КОНСУЛЬТАНТ
Основи диссекції скроневої кістки
Скорочений виклад на основі:
Henning Hildmann, Holger Sudhoff,
Stefan Dazert, Rudolf Hagen.
Basic Surgery of the Temporal Bone.
Berlin, Heidelberg, Springer-Verlag, 2011.
Передмова
Отохірургію слід починати з тренувань на препаратах скроневої кістки. Чим більше часу проведено над диссекцією справжніх скроневих кісток і чим більше виконано диссекцій, тим більшої вправності набуває лікар. І тим надійніше і безпечніше потім він зможе виконати справжню операцію на вусі реального пацієнта. Наведена інформація дуже важлива не тільки для отохірургів-початківців, а й для лікарів, які вже оперують вухо. Кожен етап диссекції супроводжується описом практичного застосування. Тому докладна і покрокова інструкція щодо того, як “працювати” зі скроневою кісткою, є незамінною для набування навиків практичним лікарем.
1. Соскоподібний відросток
2. Антростомія
2.1. Часткове відкриття соскоподібного відростка та антрума
Широкий доступ до соскоподібного відростка забезпечує достатнє поле зору і зменшує ризик пошкодження важливих структур. Розмір бора потрібно добирати відповідно до індивідуальної анатомії. На початку операції використовують бори великого розміру. Постійне поливання потрібне для змивання кісткового пилу та запобігання перегріванню кістки. Перед роботою з кісткою перевірте, чи добре зафіксований бор і чи він обертається. Кістка має бути зафіксована в тримачі для скроневої кістки, вона не повинна рухатись під час роботи бора, щоб уникнути пошкодження важливих структур (рис. 1).
Ми пропонуємо виконувати широкий доступ позаду ості Генле (орієнтир 1), паралельно до скроневої лінії (орієнтир 2), та позаду меатальної стінки (кісткової стінки слухового ходу) (орієнтир 3). Починайте розширювати отвір великим ріжучим бором. Працюйте паралельно, але нижче від скроневої лінії, вздовж імовірного ходу сигмоподібного синуса та за задньою меатальною стінкою (рис. 1).
Працюйте від латеральних до медіальних клітин соскоподібного відростка, отримуючи якомога ширше розкриття соскоподібного відростка (рис. 2 та 3). Ступінь його пневматизації буває різним. Пам’ятайте, що задня меатальна стінка злегка вигинається медіально вперед. Сигмоподібний синус є більш поверхневий у своїй верхній частині і вигинається медіально, утворюючи яремну цибулину (рис. 4). Глибину диссекції можна контролювати, оглядаючи зовнішній слуховий хід.
При наближенні до антрума можна натрапити на кісткову пластинку (розміщена латеральніше від антрума — переділка Кернера), що може дезорієнтувати або ж, навпаки, полегшити анатомічну орієнтацію.
Рис. 1.
Рис. 2.
Рис. 3.
Рис. 4.
Медіальніше клітини соскоподібного відростка є істотно більшими. “Дойдіть” до бічної частини латерального півколового каналу (рис. 4) і візуалізуйте її. Колір лабіринтної кістки виглядає жовтішим.
Пам’ятайте, що задня меатальна стінка нахиляється трохи вперед. Утримуйте задню стінку однаково тонкою (рис. 4). Початківці часто борують у неправильному напрямі, тим самим роблячи операційну ділянку, ближчу до антрума, глибшою та вужчою. Це небезпечно тим, що в отворі, не набагато ширшому, ніж бор, важче виявити нижчерозміщені структури, латеральний півколовий канал або лицевий нерв.
Тверда мозкова оболонка середньої черепної ямки — це надійний орієнтир у погано пневматизованій скроневій кістці. Деякі повітроносні клітини можна відкрити за допомогою кюретки House.
Наступний орієнтир — короткий відросток коваделка. Його починає бути видно, коли задня стінка стоншується доверху. Поширення пневматизації соскоподібного відростка в краніальному напрямі є індивідуальним. У добре пневматизованому соскоподібному відростку можна виділити головку молоточка та епітимпанум. Якщо кісткова пластинка середньої ямки низька, доступ до антрума обмежений і головка молоточка може не візуалізуватися (рис. 5).
Доступ до антрума складний у випадку передлежання синуса, це часто буває при гіпопневматизації відростка. У такому разі слід максимально усунути кістку латеральніше синуса для отримання найліпшого огляду. У випадках максимального передлежання кісткове покриття сигмоподібного синуса слід зняти і відвести синус.
Широке розкриття антрума рекомендують не тільки при диссекції вискової кістки, а й також у реальній хірургічній операції. Це забезпечує достатню оглядовість ключових топографічних пунктів і не шкодить пацієнту чи подальшим операціям.
Латеральніше розміщення горизонтального півколового каналу, коваделка та лицевого нерва є безпечними (за умови, що немає дуже рідкісних анатомічних аномалій). Будьте обережні, щоб не торкнутись до молоточка чи коваделка працюючим бором. Це може спричинити шумову травму в реальній хірургії.
Рис. 5.
2.2. Клінічне застосування
Ця процедура показана при гострому мастоїдиті. Залежно від поширення хвороби антростомія може перейти в мастоїдектомію. Цей хірургічний підхід можна також використати для доступу до барабанної порожнини через задню тимпанотомію для розміщення імплантованих слухових пристроїв.
Орієнтири: - середня черепна ямка - сигмоподібний синус - латеральний півколовий канал - короткий відросток коваделка |
3. Мастоїдектомія
Виконайте ті ж самі кроки, які описано вище для антростомії, починаючи з широкого трикутного розкриття, обмеженого кістковим покривом середньої черепної ямки, сигмоподібним синусом та задньою меатальною стінкою. Розширте порожнину, видаливши всі повітроносні клітини до синодурального кута, мозкової оболонки задньої черепної ямки та верхівки соскоподібного відростка. Тут після видалення повітроносних клітин медіально та латерально ідентифікують двочеревцевий гребінь. Кісткове покриття над сигмоподібним синусом і над твердою мозковою оболонкою середньої і задньої черепної ямки залишають як щільну кісткову пластинку після повного усунення клітин соскоподібного відростка. Ідентифікуйте та окресліть межі синодурального кута.
Просувайтеся вниз уздовж сигмоподібного синуса, наскільки це можливо, щоб виявити яремну цибулину. Якщо ви не впевнені, чи оголили лицевий нерв, чи клітину соскоподібного відростка, розборуйте довкола цієї структури. Якщо оголена тканина обмежена порожниною, це клітина. Якщо ж оголена тканина є поздовжньою структурою — це лицевий нерв. Рідко лицевий нерв може лежати в клітині. Аномальне розміщення лицевого нерва виняткове, але можливе, особливо при черепно-лицевих мальформаціях.
Лицевий нерв виявляють латеральніше в соскоподібному сегменті, ніж у тимпанальному сегменті. Під час хірургії поширеної холестеатоми для ідентифікації лицевого нерва знімають його кісткове покриття за допомогою паралельних до нього боруючих рухів великого діамантового бора. Делікатно зніміть довколишні клітини під постійним зрошуванням. Тонкий шар кістки має бути залишеним перед його подальшою декомпресією. Барабанну струну (відгалуження лицевого нерва) слід ідентифікувати та зберегти (рис. 6).
У маленьких дітей структури внутрішнього вуха та слухові кісточки на момент народження є фактично повністю розвинутими. Порожнина та верхівка соскоподібного відростка невеликі. Отже, лицевий нерв буде міститися більш латерально і на нього можна натрапити набагато раніше порівняно зі скроневою кісткою дорослої людини. Слід бути обережним навіть під час розрізу шкіри, оскільки лицевий нерв ще не захищений через незавершене формування соскоподібного відростка в дитини.
Рис. 6.
Рис. 7.
Насамкінець слід виділити сигмоподібний синус, синодуральний кут і тонку кістку, що прикриває середню та задню черепні ямки. Повинно бути видно жовту сяючу кістку латерального та заднього півколових каналів. Лицевий нерв повинен бути вкритим тонким шаром кістки і виглядати білішим на фоні скроневої кістки. Має бути видно відгалуження барабанної струни від лицевого нерва. Тіло коваделка має візуалізуватись частково. В добре пневматизованому соскоподібному відростку можна також ідентифікувати головку молоточка (рис. 7).
Повітроносні клітини можуть виходити за межі сигмоподібного синуса. Назад і вперед вони можуть переходити на виличний відросток, а також оточувати лабіринт і завитку.
3.1. Клінічне застосування
При гострих мастоїдитах уражена кістка завжди є м’якшою внаслідок запалення. Якщо є підозра на залучення твердої мозкової оболонки або синуса, ці структури слід ретельно оцінити щодо наявності патологічних змін (грануляційна тканина, гній, тромбоз).
Мастоїдектомія — це фундаментальний доступ до багатьох процедур, описаних нижче.
Орієнтири Виділіть своє операційне поле: - скронева лінія, ость Генле, задня меатальна стінка - дах середньої черепної ямки - сигмоподібний синус - латеральний півколовий канал - тіло коваделка - лицевий нерв - двочеревцевий гребінь |
4. Ідентифікація півколових каналів
Усуньте клітини позаду та довкола латерального півколового каналу (рис. 8). Кістка каналів завжди суцільна і жовта. Піддугова ямка розміщена поза латеральним півколовим каналом і під верхнім півколовим каналом. В її центрі можна виявити піддугову артерію (рис. 9, стрілочка).
Рис. 8.
Працюйте зі своєю кісткою доти, доки не ідентифікуєте задній канал. Він розміщений медіальніше латерального каналу і завжди є відділеним від задньої ямки за допомогою вузької смужки повітроносних клітин. Нижній кінець може бути близько до лицевого нерва. Щоб чітко побачити півколові канали, слід ідентифікувати “блакитні лінії” (так вони просвічуються через кістку), не відкриваючи перилімфатичний простір.
Рис. 9.
Рис. 10.
Ідентифікуйте верхній півколовий канал. Ампули латерального та верхнього каналів розміщені близько один від одного нижче тіла коваделка. Їх слід залишити неушкодженими. Верхній півколовий канал вигнутий глибоко медіально в напрямі до задньої ямки, де він зустрічається із заднім півколовим каналом, щоб утворити спільну ніжку (рис. 10). У початківця часто виникають труднощі під час роботи з верхнім півколовим каналом через потребу видалення великої кількості пневматизованих клітин латеральніше задньої та нижньої частини. Наприкінці цього етапу канали слід ретельно “вирізьбити” і частково відкрити піддугову ямку.
Ідентифікуйте синодуральний кут і трикутник Trautmann. Це трикутна ділянка кісткового покриття між сигмоподібним синусом, верхнім кам’янистим синусом і кістковим лабіринтом.
4.1. Клінічне застосування
Клінічно цей крок необхідний при більш поширених мастоїдитах, великих холестеатомах і як перший крок до лабіринтектомії або як доступ до внутрішнього слухового ходу для транслабіринтного виділення вестибулярного нерва або хірургії акустичної невриноми.
Орієнтири: - лицевий нерв - латеральний півколовий канал - піддугова ямка - задній півколовий канал - верхній півколовий канал |
5. Задня тимпанотомія
Метою цього доступу є розкриття задньої ділянки порожнини середнього вуха.
Рис. 11.
Витончіть задню меатальну стінку та ідентифікуйте задню зв’язку коваделка. Можна побачити барабанну струну і в більшості випадків її зберегти. Простір між лицевим нервом, барабанною струною та коротким відростком коваделка має бути відкритим доти, доки не буде достатньо місця для ідентифікації довгого відростка коваделка, пірамідального підвищення, задньої частини стремінця з його сухожилком та задньої частини мису. Ніша круглого вікна може бути візуалізована, але не обов’язково має бути повністю оголеною через положення лицевого нерва (рис. 11).
Лицевий нерв, як звичайно, міститься медіальніше латерального півколового каналу. Згідно з Anson і Donaldson, середня відстань між латеральним півколовим каналом і лицевим нервом становить 1,77 мм (діапазон 0,98–2,29 мм), а середня відстань між латеральним півколовим каналом і коротким відростком коваделка становить 1,25 мм (діапазон 0,92–1,7 мм) (рис. 12).
5.1. Клінічне застосування
Цю процедуру використовують для видалення малих холестеатом (комбінований доступ Jansen), вона є найпоширенішою для введення електродів кохлеарного імпланта в завиток або для під’єднання імплантованого слухового апарата до кісткового ланцюжка.
Орієнтири: - лицевий нерв - короткий відросток коваделка - барабанна струна |
Середня відстань 1,77 мм Діапазон 2,29–0,98 мм |
|
Середня відстань 1,25 мм Діапазон 1,70–0,92 мм |
|
Середня відстань 2,36 мм Діапазон 3,02–1,38 мм |
Рис. 12.
6. Ідентифікація мастоїдального сегмента лицевого нерва
Цей процес є частиною попереднього етапу. Мастоїдектомія завершена. Знайдіть лицевий нерв перед латеральним півколовим каналом дещо медіальніше (= 1,7 мм за Donaldson), який вигинається вниз у напрямі до шилососкоподібного отвору. У нижньому відділі він пролягає дещо латеральніше. Для зняття кістки використовуйте великий діамантовий бор, доки не ідентифікуєте білу структуру нерва під кісткою. Борування виконуйте паралельно до очікуваної проекції нерва. М’які тканини (початок стремінцевого м’яза) в повітроносних клітинах помилково можна сприйняти як нерв. Боруйте обережно структури довкола і подивіться, чи поширюються вони вгору і вниз. Також ви можете спробувати зондом, щоб побачити протяжну структуру, яка може бути лицевим нервом. В реальній хірургії використовують спеціальні монітори лицевого нерва, які допомагають визначити його пролягання. Ідентифікуйте барабанну струну, відгалужену від лицевого нерва. Для декомпресії нерва тонку кістку можна обережно підняти, оголюючи периневрій. Щоб досягти повної декомпресії, периневрій можна надрізати (рис. 13).
7. Кохлеостомія
Після виконання задньої тимпанотомії кістковий стовпчик каудальніше короткого відростка коваделка (т. зв. “фортеця”) слід зберегти. Зверніть увагу на проекцію завитки (рис. 14). “Фортеця” може захистити коваделко від працюючого бора (важливо для шумового захисту при розміщенні імплантованих слухових апаратів), деякі хірурги також використовують її при фіксації електрода кохлеарного імпланта для запобігання його екструзії. Задню тимпанотомію можна виконати, як описано вище.
Рис. 13.
Рис. 14.
Рис. 15.
Ідентифікуйте головку стремінця та край ніші круглого вікна. Місце кохлеостомії визначте подвоєнням основи стремінця в напрямі вниз, щоб знайти нішу круглого вікна. Діамантовим бором працюйте делікатно перед краєм ніші круглого вікна або прямо в круглому вікні (рис. 15). Кістковий пил не повинен потрапити до завитки, бо це може сприяти осифікації й ускладнити реімплантацію або перешкодити їй. Передній край отвору завитки слід згладити для запобігання перекруту електрода під час введення. Електрод можна встановлювати за допомогою вузьких щипців або спеціального “нігтеподібного” інструмента (рис. 16).
Також практикуйте доступ спереду від ніші круглого вікна, щоб відкрити барабанні сходи. Цей підхід безпосередньо приведе до барабанних сходів через кругле вікно, але він може бути важкодоступним, якщо лицевий нерв розміщений занадто вентрально. Стежте за тим, щоб ваш бор не торкався нерва під час виконання кохлеостомії, оскільки це може спричинити термічну або механічну травму лицевого нерва.
Розмір соскоподібного відростка є меншим у дітей, скронева кістка все ще розвивається, а лицевий нерв розміщений більш латерально. Завитка та слухові кісточки вже сягають таких розмірів, як у дорослого.
Рис. 16.
7.1. Клінічне застосування
Тяжка втрата слуху, при якій слухові апарати не забезпечують достатнього слуху.
Орієнтири: - лицевий нерв - барабанна струна - руків’я молоточка - коваделко, довгий відросток і тіло - стремінцевий сухожилок - ніша круглого вікна - кругле вікно - барабанні сходи |