КОНСУЛЬТАНТ

Пароксизмальна міоплегія

(огляд проблеми)

Вступ

Пароксизмальна міоплегія (періодичний параліч) — нервово-м’язове захворювання, що характеризується періодично виникаючими нападами скороминущого паралічу скелетної мускулатури, який зумовлює знерухомлення. Вона може мати три варіанти: гіпо-, гіпер- та нормокаліємічний. Діагностика цього стану включає неврологічний огляд, генетичне консультування, біохімію крові, електроміографію, при необхідності — біопсію м’язів і провокаційну пробу з хлоридом калію. Лікувальна тактика в період міоплегічного пароксизму залежить від форми періодичного паралічу. У період між нападами необхідне дотримання дієти, уникнення провокуючих чинників і прийом діуретиків.

Вперше хворобу описано в 1874 році. Докладніше описали захворювання із зазначенням його спадкового характеру І. В. Шахнович у 1882 р. і К. Вестфаль у 1885-му. Саме тому гіпокаліємічну форму пароксизмальної міоплегії названо “хвороба Вестфаля-Шахновича”. У 1956 р. І. Гамсторп дослідив гіперкаліємічну форму міоплегії, яка отримала назву “хвороба Гамсторп”. Згодом, у 1961 р., Керр і Посканзер повідомили про існування третьої, найрідкіснішої форми періодичного паралічу — нормокаліємічної. Крім того, пароксизмальна міоплегія може мати симптоматичний (вторинний) характер, наприклад, при тиротоксикозі, пухлинах наднирників і гіперальдостеронізмі, наднирниковій недостатності. Міоплегічний синдром описано при пієлонефриті, гіпоталамічному синдромі, захворюваннях шлунково-кишкового тракту, що перебігають з діареєю і блюванням, синдромі мальабсорбції, передозуванні діуретиків або проносних засобів, отруєнні барієм.

Патогенез

Сьогодні як механізм розвитку міоплегічних нападів, так і патогенез всього захворювання загалом залишається предметом вивчення медиків, біохіміків і фізіологів. Раніше існувала гіпотеза Конна, згідно з якою основу захворювання становить періодична підвищена екскреція альдостерону — переміжний гіперальдостеронізм. Її підтвердженням вважали позитивний ефект від терапії антагоністами альдостерону. Однак нещодавно було доведено, що зрушення в концентрації альдостерону, якими супроводжується пароксизмальна міоплегія, мають вторинний характер.

Є припущення про генетично детерміноване порушення проникності мембран міофібрил і клітинних оболонок інших структурних елементів поперечно-смугастої м’язової тканини, в результаті якого іони натрію і вода проходять у міофібрили, де скупчуються в вакуолях. Зміна вмісту натрію в сироватці крові призводить до відповідної зміни концентрації калію. Наслідком цього дисбалансу є порушення внутрішньоклітинних метаболічних процесів (зокрема, обміну глікогену) в м’язовій тканині і міоневральних синапсах, відбувається блокування нервово-м’язової передачі, міофібрили втрачають здатність до скорочення. При відновленні іонної рівноваги до норми функція міофібрил і нервово-м’язових синапсів відновлюється і м’язи знову набувають моторних функцій.

Клінічна картина

Гіпокаліємічна пароксизмальна міоплегія

Ця форма трапляється найчастіше та є автосомно-домінантним спадковим захворюванням з неповною пенетрантністю гена. Однак наявні й спорадичні випадки. Пік захворюваності припадає на вікову групу 10–18 років, хоча випадки періодичного паралічу спостерігалися і в осіб віком понад 30 років. Хвороба відзначається частіше в чоловіків. Поза нападом ні суб’єктивні, ні об’єктивні ознаки захворювання не визначаються. Спровокувати напад може переїдання, вживання надмірної кількості вуглеводів або кухонної солі, фізичне перенапруження, прийом алкоголю. У жінок пароксизмальна міоплегія зазвичай пов’язана з менструальним циклом — напади найчастіше спостерігаються в 1-й день менструації.

Міоплегічний пароксизм, зазвичай починається в ранковий або нічний час. Прокинувшись, пацієнти розуміють, що вони паралізовані. Міоплегія поширюється на скелетні м’язи всього тіла, кінцівок і шиї, при тяжкому перебігу — на дихальну і лицьову мускулатуру. Типова різка м’язова гіпотонія, випадання всіх сухожильних рефлексів. Приступ супроводжується вегетативною симптоматикою — тахікардією, гіперемією обличчя, гіпергідрозом, полідипсією, прискореним диханням. Його тривалість варіює від 1 години до 1–2 діб, але частіше становить 2–4 години. До кінця пароксизму відзначається поступове наростання м’язової сили, що починається з дистальних відділів кінцівок. Активні рухи пацієнта сприяють швидкому відновленню втрачених рухових функцій.

Частота міоплегічних пароксизмів істотно різниться. У тяжких випадках напади відбуваються щодня, розвивається міоплегічний статус або помірна м’язова слабкість постійного характеру, що посилюється вранці. Це може призвести до формування вторинного міопатичного синдрому з м’язовою гіпотрофією, найбільш вираженою в проксимальних відділах. В деяких випадках пароксизми мають абортивний характер, коли параліч охоплює лише ноги, одну кінцівку, праву або ліву половину тіла.

Гіперкаліємічна пароксизмальна міоплегія

Трапляється набагато рідше, ніж гіпокаліємічна форма. Характерне автосомно-домінантне успадкування з високою пенетрантністю. В деяких сім’ях пароксизмальна міоплегія простежується в 4-х поколіннях. Особи різної статі хворіють приблизно з однаковою частотою. Типовий вік маніфестації захворювання — перше десятиліття життя.

Стан часто провокується голодом або виникає під час відпочинку після фізичного навантаження. Він починається з парестезій в ділянці обличчя і кінцівок, потім виникає м’язова слабкість у дистальних відділах рук і ніг, яка швидко поширюється на всі м’язові групи, включаючи лицеву мускулатуру. Процес супроводжується сухожильною арефлексією і тотальною м’язовою гіпотонією. Типові виражені вегетативні симптоми — серцебиття, профузний піт, артеріальна гіпертензія, сильна спрага. Тривалість міоплегічного пароксизму, як правило, не перевищує 1–2 години.

Нормокаліємічна пароксизмальна міоплегія

Спостерігається вкрай рідко, в літературі описано лише 4 сім’ї з такою формою міоплегії. Успадковується автосомно-домінантно, дебют захворювання припадає в основному на перші 10 років життя. Нормокаліємічна пароксизмальна міоплегія вирізняється значною варіативністю пароксизмів — від помірної генералізованої м’язової слабкості до повного паралічу, включаючи м’язи обличчя. У деяких пацієнтів відзначається м’язова гіпертрофія з формуванням атлетичної статури.

Зазвичай пароксизм провокується переохолодженням або розвивається в стані спокою після інтенсивної фізичної активності. Характерне повільне наростання м’язової слабкості і ще більш уповільнене її зменшення в кінці нападу. Характерна довга тривалість пароксизмів — від 1–2 днів до кількох тижнів.

Діагностика

Типовий перебіг міоплегічних пароксизмів, відсутність неврологічних порушень у період між нападами, наявність сімейного анамнезу — все це дозволяє встановити діагноз пароксизмальної міоплегії без особливих труднощів. Останні виникають при первинному виникненні пароксизму, спорадичному випадку захворювання або абортивному характері нападів. Діагноз верифікується генетиком. Обов’язково проводяться консультації невролога та ендокринолога, виключається вторинний характер міоплегії.

Біохімічний аналіз крові в період між нападами не виявляє жодних істотних відхилень. У період пароксизму при гіпокаліємічній формі міоплегії відзначається зниження рівня калію сироватки крові до 2 мЕкв/л і нижче (при нормі 5,5 мЕкв/л), помірне зниження вмісту фосфору і деяке підвищення цукру крові. Під час приступу на фоні гіперкаліємічної форми спостерігається значне збільшення концентрації калію і деяке зниження цукру крові. Нормокаліємічна пароксизмальна міоплегія вирізняється відсутністю змін рівня калію, фосфору і цукру в крові як між нападами, так і в момент нападу. Електроміографія в момент нападу будь-якої з форм міоплегії демонструє зникнення біоелектричної активності.

З діагностичною метою можливе введення пацієнту розчину хлориду калію. Розвиток міоплегічного пароксизму через 20–40 хвилин свідчить про наявність гіперкаліємічної форми періодичного паралічу. У випадках, коли гіпокаліємічна пароксизмальна міоплегія перебігає з великою частотою нападів і формуванням міопатичного синдрому, біопсія м’язів свідчить про вакуолярну міопатію. Пароксизмальну міоплегію диференціюють з міопатією, істерією, висхідним паралічем Ландрі, порушеннями спінального кровообігу, хворобою Конна (первинним гіперальдостеронізмом).

Лікування

Лікування гіперкаліємічної форми пароксизмальної міоплегії з міотонією або без неї спрямоване на запобігання або зменшення частоти паралітичних нападів і уривання великих паралітичних нападів після їх виникнення. Щоб запобігти приступам, пацієнтам рекомендують регулярно приймати їжу, багату на вуглеводи і з низьким рівнем калію, а також уникати ситуацій, які призводять до нападів — напруженої діяльності, за якою йде відпочинок, емоційного стресу, холодної їжі та вживання продуктів або напоїв, багатих на калій. У пацієнтів з частими нападами тіазидні діуретики (гідрохлортіазид) або інгібітори карбоангідрази (ацетазоламід) ефективні як профілактична терапія для зменшення частоти й тяжкості нападів у більшості пацієнтів. Перевагою діуретиків є те, що їх можна приймати щодня або з перервами в міру необхідності, використовуючи найнижчу дозу і частоту, необхідну для запобігання нападам. Гідрохлортіазид можна починати з 12,5 мг перорально один раз на добу і повільно титрувати до 100 мг на добу, хоча деякі пацієнти можуть вимагати й вищих доз (200 мг на добу). Терапію ацетазоламідом можна почати з 125 мг перорально два рази на день і повільно збільшувати до 250 мг чотири рази на день, хоч інколи для запобігання нападам або зменшення їх тяжкості необхідні дуже високі дози (1500 мг/добу). До побічних ефектів належать нудота, анорексія і парестезії. В літературі є повідомлення про шкірний висип. Пацієнтів слід попередити про ризик утворення каменів у нирках, особливо при застосуванні високих доз діуретиків. Необхідно контролювати функції печінки та регулярно робити аналіз крові. Дихлорфенамід, потужний інгібітор карбоангідрази, також знижує частоту і тяжкість нападів при гіперкаліємічній формі пароксизмальної міоплегії; його можна використовувати в початковій дозі 25 мг перорально двічі на день, її повільно нарощують до 25–50 мг два або три рази на день. Профіль побічних ефектів схожий на профіль ацетазоламіду. Деякі пацієнти повідомляють про дезорієнтацію. На жаль, запобігання нападам не виключає надалі подальшого розвитку фіксованої слабості м’язів проксимальних відділів кінцівок. Якщо необхідні оперативні втручання, слід уникати деполяризуючих міорелаксантів під час анестезії, які посилюють міотонію.

Багато пацієнтів можуть запобігти наближенню нападу, здійснюючи легкі фізичні вправи, приймаючи перорально вуглеводи (цукерки) або вдихаючи спрей з бета-адреноблокатором. Гострі паралітичні напади, які є тяжкими або пов’язані з небезпечною для життя гіперкаліємією, вимагають агресивнішого лікування. Внутрішньовенне введення глюкози та інсуліну можна використовувати для зниження рівня калію, але це треба робити під суворим наглядом, бажано в відділенні інтенсивної терапії, з моніторингом рівня електролітів крові та ЕКГ.

Пацієнти з гіперкаліємічною формою пароксизмальної міоплегії в поєднанні з параміотонією часто не потребують щоденного лікування, оскільки вони вчаться уникати ситуацій, які провокують симптоми слабкості та скутості (холод, фізичні вправи). Для хворих, які потребують лікування, мексилетин особливо корисний для запобігання або полегшення вищезгаданих симптомів, спричинених холодом, а також періодичної слабкості. Зазвичай лікарі починають дозувати препарат по 150 мг перорально двічі на добу, при необхідності повільно збільшуючи дозу до 300 мг тричі на день. Часті потенційні побічні ефекти медикаменту включають шлунково-кишкові розлади, запаморочення і тремор, що зменшуються при зниженні дози. Ці пацієнти, особливо якщо вони мають спонтанні напади періодичної слабкості, які лише періодично викликаються холодом, зазвичай, потребують профілактичного лікування і можуть скористатися комбінацією мексилетину з гідрохлортіазидом. Мексилетин використовується для зниження скутості, індукованої холодом, тоді як діуретик запобігає спонтанним нападам слабкості, які не спричиняються температурними факторами або фізичними вправами, ймовірно, за рахунок зниження рівня калію. Токаїнід може зменшити скутість і слабкість у деяких пацієнтів з вродженою параміотонією в дозах від 400 до 1200 мг на добу перорально. Однак його не можна використовувати як препарат першого ряду, а призначати дуже обережно через ризик пригнічення функцій кісткового мозку. Ацетазоламід як монотерпія або в поєднанні з мексилетином виявився корисним у деяких пацієнтів з періодичною слабкістю, що не викликається холодом (дозування див. вище). Проте в деяких хворих з вродженою параміотонією та індукованою холодом слабкістю ацетазоламід викликав посилення останньої, ймовірно, за рахунок зниження рівня калію. Тому важливо визначити, чи залежить слабкість від температури середовища, оскільки це впливає на вибір різних варіантів лікування. Як і при інших міотонічних розладах, під час індукції наркозу слід уникати деполяризуючих міорелаксантів, оскільки вони посилюють міотонію і можуть ускладнити анестезію.

Лікування гіпокаліємічної форми пароксизмальної міоплегії аналогічно спрямоване на запобігання нападам і агресивну терапію великих паралітичних приступів після їх виникнення. Пацієнтам рекомендують дотримуватися дієти з низьким вмістом вуглеводів і натрію, а також уникати ситуацій, які призводять до нападів (напружена фізична діяльність, за якою йде відпочинок, їжа з високим вмістом вуглеводів або алкоголь). Більшість хворих потребують певної форми підтримуючої превентивної терапії. Ацетазоламід ефективний для зниження частоти і вираженості нападів і зниження слабкості міжприступної слабості у більшості пацієнтів (дозування — див. вище). Рідко стан таких пацієнтів погіршується при застосуванні цього препарату. Дихлорфенамід залишається препаратом другого ряду.

Пацієнти, які не реагують на інгібітори карбоангідрази, можуть відгукнутися на калійзберігаючі діуретики (тріамтерен і спіронолактон), хоча їх треба використовувати обережно в пацієнтів, які також приймають замісну терапію калієм. Доцільно починати лікування з мінімально можливої дози й повільно титрувати препарат. Щоденна підтримуюча терапія хлоридом калію перорально як монотерапія або в поєднанні з інгібітором карбоангідрази часто корисна для запобігання або зменшення частоти і тяжкості нападів.

Гострі паралітичні напади лікуються хлоридом калію перорально з розрахунку 0,25 мЕкв/кг маси тіла кожні 30 хвилин до початку зменшення слабкості. Здійснювати моніторинг рівня електролітів слід у стаціонарі під час тяжких нападів, що вимагають великих добавок калію. Ліпше уникати внутрішньовенного застосування останнього, за винятком ситуацій, коли пероральний шлях введення недоступний; він завжди повинен супроводжуватися ретельним моніторингом ЕКГ і рівня калію, бажано у відділенні інтенсивної терапії. Внутрішньовенне введення калію може посилювати гіпокаліємію при змішуванні в розчині глюкози і фізіологічного розчину або викликати гостру гіперкаліємію при безперервній інфузії.

Нормокаліємічна форма пароксизмальної міоплегії через високу рідкісність не має чітко розробленого лікування. Відзначено певний ефект від ацетазоламіду. Рекомендовано збільшення в добовому раціоні харчової солі приблизно на 10 г. Симптоматична пароксизмальна міоплегія вимагає насамперед лікування основного захворювання. Водночас виконує корекція електролітного балансу.

Підготував Юрій Матвієнко

Література