КОНСУЛЬТАНТ

Синдром пустого носа

Дзвенислава Копанська

Останніми роками стрімко розвивається ендоскопічна хірургія при різноманітних патологіях носа, приносових пазух та головного мозку. Зокрема, цю методику широко використовують під час видалення пухлин передньої черепної ямки. При такій ендоскопічній ринохірургії залежно від поширеності патології можна ушкодити різноманітні структури носа. Часто такі втручання великі за обсягом (рис.) і можуть включати видалення носових раковин, септектомію, а також етмоїдектомію та сфеноїдотомію, які надалі можуть викликати в пацієнта низку ускладнень, одним із яких буде синдром пустого носа. Цей синдром мало вивчений, але має істотний негативний вплив на якість життя пацієнта.

Визначення

Синдром пустого носа (СПН, empty nose syndrome (ENS)) — це рідкісний ятрогенний стан, що виникає внаслідок проведення ендоназальних операцій, під час яких було видалено або пошкоджено носові раковини. Вперше термін “синдром пустого носа” описав у 1994 р. в клініці Mayo (США) лікар Е. Kern, який обстежував пацієнтів після тотальної конхотомії. Цей стан багатофакторний, він об’єднує структурні та функціональні порушення важливих структур носа, а саме: зменшення та порушення цілісності слизової оболонки носа та пошкодження холодових терморецепторів, що призводить до зміни аеродинаміки носа.

Рис. МРТ після резекції основи черепа в ділянці передньої черепної ямки. Повна резекція переділки носа та носових раковин.

Поширеність

Чіткої статистики частоти виникнення СПН немає. Його поширеність незначна, і тому ця патологія доволі рідкісна. Не всі пацієнти, що перенесли ендоназальні операції з резекцією носових раковин, страждатимуть на СПН. Цей стан також описано в пацієнтів, які мають нормальний об’єм носових раковин. Тому ці деталі в поєднанні з особливостями діагностики роблять СПН загадкою, яка важка для діагностики та лікування.

Згідно з даними Національного центру статистики охорони здоров’я США за 2006 рік, частота виникнення СПН становить 20% серед 196 000 пацієнтів, яким виконали конхотомію під час функціональної ендоскопічної хірургії пазух (Cullenet et al., 2006). Проте ніде не вказано частоту проведення конхотомій під час інших операцій, тому чіткі статистичні дані щодо поширеності СПН невідомі (Bhattacharyya, 2010).

Етіологія та патофізіологія

СПН виникає внаслідок пошкоджень різноманітних структур носа, а саме носових раковин та їх слизової різного ступеня тяжкості або ж після повної або часткової їх резекції, особливо це стосується нижніх носових раковин. Цей синдром може виникнути одразу після операції або через кілька місяців після неї.

В патофізіології розвитку синдрому пустого носа є багато складових (табл. 1).

Передусім виникає порушення аеродинаміки носа. В нормі потік повітря в носі на своєму шляху натикається на низку перешкод, серед яких основними є носові раковини, які створюють опір, що забезпечує ламінарний потік повітря через носові ходи. Коли ці раковини видалені або ж занадто вкорочені, знижується опір і виникає турбулентний потік повітря, який в нормі не є характерним для носового дихання (Di et al., 2013).

Наступною складовою є пошкодження слизової оболонки носа, що спричиняє порушення мукоциліарного кліренсу. Внаслідок пошкодження слизової руйнуються слизові клітини, що забезпечують секрецію слизу для нормального мукоциліарного транспорту. Процес зволоження носа порушується, виникає сухість слизової, що призводить до атрофії слизової оболонки носа і значного зниження показників мукоциліарного кліренсу, а це сприяє застою густого слизу і розвитку інфекцій. Саме такий механізм сприяє розвитку хронічних синуситів у 50% пацієнтів після ендоназальних оперативних втручань, особливо з тотальною конхотомією (Berenholz et al., 1998).

Суттєве значення має дисфункція термо-, механо- та пропріорецепторів носа, серед яких найважливішими є холодові терморецептори трійчастого нерва, які активуються під час проходження потоку повітря і забезпечують охолодження слизової носа. При порушенні їх функції слизова достатньо не охолоджується, і тому пацієнт не має відчуття проходження повітря через ніс (Zhao et al., 2011).

Таблиця 1. Патофізіологічні чинники розвитку СПН

Класифікація

Синдром пустого носа розділяють на чотири підвиди (табл. 2): ENS-IT, ENS-MT, ENS-Both та ENS-Type (Sozansky et al., 2015). ENS-IT (empty nose syndrome — inferior turbinate) виникає тоді, коли нижня носова раковина видалена повністю або суттєво вкорочена; ENS-MT (empty nose syndrome — middle turbinate) — коли такі ж самі зміни виникли в середній носовій раковині; ENS-Both — коли і нижні, і середні носові раковини були частково пошкоджені; ENS-Type — при ньому немає великих структурних дефектів носових раковин, є тільки значне ушкодження їх слизових оболонок, якого достатньо для розвитку клінічних симптомів у пацієнта.

Таблиця 2. Класифікація синдрому пустого носа

Клініка

Прояви синдрому пустого носа різноманітні (табл. 3). Передусім пацієнтів непокоїть суттєва сухість слизової носа, яка може проявлятися від несильного відчуття сухості аж до атрофії слизової оболонки носа. Такий стан слизової сприяє затримці густого слизу і як наслідок викликає утворення надмірної кількості кірочок, що будуть утруднювати дихання пацієнта. Інколи така надмірна сухість може викликати больові відчуття в ділянці носа та лиця.

Через механічне пошкодження слизової та її атрофічні зміни може виникати гіпосмія або аносмія, як наслідок пошкодження нервів (Houser et al., 2016).

Наступною ознакою, яка дуже непокоїть пацієнта, є неможливість повноцінного вдиху. Пацієнти не відчувають проходження потоку повітря через носові ходи, тому в них не створюється опір верхніх дихальних шляхів. Частою скаргою є патологічна обструкція носа. Відчуття таке, ніби ніс чимось закритий, хоча дихальні шляхи вільні.

Пацієнти скаржаться на задуху та постійний брак повітря. Задуха виникає через порушення передачі сигналів між мозком та носом. Пацієнт отримує потрібний об’єм повітря при вдиху, проте через пошкодження рецепторів він не відчуває цього, до мозку не надходить імпульс про достатню кількість отриманого повітря, і, як наслідок, розвивається відчуття задухи, яке в комплексі спричиняє безсоння, постійну втому і викликає надмірну тривожність у пацієнта (Scheithauer, 2010).

Доволі часто пацієнти скаржаться на подразнення глотки холодним, забрудненим потоком повітря. Відчуття сухості глотки особливо відзначають на вдиху, воно виникає через потрапляння некондиціонованого та необробленого повітря (Payne, 2009).

Внаслідок змін слизової носа в пацієнтів часто виникають носові кровотечі та постійна сухість очей (Leong, 2015).

Усі ці симптоми можуть коливатися від легкого до дуже важкого ступеня тяжкості, значно посилюватись у суху, вітряну погоду і тим самим мати сильний вплив на працездатність людини (Freund et al., 2011).

Таблиця 3. Клінічні ознаки СПН

Діагностика

Діагностика синдрому пустого носа доволі складна. Немає жодних протоколів і затверджених настанов щодо обстежень та ведення пацієнтів із цією патологією. Діагностика СПН складається з низки суб’єктивних та об’єктивних методів обстежень (табл. 4).

Таблиця 4. Методи діагностики СПН

Широко використовуються питальники SNОТ-55 (Chhabra et al., 2009) (табл. 5) та ENS6Q (Velasquez et al., 2016) (табл. 6).

Таблиця 5. Питальник SNОТ-55

Таблиця 6. Питальник ENS6Q

Обчислювальна аеродинаміка. Метод, за допомогою якого можна моделювати швидкість повітряних потоків, зміни вологості й температури. Він найчіткіше визначає хаотичні зміни розподілу потоку повітря та зниження носового опору, що важливо в патофізіології виникнення СПН (Di et al., 2013).

Риноманометрія. Більш доступна, проте менш чітка. Вона є доповненням до інших методів, а також вказує на зниження нормальних показників носового опору та визначає носову прохідність (Corey et al., 2009).

Біопсія слизової носа. Під час її виконання в пацієнтів з СПН виявляють сквамозну метаплазію слизової носа, яку гістологічно визначають за порушенням нормальної пошаровості епітелію, атрофією війок та слизових залоз, зменшенням кількості келихоподібних клітин (Bist et al., 2011).

Тест із ватою. В порожнину носа пацієнту на 30 хв вставляють ватку, змочену в фізіологічному розчині. Якщо за час проведення тесту дихання пацієнта поліпшується, а вираженість симптомів зменшується, то тест вважають позитивним.

Тест Schirmer. Внутрішньоносовий тест Schirmer є золотим стандартом визначення носової секреції за допомогою фільтрувального паперу, який встановлюють з обох боків носової переділки на 10 хв, він визначає зволоженість у міліметрах (Lindemann et al., 2014).

Сахариновий тест. Добре всім відомий за дослідженнями показників мукоциліарного кліренсу. В нормі до 20 хв після розміщення сахарину біля нижньої носової раковини пацієнт має відчути смак солодкого в роті.

Комп’ютерна томографія. Ознаками СПН на КТ є випинання стінок носа з розширенням внутрішньоносового простору й потовщення слизової носа та приносових пазух (Thamboo et al., 2016).

Лікування

Лікування СПН складне. Сьогодні немає методу лікування, щоб цілком позбавити пацієнта від цього стану. Є низка заходів, які можуть полегшити перебіг симптомів.

В основі консервативного лікування СПН лежить постійне зволоження слизової носа за допомогою різноманітних засобів (Hahn et al., 2013) (табл. 7).

Таблиця 7. Засоби для зволоження слизової носа при СПН

Увагу пацієнтів потрібно звертати на постійну гігієну порожнини носа. Дуже часто пацієнтам важко щодня приділяти достатньо часу для очищення носа та процедур щодо його зволоження. Для полегшення симптомів СПН є низка правил консервативного догляду за носом (табл. 8).

Таблиця 8. Основи догляду за носом у пацієнтів з СПН

Хірургічне лікування СПН нині на етапі вдосконалення. В його основі лежить підслизова імплантація трансплантаційного матеріалу, що заповнює дефект структур носа і тим самим сприяє відновленню деяких втрачених функцій, а саме: правильному формуванню повітряного потоку та створенню носового опору. Для імплантів використовують аутотрансплантат (вушний хрящ), гіалуронову кислоту, гідроксиапатит або безклітинний шкірний матрикс ADM. Розміщення імплантата залежить від підвиду СПН. При ENS-Тype — імплант встановлюється в підслизовий шар залишку носової раковини; при ENS-IT — в носову переділку або в слизову дна носа або його бічну стінку; при ENS-МT — в переділку носа (Sharma et al., 2015).

Найновішою методикою лікування СПН є регенеративний метод, що полягає у введенні різноманітних препаратів та їх комбінацій для відновлення секреторних властивостей слизової оболонки носа. Для цього використовують ін’єкції з комбінацією позаклітинного матриксу й плазми, збагаченої тромбоцитами та жировими компонентами. Проте опублікованих даних про ефективність цих методів у літературі ще немає (Friji et al., 2014).

Висновки

Синдром пустого носа — виснажливий стан, який істотно впливає на життєдіяльність пацієнта, оскільки фізіологічна робота носа має вирішальне значення для правильного функціонування легень, що забезпечує достатню оксигенацію організму. Цей стан суттєво знижує якість життя пацієнта, а тому існує потреба в подальшому вдосконаленні методів його діагностики та лікування.

Література