фундаментальна медицина
Біполярний розлад — зміна парадигми
Уявлення психіатрів про класифікацію афективних розладів протягом їх довгого вивчення змінювалися залежно поглядів на особливості їх перебігу. Відповідь на основне питання: на основі якого критерію слід систематизувати афективні розлади — циклічності (рекурентної повторюваності) або полярності афекту (уніполярного або біполярного), знайшла відображення в працях багатьох відомих психіатрів, де вони розглядалися в рамках одного захворювання або розділено. Ті ж проблеми виникають і зараз в безперервних дискусіях про застосування категоріального або багатовимірного підходу до класифікації психічних розладів.
Першим, хто встановив зв’язок між манією і меланхолією, розглядаючи їх як єдину хворобу, був Аретей з Каппадокії, що жив в I столітті н. е. Будучи видатним представником еклектики, він підтверджував свою концепцію точними клінічними описами. При цьому він вважав, що манія, в порівнянні з депресією, представляє собою більш важку форму захворювання. Аретей писав: “...я вважаю, що меланхолія — початок і частина манії... розвиток манії — результат погіршення меланхолії... у більшості меланхолійних пацієнтів печаль перетвориться на щастя, і у них розвивається те, що власне й відомо як манія”.
Аналогічний підхід до манії і депресії в рамках одного захворювання може бути простежено і на наступних історичних етапах їх вивчення. В середині XIX століття у Франції незалежно один від одного J.-P. Falret і J. Baillarger описали альтернуючі стани афективного захворювання, що характеризується почерговою зміною фаз (маніакальної і депресивної). J.-P. Falret визначав їх як “циркулярне безумство” (folie circulaire), а J. Baillarger — як форму “подвійного божевілля” (folie а double forme). Концепція J.-P. Falret, підтримана згодом K. Kahlbaum, відрізнялася від тієї, яку відстоював J. Baillarger. Так, J.-P. Falret вказував на наявність тривалих періодів (“світлих інтервалів”) між фазами афективного захворювання, тоді як J. Baillarger, ігноруючи цей факт, звертав увагу на чергування фаз різної полярності. Хоча роботи саме цих французьких психіатрів увійшли до антології літератури про афективній патології, не можна не відзначити, що розглянуті форми афективних розладів у Франції вивчали й інші автори, наприклад, Billod і H. Legrand du Saulle.
Проте, як вказують F. Goodwin і K. Jamison, вже в кінці XIX століття, незважаючи на досягнення згаданих вище дослідників, деякі клініцисти стали розглядати манію і меланхолію, як відмінні один від одного захворювання. Зміна парадигм в проблемі афективних розладів простежується, наприклад, у різних виданнях праць E. Kraepelin. Як відомо, до кінця 1890 р. він, розділяючи психози на дві великі групи — раннє слабоумство (dementia praecox) і маніакально-депресивний психоз, описав численні і складні підтипи останнього. У 6-му виданні свого підручника з психіатрії (1899 р.) E. Kraepelin виклав унітарну точку зору, вважаючи, що маніакально-депресивне захворювання є єдиною нозологічною одиницею, яка може бути розділена на депресивні стани, просту манію і циркулярний психоз. У 1913 році (8-ме видання підручника) він об’єднав всі форми меланхолії (за винятком інволюційної) і манію в концепцію “маніакально-депресивного психозу” (МДП). Велику увагу E. Kraepelin приділяв особливостям хвороби, яка відрізнялася від dementia praecox періодичним або епізодичним перебігом, більш сприятливим прогнозом і сімейною обтяженістю по відповідній психічній (маніакальній або депресивній) патології. Залишаючись вірним медичній моделі хвороби, E. Kraepelin при цьому не виключав зі своїх уявлень про патогенез афективної патології роль психогенних і соціальних чинників. Він допускав також існування “малих форм хвороби”, які “досягають меж темпераменту”.
F. Goodmin і K. Jamison визнають, що E. Kraepelin надовго випередив свій час, визначивши в своїх роботах сучасну концепцію біполярного спектра. В одній з них він писав: “Ми включили в МДП... м’які і мінімальні забарвлення настрою, деякі з яких періодичні, інші — неперервні, які, з одної сторони, повинні бути розцінені як рудимент важчих розладів, з іншого — без гострої межі переходять в область особистісної предиспозиції. Протягом одного року спостереження ставало більш очевидним, що весь спектр вищезгаданих станів є проявом тільки одного патологічного процесу”. Точка зору E. Kraepelin на афективні розлади залишалася основною у психіатрії протягом усього XX століття. Безцінний є внесок E. Kraepelin і його учня Weigandt в концепцію МДП з виділенням “змішаних маніакально-депресивних станів”. Фактично, саме констатація існування змішаних станів послужила головною передумовою до формулювання E. Kraepelin ідеї про єдиний патогенез маніакальних і депресивних розладів. Жоден з авторів, які описували змішаний стан до E. Kraepelin, не надавали їм такого ключового значення в концептуалізації проблеми афективних розладів і не вивчали їх настільки систематично.
K. Leonhard, наголошуючи на важливості “змішаних” характеристик біполярних форм хвороби, відзначав, що їх швидкий розвиток не може бути оцінений по відмінних фазах, а, скоріше, показує потенціал хвороби, що залучає характеристики протилежного полюса. Хоча концепція змішаних станів знайшла прихильників серед сучасників E. Kraepelin, деякі клініцисти не визнавали їх існування. Так, K. Schneider писав: “Ми більше не віримо в змішані стани ... те, що розглядається як змішаний стан, є зміною одного стану іншим або просто циклотимією”. Іншої точки зору на проблему афективної патології дотримувався E. Bleuler, який розглядав МДП і шизофренію як захворювання зі стертими діагностичними межами, і розміщував їх уздовж континууму одного патологічного процесу, що допускав переважний прояв шизофренічної або афективної симптоматики у одного пацієнта в різні періоди життя.
Після E. Kraepelin розвиток концепції МДП частково перемістився в США, де внаслідок широкого впровадження в місцеву психіатрію психоаналізу в класифікації DSM від 1952 року МДП став розглядатися як певний “тип реакції” на психологічні та соціальні впливи при наявності індивідуальної схильності (уразливості). При цьому стали повністю ігнорувати особливості симптоматології і еволюцію хвороби. В цей же час Європа залишалася “відданою” біологічній моделі хвороби. Таким чином, сформувалися різні шляхи в розвитку розуміння афективної патології. У другій половині XX століття наступила зміна парадигми щодо афективних розладів. Цю зміну знаменувала сформульована в 1957 році K. Leonhard ідея про те, що хвороба пацієнтів з манією і меланхолією відрізняється від тих, у кого спостерігається тільки меланхолія. У своїй монографії “Класифікація ендогенних психозів” він запропонував дистанціювати, відповідно, біполярні і уніполярні форми афективної хвороби, виділивши два класи фазних психозів: уніполярний (протікає у вигляді нападів манії, меланхолії, депресії або ейфорії) і біполярний (зі зміною станів — МДП и циклоїдний психоз).
Класифікуючи уніполярні форми, K. Leonhard розрізняв за ступенем тяжкості ейфорію і манію, депресію і меланхолію. Згідно його уявлень, при депресії і ейфорії відзначається лише зміна афекту, тоді як при меланхолії й манії афективні зміни поєднуються з порушеннями психомоторної і когнітивної активності. Біполярні форми, згідно цього дослідника, характеризуються поліморфно. Наприклад, циклоїдний психоз може бути поділений на психози тривоги-щастя, збуджено-гальмівної сплутаності і гіперкінетично-акінетичної моторики (пізніше вони були включені в шизоафективний психоз).
Оцінюючи викладені уявлення K. Leonhard, можна констатувати, що він не тільки запропонував свою класифікацію афективних розладів, принципово відмінну від систематики E. Kraepelin, але й кинув виклик самій його дихотомічної концепції. Вчений писав: “Виділення Kraepelin тільки двох хвороб завдало великої шкоди... беручи до уваги, що неврологи визнають сотні ендогенних хвороб і продовжують описувати інші, в психіатрії їх тільки дві... У той час, як неврологи намагаються описати спадковість кожного генетичного захворювання, психіатри все ще сперечаються про спадковість шизофренії, нібито така різноманітна клінічна симптоматика може мати тільки одне генетичне походження і той же самий патерн успадкування ... Розвиток психіатрії, звичайно, пішов би іншим шляхом, якби Wernicke не помер таким молодим”.
Праці K. Leonhard, який жив і працював в НДР, були перекладені і опубліковані в різних країнах і отримали популярність завдяки їх активному обговоренню в статтях C. Perris, J. Angst, G. Winokur та ін., котрі підтримували ідею диференціації уніполярних і біполярних афективних розладів (уніполярно-біполярну дихотомію).
Подальший розвиток вчення про афективні патології йшов шляхом подрібнення біполярних розладів з виділенням все більшої і більшої кількості їх підтипів. Так, з’явилися I і II типи біполярного розладу. Діагностичні критерії біполярного розладу II типу вперше запровадив в 1970-х роках D. Dunner при описі пацієнтів з депресивним епізодом і “легкою” манією в анамнезі. Це призвело до появи концепції м’якого біполярного спектра — свого роду “клінічного моста” між уніполярними і біполярними розладами (H. Akiskal). В подальшому D. Dunner і R. Fieve вперше розрізнили біполярні розлади I і II типу, а також запровадили термін “швидка циклічність”. Остання характеризує біполярні розлади з 4 або більше афективними епізодами на рік, стійкими до монотерапії літієм.
Диференціація біполярних розладів тривала і в наступні десятиліття (1990–2010-і рр.), при цьому число і характеристика підтипів біполярних розладів коливалася від автора до автора, від статті до статті. Щодо незмінними залишалися лише наступні підтипи біполярних розладів: біполярний I — манія і депресія; біполярний II — гіпоманія і депресія; біполярний III — циклотимічний розлад; біполярний IV — гіпоманія або манія, індукована антидепресантом; біполярний V — депресія у пацієнта з біполярним розладом в сімейному анамнезі; біполярний VI — манія без депресії (уніполярна манія). Багато досліджень було присвячено також диференційно-діагностичним ознакам уніполярної і біполярної депресії. Вони були узагальнені в роботі F. Goodwin і K. Jamison.
Коли в 1970-х роках в США зріс інтерес до більш точної діагностики психічних розладів, роботи E. Kraepelin по афективної патології, включаючи тему змішаних станів, знову стати актуальними. H. Akiskal і O. Pinto звернули увагу на те, що виділяючи біполярний тип афективних розладів як окрему хворобу в DSM-IV і МКХ-10, дослідники відступають від понять E. Kraepelin, роблячи основний акцент на полярності за рахунок циклічності або рекурентності. Згадані автори стали наводити аргументи на користь необхідності повернення до унітарної концепції широкого спектра афективних розладів в рамках концепції E. Kraepelin, зокрема, що стосується МДП. Пропонована ними “концепція біполярного спектра” по суті являла собою прототип цього захворювання, тобто клінічну феноменологію біполярних явищ в рамках континууму різних фенотипів в діапазоні від дуже м’яких форм депресії з короткочасною гіпоманією до більш важких форм, при яких критерієм тяжкості є висока циклічність або наявність психотичних особливостей. На їхню думку, в цьому випадку класифікація, як “маятник” хитнулася назад до унітарної концепції біполярного спектра афективних порушень.
Багато дослідників стали сходитися на думці про зайву жорсткість критеріїв біполярних розладів, наведених в DSM-IV-TR, що часто приводить до помилкової діагностики біполярної депресії як монополярної з подальшою недостатньо адекватною терапією.
Повернення до унітарної концепції біполярних розладів відображає більш загальні проблеми “категоріальної клінічної класифікації в багатовимірному світі”. Такі діагностичні категорії, як “змішаний стан”, “змішаний тривожно-депресивний розлад”, “шизоафективний розлад”, свідчать про штучність кордонів між основними нозологічними формами афективних розладів і фактично заповнюють порожнечі між ними. Крім того, тяжкість і тривалість того чи іншого стану, часто не досягаючи значень, необхідних для їх кваліфікації відповідно до критеріїв DSM-IV і МКХ-10, веде до занадто широкої і багато в чому спекулятивної концепції коморбідності.
Сучасна література, присвячена деконструкції біполярних розладів, сконцентрована на трьох пов’язаних між собою темах: 1. Нова дефініція гіпоманії. 2. Розширення діагностичних меж біполярних розладів у областях, які раніше не розглядалися як патологічні або не мали зв’язку з біполярними порушеннями. 3. Підтвердження наявності континууму між біполярним і уніполярним розладами. Кожну з тим необхідно розглянути більш докладно.
1. Пропозиції щодо нової дефініції гіпоманії. Немає сумніву, що діагностика гіпоманії є критичною для визначення спектра біполярних розладів. На жаль, критерії гіпоманіакального епізоду, відповідно до DSM-IV і МКХ-10, не дозволяють з достатньою чіткістю диференціювати його від маніакального епізоду, оскільки їх симптоматика однакова і відмінності стосуються лише вираженості, тривалості та соціального функціонування.
Провідні дослідники обґрунтовано критикують зазначені діагностичні критерії гіпоманії і висловлюють пропозиції щодо їх змін. Наприклад, H. Akiskal et al. вважають за необхідне підняти до статусу основного критерію гіпоманії симптом підвищеної активності, а також вважати основним проявом соціальне розгальмування (нерозбірлива товариськість) і відповідна йому патологічна поведінка. Прихильники перегляду діагностичних критеріїв звертають увагу на те, що самі хворі і їх найближче оточення підвищену активність розпізнають краще, ніж зміни настрою типу ейфорії. На їхню думку, симптом дратівливості як найменш специфічний критерій, що спостерігається при багатьох синдромах (депресія, тривога, неврастенія і передменструальний синдром) повинен бути вилучений з основних критеріїв і включений в розряд інших симптомів гіпоманії.
Більш суттєві зміни в діагностиці гіпоманії стосуються критерію її тривалості (по DSM-IV цей стан має тривати 4 і більше днів). У дослідженнях, проведених провідними психіатрами Європи і США, було встановлено, що в сім’ях, обтяжених щодо біполярного розладу, мали місце більш короткочасні стани гіпоманії, що перевищують такі за тривалістю при уніполярних афективних розладах. Це дозволило їм запропонувати нові критерії тривалості гіпоманії: спочатку — понад 2 дні, а потім — 1 і більше днів. Ще більш вимогливими до діагностичних критеріїв тривалості гіпоманії були фахівці з дитячої та підліткової психіатрії. Так, E. Leibenluft запропонувала вважати її критерієм тривалість 1–3 дні, а B. Birmaher et al. — 4 години в межах доби протягом 4 днів.
Разом з тим питання про уточнення діагностики гіпоманії має не тільки теоретичне, а й велике практичне значення, зокрема в області епідеміології, де застосування розширених діагностичних критеріїв (з включенням всього субсиндромального діапазону гіпоманіакальних ознак) привело до оцінки поширеності цього стану від 1 до 11%. При цьому зазначалося, що близько 40% гіпоманіакальних епізодів у дорослих тривають не більше 1–3 днів.
Не можна не підкреслити, що тільки при діагностиці гіпоманії не потрібно дотримуватися необхідного для всіх інших психічних розладів критерію порушення соціального функціонування. Природно, що це викликає труднощі диференціації гіпоманії від норми, тим більше, що характерні для неї явища майже завжди носять адаптивний характер, часто супроводжуючись навіть підвищенням функціонуванням. Як правило, коливання ступеня соціального функціонування не сприймаються як симптом хвороби не тільки пацієнтом, але і його близьким оточенням. Таким чином, при гіпоманії стираються важливі опорні точки відмежування хвороби від здоров’я. Прикладом можуть служити запропоновані H. Akiskal критерії диференціації гіпоманії від “звичайного щастя” — тенденція епізодів до повторення і можливість індукції таких епізодів при гіпоманії антидепресантами, які навряд чи можна вважати валідними. Сказане вище про відсутність консенсусу в розумінні меж хвороби ускладнює диференціацію розглянутого патологічного явища і норми.
2. Розширення діагностичних меж біполярних розладів у напрямку областей, які раніше не розглядалися як патологічні або не мали відношення до біполярних розладів. Протягом останніх десятиліть відбувається поступове “поглинання” різних психічних розладів концепцією біполярного спектра. При неузгодженості критеріїв гіпоманії, відсутності консенсусу в діагностиці змішаних станів і, більш того, при переважанні у багатьох дослідників концептуальних уявлень над аналізом даних певних досліджень, кандидатами на включення в широкий спектр біполярності стали багато психічних порушень — великий депресивний розлад, деякі особистісні розлади і особливості темпераменту, ажитована депресія, анорексія і булімія, деменція (з пропозицією виділення біполярного розладу VI типу), соціальний тривожний розлад, шизофреноподібний біполярний розлад, аутизм, деякі імпульсивні розлади і поведінкові розлади в дитинстві, панічний розлад (як відображення дисфоричної манії або змішаної гіпоманіакальної симптоматики), обсесивно-компульсивний розлад, мігрень, алкоголізм і зловживання психоактивними речовинами, поведінкові розлади у дітей (в тому числі, синдром дефіциту уваги), а також цілий ряд інших станів.
Розширення концепції біполярних розладів за рахунок зміни діагностичних рамок гіпоманії, а також включення в біполярний спектр перерахованих вище інших форм психічної патології не тільки призвело до зниження показників поширеності уніполярних депресій, але й внесло істотну плутанину в усталені схеми терапії афективних розладів. Тому слід ставитися з обережністю до обґрунтування концепції біполярного спектра доказами, пов’язаними із застосуванням медикаментозної терапії.
3. Підтвердження концептуального континууму між біполярним і уніполярним розладами. Існує ряд робіт, в яких поділ афективних розладів на біполярні і депресивні береться під сумнів і стверджується існування безперервного, єдиного континууму афективної патології. Цей континуум простягається від уніполярної манії через 3 біполярні підтипи: 1) манія плюс депресія легкого ступеня (дистимія, мала депресія і поточна короткочасна депресія); 2) манія плюс великий депресивний розлад; 3) великий депресивний розлад плюс гіпоманія — до уніполярної депресії.
Експерти в області афективної патології фактично розділилися на тих, хто послідовно захищає ідею існування уніполярного-біполярного спектра і тих, хто вважає це поняття надмірно широким, недоречно застосовуваним або навіть індукованим фармацевтичними компаніями. Як іронічно помітили S. Ghaemi і R. Baldessarin, маніакально-депресивний спектр (континуум) — це “крепелінівський привид”.
F. Goodwin і K. Jamison у своїй монографії “Маніакально-депресивна хвороба” думку про концепцію біполярно-депресивного спектра висловлюють з обережністю: “Навіть якщо відмінності між уніполярним і біполярним розладом мають деяку валідність в своїх крайніх точках, наприклад, чергуються маніакальні і депресивні епізоди на одному полюсі і чиста депресія без маніакальних або гіпоманіакальних епізодів на іншому, ретельне спостереження показало, що існує багато пацієнтів, що розташовуються між ними і належать до більш широкого спектра афективної хвороби, ніж це визначається критеріями DSM”.
Найповнішу концепцію спектра афективного розладу, засновану на бімодальній оцінці її основних критеріїв (тяжкості і полярності), представив J. Angst. Наслідком такого погляду стала концепція прихованої біполярності, згідно з якою в цей спектр включалися не тільки верифіковані гіпоманіакальні стани, а й предиктори їх розвитку. З урахуванням прихованої біполярності до них відносили молодий вік хворих до початку депресії, наявність родичів з біполярними розладами, ознаки біполярності в анамнезі пацієнтів з великим депресивним розладом, високу рекурентність депресії, індукцію гіпоманії антидепресантом (і взагалі терапією, в тому числі плацебо), реактивність ( нестійкість) настрою протягом депресивного епізоду (наприклад, реактивна лабільність при атиповій депресії).
При обґрунтуванні даної концепції акцент робився на циклічності, що дозволяла розглядати в рамках уніполярного-біполярного спектра будь-які повторювані зміни афекту, незалежно від того, стосувалося це депресії або манії/гіпоманії. З огляду на те, що всі фізіологічні явища в організмі людини мають схильність до циклічності, розширення концепції в сторону м’якого біполярного спектра може не мати кінця.
Важливим доказом наявності уніполярно-біполярного спектра є існування змішаних депресивних станів (змішаної депресії) і дисфоричної (змішаної) гіпоманії (полярні симптоми в одному і тому ж епізоді). H. Akiskal розширив трактування цих станів за рахунок включення ознак, що з’являються в рамках маніфестації афективного епізоду і відображають темперамент протилежної полярності (гіпертимічний, депресивний, циклотимічний, дратівливий і тривожний). На його думку, фундаментальною характеристикою біполярності є інверсія базового темпераменту з появою афекту протилежної спрямованості. Проведені в цій області міжнародні дослідження показали, що переважання депресивної симптоматики при біполярному розладі II типу є результатом гіпертимічного і циклотимічного темпераментів, тоді як біполярний розлад I типу характеризується переважанням манії — дистимічного або гіпертимічного темпераментів.
Є генетичні підтвердження можливості розширення спектра біполярності, наприклад дослідження, в яких були представлені докази правомірності включення в біполярний спектр рекурентної уніполярної депресії. Не можна не помітити, що такі дані більшою мірою сумісні з багатовимірною концепцією, бо в цьому випадку мова йде, переважно, про кількісні, а не якісні відмінності уніполярних і біполярних розладів, що передбачає недостатність феноменологічної подібності між ними, щоб устійнити концепцію спектра.
H. Akiskal і O. Pinto незаперечним доказом на користь існування біполярного спектра вважали ефективність нормотимічних агентів, що використовуються в якості монотерапії при “м’яких” проявах біполярності II типу. На користь їх думки говорили і результати дослідження A. Cipriani et al., в якому було показано, що при запобіганні загострень біполярної депресії ефективність літію еквівалентна ефективності антидепресантів.
Слід враховувати, що основні дослідження, з яких почалося формування гіпотези уніполярного-біполярного спектра, відносяться до проспективних когортних досліджень. Цей тип досліджень володіє багатьма перевагами над ретроспективними, зокрема, можливістю співставлення оцінки психічного статусу до і протягом розвитку певного стану або хвороби, встановлення тимчасових зв’язків між клінічними проявами і результатом втручання, спостереження за природним розвитком захворювання протягом тривалого часу. На підставі таких даних можна виявити континуум коливань девіацій настрою і активності (від нормальної до патологічної), визначити їх тривалість, тяжкість, конгруентність або неконгруентність якості та інтенсивності стресових впливів. Але проспективні дослідження мають і ряд недоліків, зокрема, вони можуть приховувати розподіл ключових факторів ризику. Зазвичай, дизайн проспективного дослідження створюється, якщо вже існує певна гіпотеза, тобто план роботи спочатку складається таким чином, щоб підтвердити вже сформовану точку зору. Крім того, не можна не враховувати, що все, що спостерігається у пацієнта протягом такого дослідження, наприклад, зміни настрою, включається в континуум без урахування якісних відмінностей, що ставить під сумнів можливість розмежування різних хворобливих станів, а також патології і норми.
Діагностична експансія біполярності знижує специфічність, точність і відтворюваність діагнозу біполярного розладу, а, отже, ставить загрозу гіпердіагностики. У світлі суперечностей в області концептуалізації розладів біполярного спектра не дивно, що їх поширеність (наприклад, в порівнянні з біполярним розладом I типу) значно варіює залежно від прихильності дослідника до тієї чи іншої точки зору на проблему. Вказані відмінності в показниках поширеності можуть залежати не тільки від відмінностей у визначенні діагностичних меж спектра біполярності, а й від використаних оціночних інструментів (експертних і суб’єктивних), яких, як відомо існує багато: Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID), Mood Disorder Questionnaire, Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS), Composite Interview Diagnostic Interview (CIDI), General Behavior Inventory (GBI), Hypomanic Personality Scale (HPS), Bipolar Spectrum Diagnostic Scale, Mood Spectrum Self-Reports, Hypomania Checklists, Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris, and San Diego-Autoquestionnaire version (TEMPS-A), Young Mania Rating Scale (YMRS), Bech-Rafaelsen Mania Rating Scale (MAS), Altman Self-Rating Mania (ASRM) Scale, Self-Rating Mania Inventory (SRMI) та ін.
Розширення діагностики розладів біполярного спектра, з одного боку, може підвищити розпізнавання і поліпшити лікування біполярної патології, з іншого — в цьому випадку знижується концептуальна ясність самого поняття біполярності, що веде до занадто широкого використання відповідних препаратів.
На закінчення, ще раз варто підкреслити, що вивчення афективних розладів має довгу історію, яка пролягла через століття. Багато дослідників розцінювали манію і депресію як окремі захворювання (діагностичні одиниці), а не як вираження однієї і тієї ж хвороби. Невдоволеність біполярно-уніполярною дихотомією “породила” концепцію континууму афективної патології. Однак, труднощі діагностичної оцінки клінічних варіацій в межах афективного спектра перешкоджають вирішенню питання, чи маємо ми справу з однією хворобою, чи існують не тільки кількісні (ступінь вираженості і полярності, тривалість епізоду), але й якісні відмінності, пов’язані з особливостями етіології і патогенезу маніакальних і депресивних станів.
Альтернативною точкою зору може бути уявлення про те, що субклінічні афективні порушення відображають іншу якість патологічного феномена, ніж порогові. Вони можуть бути і варіаціями норми, які немає необхідності пов’язувати з певними розладами настрою. Безпосереднє відношення до цього має проблема визначення меж між великим депресивним розладом тяжкого ступеня і важкою реакцією горя через втрату близької людини. Незважаючи на схожість основних проявів цих станів, механізми виникнення їх, мабуть, істотно відрізняються.
Література
2. Grande I, Berk M, Birmaher B, Vieta E. Bipolar disorder. Lancet. 2016 Apr 9;387(10027):1561-1572.
3. Harrison PJ, Geddes JR, Tunbridge EM. The Emerging Neurobiology of Bipolar Disorder. Trends Neurosci. 2018 Jan;41(1):18-30.
4. Martin DJ, Smith DJ. Is there a clinical prodrome of bipolar disorder? A review of the evidence. Expert Rev Neurother. 2013 Jan;13(1):89-98.
5. Müller JK, Leweke FM. Bipolar disorder: clinical overview. Med Monatsschr Pharm. 2016 Sep;39(9):363- 9.
6. Scott J, Murray G, Henry C, Morken G, Scott E, Angst J, Merikangas KR, Hickie IB. Activation in Bipolar Disorders: A Systematic Review. JAMA Psychiatry. 2017 Feb 1;74(2):189-196.