu X, Cai H, Le W. Autophagy in neurodegenerative diseases: pathogenesis and therapy. Brain Pathol. 2018 Jan;28(1):3-13.

8. Jimenez-Pacheco A, Franco JM, Lopez S, Gomez-Zumaquero JM, Magdalena Leal-Lasarte M, Caballero-Hernandez DE, Cejudo-Guillén M, Pozo D. Epigenetic Mechanisms of Gene Regulation in Amyotrophic Lateral Sclerosis. Adv Exp Med Biol. 2017;978:255-275.

9. Krokidis MG, Vlamos P. Transcriptomics in amyotrophic lateral sclerosis. Front Biosci (Elite Ed). 2018 Jan 1;10:103-121.

10. Molteni M, Rossetti C. Neurodegenerative diseases: The immunological perspective. J Neuroimmunol. 2017 Dec 15;313:109-115.

11. Okamoto K , Mizuno Y , Fujita Y . Bunina bodies in amyotrophic lateral sclerosis. Neuropathology. 2008 Apr;28(2):109-15.

12. Recabarren-Leiva D, Alarcón M. New insights into the gene expression associated to amyotrophic lateral sclerosis. Life Sci. 2018 Jan 15;193:110-123.

13. Strong MJ. Revisiting the concept of amyotrophic lateral sclerosis as a multisystems disorder of limited phenotypic expression. Curr Opin Neurol. 2017 Dec;30(6):599-607.