КОНСУЛЬТАНТ

Невідкладні стани при міастенії

В певні періоди перебігу такого автоімунного нейром’язового захворювання, як міастенія, можуть виникати раптові порушення вітальних функцій, звані “кризами”. Ці стани спостерігаються в 10–15% хворих. Розрізняють міастенічний і холінергічний кризи. Наявні діагностичні труднощі їх диференціації зумовлені тією обставиною, що найчастіше вони розвиваються паралельно у вигляді змішаного кризу. Незважаючи на схожість клінічної картини цих кризів, патогенетичні механізми їх розвитку різні і, відповідно, лікування таких станів вимагає різних підходів.

Клінічна картина міастенічного кризу

Міастенічний криз — це раптово виниклий критичний стан у хворих на міастенію, який свідчить не тільки про кількісну, а й про якісну зміну характеру патологічного процесу. Патогенез кризу пов’язаний не тільки зі зменшенням щільності холінорецепторів постсинаптичної мембрани внаслідок їх комплемент-опосередкованого руйнування, а й зі зміною функціонального стану резидуальних рецепторів та іонних каналів.

Тяжкі генералізовані міастенічні кризи проявляються різним ступенем пригнічення свідомості, вираженими бульбарними порушеннями, наростаючою дихальною недостатністю, різкою слабкістю скелетних м’язів. Розлади дихання неухильно прогресують протягом годин, іноді — хвилин. Спочатку дихання стає частим, поверхневим, з включенням допоміжних м’язів, потім — рідким, переривчастим. Надалі розвиваються явища гіпоксії з гіперемією обличчя, що змінюється ціанозом. З’являються тривожність і збудження, розвивається рухове занепокоєння, потім повна зупинка дихання, сплутаність і втрата свідомості.

Порушення серцево-судинної діяльності в момент кризу проявляється почастішанням пульсу до 150–180 за хвилину і підвищенням артеріального тиску до 200 мм рт. ст. Надалі тиск знижується, пульс стає спочатку напруженим, потім аритмічним, рідким, ниткоподібним. Посилюються вегетативні симптоми — салівація та потовиділення. При крайньому ступені тяжкості втрата свідомості супроводжується мимовільним сечовипусканням і дефекацією. При тяжких генералізованих міастенічних кризах розвиваються явища гіпоксичної енцефалопатії з появою непостійної пірамідної симптоматики (симетричне підвищення сухожильних рефлексів, поява патологічних стопних знаків). За деякими спостереженнями, пірамідна симптоматика зберігається тривалий час після купіювання кризу.

Клінічна картина холінергічного кризу

Холінергічний криз — це стан, що має особливий механізм розвитку, зумовлений надлишковою активацією нікотинових і мускаринових холінорецепторів внаслідок передозування антихолінестеразними препаратами. При цьому типі кризу, поряд з розвитком генералізованої слабкості м’язів, формується весь комплекс побічних холінергічних ефектів. В основі рухових і вегетативних розладів при холінергічному кризі лежить гіперполяризація постсинаптичної мембрани і десенситизація холінорецепторів, що пов’язано з вираженою блокадою ацетилхолінестерази і подальшим надходженням ацетилхоліну до холінорецепторів постсинаптичної мембрани.

Холінергічні кризи трапляються досить рідко (у 3% хворих) і розвиваються повільніше, ніж міастенічні. У всіх випадках виникнення їх пов’язано з передозуванням непрямих холіноміметиків. Протягом доби або кількох днів стан хворих погіршується, наростає слабкість і стомлюваність, пацієнт не витримує колишнього інтервалу між прийомами антихолінестеразних препаратів, з’являються окремі ознаки холінергічної інтоксикації, потім, після чергової ін’єкції або ентерального прийому антихолінестеразних препаратів (на піку їх дії — зазвичай через 30–40 хвилин), розвивається картина кризу, що симулює міастенічні розлади. Складність диференціальної діагностики холінергічного кризу полягає в тому, що в усіх його випадках наявна генералізована м’язова слабкість із бульбарними і дихальними порушеннями, котрі спостерігаються і при міастенічному кризі. Допоміжною в діагностиці є наявність різних холінергічних проявів, ознак хронічної холінергічної інтоксикації за даними анамнезу. Діагноз холінергічного кризу ґрунтується на парадоксальному зниженні м’язової сили (без попередньої провокації фізичним зусиллям) у відповідь на звичайну або збільшену дозу антихолінестеразних препаратів.

Лікування кризів при міастенії

Згідно з сучасними уявленнями, патофізіологічні механізми розвитку кризів при міастенії пов’язані з різними варіантами зміни щільності та функціонального стану холінорецепторів внаслідок їх автоімунного ураження. Відповідно до цього лікування кризів має бути спрямоване на компенсацію порушень нервово-м’язової передачі й корекцію імунних розладів.

Штучна вентиляція легенів (ШВЛ)

Розвиток кризів передбачає як перший захід необхідність забезпечення адекватного дихання за допомогою примусової ШВЛ. У кожному конкретному випадку питання про переведення пацієнта на ШВЛ вирішується на підставі даних клінічної картини (порушення ритму і глибини дихання, ціаноз, збудження, втрата свідомості, участь у диханні допоміжної мускулатури, зміна величини зіниць, відсутність реакції на введення антихолінестеразних препаратів та ін.), а також об’єктивних показників, що відображають газовий склад крові, насичення гемоглобіну киснем, кислотно-лужний стан (КОС) та ін. (ЧДР — понад 40 за 1 хв, ЖЄЛ менше 15 мл/кг, РаО2 нижче 60 мм рт. ст., РаСО2 вище 60 мм рт. ст., рН близько 7,2, Нb О2 нижче 70–80%).

Однією з проблем є адаптація хворого до респіратора, тому що невідповідність дихальних циклів пацієнта і респіратора може призвести до погіршення його стану. Рекомендуються певні дії для синхронізації самостійного дихання хворого і дихальних циклів респіратора або пригнічення дихання пацієнта в разі неможливості синхронізації: 1) на тлі помірної гіпервентиляції при 120–150% індивідуально добирають параметри вентиляції: мінімальний обсяг вдиху (МОВ), дихальний об’єм (ДО), ЧД, оптимальних співвідношень тривалості вдиху і видиху, швидкості вдування газової суміші, тиску на вдиху і видиху. Синхронізація вважається досягнутою, якщо дихальні цикли пацієнта і апарата повністю збігаються;

2) медикаментозне пригнічення активності дихального центру шляхом внутрішньовенного введення наркотичних анальгетиків (морфіну та ін.), а також застосування натрію оксибутирату (40–50 мг/кг), який розслаблює поперечно-смугасту мускулатуру.

Проведення ШВЛ вимагає ретельного контролю роботи респіраторів, особливого догляду за хворими, своєчасного вжиття заходів щодо профілактики можливих ускладнень. Основними вимогами при проведенні ШВЛ є:

1) забезпечення прохідності дихальних шляхів (контроль положення інтубаційної трубки, своєчасна аспірація вмісту трахеобронхіального дерева, інгаляція муколітичних, антибактеріальних препаратів, вібраційний масаж грудної клітки);

2) періодичний контроль ДО, пікових тисків вдиху і видиху, МОВ, газового складу крові. Особливого значення набуває моніторний контроль із застосуванням пристроїв, що сигналізують про відхилення від заданих параметрів;

3) регулярна реєстрація основних показників функції кровообігу (артеріальний тиск, центральний венозний тиск, серцевий викид, загальний периферичний опір);

4) систематичний контроль рівномірності вентиляції легень (аускультація, рентгенографія), при необхідності — “роздування” легень вручну;

5) регулярна реєстрація температури тіла, контроль діурезу та балансу рідин;

6) при тривалій ШВЛ — раціональне парентеральне або зондове харчування, контроль діяльності кишечнику, профілактика інфекції сечових шляхів, пролежнів;

7) профілактика ускладнень, пов’язаних із тривалим перебуванням інтубаційної або трахеостомічної трубки в дихальних шляхах (ларингіти, трахеобронхіти, пролежні, ерозійні кровотечі);

8) своєчасне переведення пацієнта на самостійне дихання при ретельній оцінці основних показників, які свідчать про адекватність спонтанного дихання.

Плазмаферез

Найбільш ефективним лікувальним заходом при розвитку міастенічних і холінергічних кризів є виконання обмінного плазмаферезу. Метод плазмаферезу ґрунтується на заборі крові з ліктьової або однієї з центральних вен з подальшим її центрифугуванням, відділенням формених елементів і заміною плазми або на донорську, або на штучну плазму. Ця процедура приводить до швидкого — іноді протягом кількох годин — поліпшення стану хворих. Можливе повторне вилучення плазми протягом кількох днів або через день.

Обстеження хворого повинно включати:

1) оцінку стану життєво важливих функцій;

2) повний клінічний аналіз крові (в тому числі тромбоцитів і гематокриту);

3) визначення групи крові і резус-фактору;

4) реакцію Вассермана, ВІЛ-носійство, австралійський антиген;

5) загальний білок, білкові фракції;

6) основні показники згортання периферичної та венозної крові;

7) клінічний аналіз сечі.

Премедикація призначається за показаннями і включає анальгетики, антигістамінні препарати.

Залежно від показань застосовують плазмаферез центрифужний (ручний або апаратний), фільтраційний (апаратний), плазмаферез у поєднанні з плазмасорбцією.

Маніпуляції виконуються в операційній або реанімаційній палаті, обладнаній і оснащеній відповідно до вимог ведення хворих, що перебувають у критичному стані, в якій наявна лікувальна апаратура, відповідні медикаменти й інфузійні середники, є можливість проведення серцево-легеневої реанімації.

При дискретному плазмаферезі забір крові й поділ плазми виконуються окремо, для чого кров забирається в великий мішок “Гемакон 500/300” і після негайного центрифугування в центрифузі 15 хв ручним плазмаекстрактором плазма переводиться в малий мішок “гемакону”. Частина клітинної маси, що залишилася у великому мішку, ресуспендуєтся в фізіологічному кровозаміннику й повторно вливається хворому. Після реінфузії клітинної суспензії виконуються повторні забір крові в новий “Гемакон 500/300” і центрифужна обробка нової дози крові з відділенням плазми й реінфузією еритроцитів. Загальна доза вилученої плазми у хворого цим методом становить 500–1500 мл. Кратність і частота операцій визначаються особливостями стану хворого.

Апаратний плазмаферез виконують на фракціонаторі крові безперервної дії з системою одноразових магістралей. Підготовка і виконання екстракорпоральної маніпуляції здійснюються відповідно щодо інструкції до певного типу апаратів.

При тяжких міастенічних/холінергічних кризах у хворих з вираженими бульбарними порушеннями та іншими розладами ефективно застосовувати плазмообмін. Високий обсяг плазмаексфузії при плазмообміні повинен бути компенсований під час маніпуляції (або негайно після її закінчення) інфузійною терапією, програма якої може включати не тільки кристалоїди, колоїди, а й нативну донорську плазму, розчини альбуміну. Як альтернатива інтенсивному плазмаферезу і плазмообміну при лікуванні міастенії використовується кріопреципітація. Для її застосування розроблено концепцію “плазмообміну на аутоплазму”. Суть її полягає в використанні для плазмообміну специфічно обробленої (кріосорбція, кріопреципітація) автоплазми хворого, отриманої під час попередньої маніпуляції. При цьому підвищується селективність екстракорпорального втручання, і велика частина плазмових компонентів повертається хворому.

У випадках порушення білкового обміну і дефіциту інфузійних середовищ, що містять донорські білки, в екстракорпоральний контур для плазмаферезу включається сорбційна колонка і виконується плазмосорбція.

Як правило, плазмаферез проводиться курсом 1–2 тижні з кратністю 2–5 маніпуляцій. Переривчастий плазмаферез приводить до клінічного поліпшення після проведення 3–4 сеансів. Ефективність безперервного плазмаферезу, незважаючи на великі можливості щодо обсягу замінної плазми, істотно не відрізняється від переривчастого. Тривалість поліпшення стану хворих після виконання обмінного плазмаферезу коливається від 2 тижнів до 2–3 місяців. Протипоказанням для застосування плазмаферезу є наявність пневмонії або інших запальних процесів.

Особливості симптоматичного лікування міастенічного кризу антихолінестеразними препаратами

Після того, як хворий протягом 24 годин перебував на ШВЛ, на наступну добу рекомендовано зробити хворому пробу з антихолінестеразним агентом з урахуванням початку дії препарату і відключити від апарата ШВЛ (не екстубуючи!). Потім слід оцінити ефективність самостійного дихання. Якщо протягом 1,5–2 годин пацієнт дихає самостійно, процедуру використання непрямих холіноміметиків необхідно повторити 3–4 рази протягом доби.

Якщо результат позитивний, хворого екстубують. Якщо функція дихання залишається недостатньою й ефект від введення антихолінестеразних ліків нетривалий, то хворого підключають до апарата ШВЛ. До наступної доби неостигмін та його аналоги не вводять! Вищеописані дії слід повторити наступної доби. Якщо протягом 3–4 діб позитивного ефекту (самостійне дихання) не спостерігається, хворому необхідно накласти трахеостому для виключення пролежня трахеї. У міру відновлення життєво важливих функцій дихання і ковтання пацієнта відключають від апарата ШВЛ і призначають плановий прийом інгібіторів холінестерази.

Особливості симптоматичного лікування холінергічного кризу

Перш за все слід припинити введення антихолінестеразних препаратів і призначити 0,5–1 мл 0,1% розчину атропіну в/в у фізіологічному розчині натрію хлориду повторно, з проміжками 1–1,5 год, до появи розширення зіниць і сухості в роті. Вводять також реактиватори холінестерази — 1 мл 15% розчину дипіроксиму п/ш і в/м. Поряд з атропіном можна використовувати й інші холінолітики (наприклад амізил).

Підготував Юрій Матвієнко

Література

1. Санадзе А. Миастения и миастенические синдромы: Руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 256 с.

2. Benjamin RN, Aaron S, Sivadasan A, Devasahayam S, Sebastin A, Alexander M. The Spectrum of Autonomic Dysfunction in Myasthenic Crisis. Ann Indian Acad Neurol. 2018 Jan-Mar;21(1):42-48.

3. Bershad EM, Feen ES, Suarez JI. Myasthenia gravis crisis. South Med J. 2008 Jan;101(1):63-9.

4. French DM, Bridges EP, Hoskins MC, Andrews CM, Nelson CH. Myasthenic Crisis In Pregnancy. Clin Pract Cases Emerg Med. 2017 Oct 3;1(4):291-294.

5. Hocker S. Primary Acute Neuromuscular Respiratory Failure. Neurol Clin. 2017 Nov;35(4):707-721.

6. Roper J, Fleming ME, Long B, Koyfman A. Myasthenia Gravis and Crisis: Evaluation and Management in the Emergency Department. J Emerg Med. 2017 Dec;53(6):843-853.