КОНСУЛЬТАНТ

Сучасна малоінвазійна дитяча хірургія

Андрій Дворакевич

Розвиток сучасної хірургії, зокрема дитячої, неможливий без впровадження новітніх технологій, а серед них малоінвазійних втручань. Запровадження у клінічну практику дитячих хірургів методів торако- та лапароскопічних операцій відбувається дещо повільніше, ніж серед загальних хірургів, — першу лапароскопічну апендектомію в дорослих виконано ще в 1983 р. (Semm, 1983) і лише в 1992 р. — в дитини (Ure et al., 1992).

Доволі повільне впровадження лапароскопічних операцій у дитячій хірургії зумовлено кількома чинниками: виконанням операцій через невеликі розрізи, тривалішою кривою навчання хірургів, у деяких випадках відсутністю педіатричного інструментарію, достатньо малим об’ємом черевної порожнини в дітей, що зумовлює певні технічні труднощі, більшим впливом карбоксиперитонеуму на організм дитини, а також високим ризиком емболічних ускладнень. Та основним чинником є те, що хірургам тяжко перейти від виконання традиційних втручань до проведення лапароскопічних операцій (Переяслов та ін., 2016; Zitsman, 2006).

Мало того, суттєвий вплив на використання малоінвазійних втручань у щоденній хірургічній практиці мають соціально-економічні показники країни, зокрема, у високорозвинутих країнах переважну більшість апендектомій виконують лапароскопічно (Obrist et al., 2019; Zani et al., 2019; Rautava et al., 2018; Buicko et al., 2017), тоді як у країнах, що розвиваються, ці операції роблять не так часто (Ali et al., 2018).

У Львівській обласній дитячій клінічній лікарні “ОХМАТДИТ” запровадження сучасних методів хірургічного лікування дітей завжди було пріоритетним. Перші лапароскопічні втручання у ЛОДКЛ “ОХМАТДИТ” виконано у 2007 р., і відтоді їх застосовують як у невідкладній, так і в плановій хірургії.

Невідкладна малоінвазійна дитяча хірургія

Гострий апендицит є найчастішою патологією органів черевної порожнини, яка потребує хірургічного втручання (Rentea et al., 2016). Більш як 200 років відкрита апендектомія залишалася стандартом лікування в дітей. Від 1992 р. лапароскопічну апендектомію починають застосовувати і дитячі хірурги. Першу лапароскопічну апендектомію у ЛОДКЛ “ОХМАТДИТ” виконано у 2007 р. і поступово її починають все ширше використовувати в хірургічних відділеннях ЛОДКЛ “ОХМАТДИТ”. Нині в кожній хірургічній бригаді, яка надає ургентну допомогу, є лікарі, що володіють технікою лапароскопічної апендектомії. Результати лапароскопічного лікування дітей із гострим апендицитом висвітлено в журнальних статтях і представлено на вітчизняних і міжнародних конференціях (ХХІІ З’їзд хірургів України, 2010; Конференція Асоціації дитячих хірургів країн Балтії, Рига, 2012).

Лапароскопічні втручання використовують і в дітей з травмою органів черевної порожнини (Safavi et al., 2016). Спочатку лапароскопію виконували лише як діагностичну процедуру, а згодом вона стала й лікувальною (наприклад, гемостаз і виконання резекції травмованої селезінки). Лапароскопічні втручання в дітей із травмою органів черевної порожнини в багатьох випадках дозволили уникнути виконання лапаротомних втручань, які констатували лише наявність травми органів черевної порожнини, що повністю відповідає сучасним тенденціям лікування дітей із закритою травмою органів черевної порожнини (Notrica et al., 2015).

Серед іншої хірургічної патології, яка потребує невідкладного хірургічного втручання, є інвагінація та гостра спайкова кишкова непрохідність, при яких у ЛОДКЛ “ОХМАТДИТ” також використовують лапароскопічні втручання.

Результати лапароскопічного лікування інвагінації мають досить суперечливий характер — його ефективність коливається від 30 до 91% (Hill et al., 2013). Одні автори вважають лапароскопічну дезінвагінацію в дітей віком більш як 3 роки недоцільною (Kao et al., 2011), інші ж навпаки — що лапароскопія показана в усіх випадках безуспішної консервативної терапії (Bonnard et al., 2008). Результати наших досліджень свідчать, що лапароскопія є безпечним та ефективним методом лікування дітей з інвагінацією. Крім того, у нашій клініці вперше виконано консервативне розправлення інвагінату під лапароскопічним контролем, що дозволило не лише полегшити вивільнення петлі тонкої кишки, а й візуально оцінити її стан після розправлення.

Тонкокишкова непрохідність є одним із найчастіших чинників звернення дітей у відділення ургентної хірургії, а наявність спайкового процесу в черевній порожнині — основна причина її виникнення (Robb, Mariette, 2014). Результати понад 80 лапароскопічних втручань у дітей з тонкокишковою непрохідністю свідчать, що при наявності відповідних навичок лапароскопічний адгезіолізис може бути реальною альтернативою традиційній лапаротомії для лікування дітей із цією патологією.

Планова малоінвазійна дитяча хірургія

Хірургічне лікування пахвинних гриж є одним із найчастіших планових оперативних втручань у дитячій хірургії. Починаючи з 2008 р. в клініці виконуємо лапароскопічне лікування пахвинних гриж за методом черезшкірного вшивання внутрішнього пахвинного кільця (PIRS — Percutaneous Internal Ring Suturing), який розробив і допоміг запровадити в щоденну клінічну практику професор Даріуш Патковський (Dariusz Patkowski), завідувач кафедри і клініки дитячої хірургії та урології Медичного університету у Вроцлаві (Patkowski et al., 2006). Відтоді хірургічна клініка ЛОДКЛ “ОХМАТДИТ” стала піонером у запровадженні методу PIRS в Україні. Результати лапароскопічного лікування пахвинних гриж у дітей з використанням цього методу неодноразово представлено на хірургічних форумах як в Україні, так і за кордоном, а підсумком була дисертаційна робота А. О. Дворакевича, захищена в 2017 р.

Запровадження малоінвазійної хірургії стравоходу в ЛОДКЛ “ОХМАТДИТ” розпочалося з розвитком ендохірургії новонароджених у 2007–2008 рр. Спершу були успішні спроби торакоскопічного закриття трахео-стравохідних нориць. Спроби торакоскопічного накладання езофаго-езофагоанастомозу закінчувалися конверсією. Вперше в Україні успішне лікування атрезії стравоходу торакоскопічним шляхом відбулось у 2011 р. (Дворакевич та ін., 2012). Після того у 2018 р. за участю професора Д. Патковського вперше в Україні виконано торакоскопічну корекцію атрезії стравоходу зі значним діастазом (long gap) за методикою поступової торакоскопічної тракції, яку розробив професор Д. Патковський (Bogusz et al., 2018).

Ще однією вродженою патологією, хірургічну корекцію якої виконують із використанням малоінвазійної техніки, є вроджені діафрагмальні грижі (Esposito et al., 2017). Ці втручання при ретельному визначенні показань безпечні й мають добрі післяопераційні результати.

Треба зазначити, що у клініці вперше в Україні виконано операцію Nuss (при лійкоподібній деформації грудної клітки) з торакоскопічним контролем, що дозволяє безпечно проводити корегуючу пластину під грудиною і суттєво знижує ризик ятрогенного травмування органів грудної клітки.

Лапароскопічні втручання при вродженому гідронефрозі є одним із перспективних напрямів дитячої малоінвазійної хірургії (Ciftci et al., 2016). Перші втручання з приводу пієлоуретральної обструкції виконано під контролем професора Д. Патковського. Новим потужним поштовхом до запровадження малоінвазійних втручань у дітей із вродженими вадами сечовидільної системи став візит у 2013 р. до нашої клініки доктора Абрахама Черіана (Abraham Cherian), консультанта з дитячої урології Great Ormond Street Hospital та University College London Hospital (Лондон).

Після візиту д-ра А. Черіана у клініці виконано понад 20 лапароскопічних втручань у дітей з пієлоуретральною обструкцією. Результати лапароскопічних втручань у дітей із вродженим гідронефрозом представлено на Українсько-Польських днях дитячої хірургії (Львів, 2017) та 60 Щорічному з’їзді хірургів Австрії (Інсбрук, 2019).

Крім лапароскопічного лікування гідронефрозу, лапароскопічні втручання виконують і при абдомінальній формі крипторхізму. У цих випадках лапароскопія дозволяє не тільки чітко визначити локалізацію неопущеного яєчка, а й оцінити стан сім’яного канатика й обрати відповідну тактику лікування — одно- чи двохетапну операцію.

Ще однією операцією при урологічній патології в дітей є лапароскопічна перев’язка гонадних судин при лівобічному варикоцелє, яку також застосовують у ЛОДКЛ “ОХМАТДИТ” ще з 2007 р.

Розширення спектра малоінвазійних втручань у дітей

Крім цих малоінвазійних втручань у клініці виконують й інші торако- і лапароскопічні втручання: при емпіємі плеври, пальмарному гіпергідрозі, вродженій лобарній емфіземі, пухлинах наднирників, патології яйників (вродженій та набутій). І з кожним роком спектр малоінвазійних втручань стає дедалі ширшим.

Хірургічна клініка ЛОДКЛ “ОХМАТДИТ” є однією з провідних клінік в Україні щодо впровадження сучасних методів хірургічного лікування маленьких пацієнтів. З 2018 р. клініка виконує проект, фінансований Програмою транскордонного співробітництва Польща — Білорусь — Україна 2014–2020, який дасть новий стимул для подальшого вдосконалення, оскільки за її кошти буде закуплено найсучасніше обладнання для малоінвазійних втручань, а також розроблено та запроваджено нові медичні послуги.

Література