КОНСУЛЬТАНТ

Синдром Айкарді

(огляд проблеми)

Синдром Айкарді — вроджена мультисимптомна хвороба незрозумілої етіології, яка характеризується специфічним набором проявів: епілептичними нападами, подібними до інфантильних спазмів, частковою або повною відсутністю мозолистого тіла, хоріоретинальними лакунарними вогнищами, розумовою відсталістю.

Вперше дане захворювання було описано французьким лікарем J. Aicardi в 1958 р. Всього в світі описано 200 випадків цього синдрому. Вважається, що він має Х-зчеплене домінантне успадкування, котре приводить до летального наслідку у осіб чоловічої статі. J. Holmes et al. описали єдиного хлопчика з XXY-каріотипом. Деякі дослідники припускали, що всі відомі випадки захворювання є результатами хромосомних мутацій, проте відомості по уражених сибсах були відсутні. Не виключено, що ембріональний мозаїцизм при мутації генів може бути спадково обумовленим. H. Ropers et al. виявили мікроделецію в Хр22.3 у дівчинки з синдромом Айкарді.

Вважають, що патогенез даного захворювання пов’язаний з генетично детермінованими порушеннями на етапі нейрональної міграції. Морфологічне дослідження головного мозку підтверджує множинні аномалії його розвитку, які супроводжуються повною або частковою агенезією мозолистого тіла, гетеротопією кіркової речовини, аномаліями будови звивин (частіше по типу мікрогірії і гетеротопії), порушеннями клітинної архітектоніки.

Найяскравішими клінічними проявами синдром Айкарді є неврологічні розлади.

Епілептичні напади у вигляді інфантильних спазмів домінують у дітей 1-го року життя. За класифікацією О. Dulac et al. розрізняють флексорні, екстензорні, флексорно-екстензорні, тонічні або міоклонічні, симетричні або асиметричні, синхронні або асинхронні, з фокальним компонентом, серійні або поодинокі інфантильні спазми. У дітей з синдромом Айкарді частіше виявляються латералізовані флексорні інфантильні спазми, які поєднуються у деяких хворих з іншими видами епілептичних нападів (частіше, фокальними). Встановлено, що чим менший вік перших нападів при даному захворюванні, тим важчий ступінь порушення психомоторного розвитку.

У дітей з синдромом Айкарді часто зустрічаються черепно-лицеві дисморфії (мікро-, гідроцефалія, аномалії вушної раковини), рідше – вертебральні і реберні мальформації. Практично у всіх таких дітей виявляються порушення психомоторного розвитку різного ступеня. У випадках, коли останнє передує дебюту епілептичних нападів, неврологічний регрес в подальшому посилюється. Відсутній інтерес до навколишнього світу, втрачений контакт з дитиною, знижується диференціювання емоційних реакцій, практично припиняється передрозмовний розвиток. Поступово розвивається дефект рухового апарату, в ряді випадків – до ступеня центрального тетрапарезу з повною відсутністю розвитку рухових навичок. У 90% спостережень порушуються пізнавальні функції.

У ряді випадків ультразвукове сканування плоду дозволяє виявити синдром Айкарді на ранніх стадіях гестаційного розвитку. Основним нейрофізіологічним методом діагностики цього стану є електроенцефалографія (ЕЕГ). Зареєстрована на ЕЕГ гіпсаритмія може передувати або з’являтися після клінічного дебюту інфантильних спазмів. Згідно з визначенням Н. Gastaut “класична” гіпсаритмія являє собою неперервну високоамплітудну повільнохвильову аритмічну активність з чисельними спайками або гострими хвилями без суттєвої синхронізації між півкулями або різними зонами в межах однієї гемісфери. Вона фіксується у 18% хворих з цією патологією. В частини пацієнтів на початку захворювання модифікований патерн гіпсаритмії може бути відсутнім; в деяких випадках зміни на ЕЕГ носять “стертий” характер у вигляді незначної міжпівкульної асиметрії фонової активності. Відомо, що при синдромі Айкарді за рахунок агенезії мозолистого тіла “супресивно-вибуховий патерн” може фіксуватися на ЕЕГ незалежно в обох півкулях головного мозку. R. Saneto et al. повідомляють про персистування серійних тонічних спазмів і “супресивно-вибухового паттерну” у 5-річної дівчинки без трансформації в гіпсаритмію і дифузну повільно-хвильову активність. Відомо, що зміни на ЕЕГ у дітей з інфантильними спазмами корелюють з психічним розвитком. Відсутність “веретен сну” свідчить про затримку формування кіркових ритмів.

При візуалізаційних методах – нейросонографії (НСГ), комп’ютерній томографії (КТ), магнітно-резонансній томографії (МРТ) головного мозку – патогномонічною ознакою синдрому Айкарді є агенезія мозолистого тіла. Виділяють повну агенезію, при якій відсутні всі комісуральні структури разом з фрагментами прозорої перегородки, і часткову – яка в свою чергу розділяється на агенезію ростральних і каудальних відділів мозолистого тіла. Найчастіше зустрічається агенезія каудальних відділів, яка може поєднуватися з ізольованою дилатацією задніх відділів бічних шлуночків – кольпоцефалією. КТ ознаки агенезії мозолистого тіла включають візуалізацію міжпівкульної кісти, зміщення вгору розширенного III шлуночка і специфічні зміни форми тіл бічних шлуночків зі збільшенням відстані між ними у вигляді симптому “рогача”. Визначається розширення задніх рогів бічних шлуночків, особливий U-подібний характер передніх (фронтальних) рогів, подовжена форма отвору Монро. Крім того, часто спостерігають ознаки атрофії речовини головного мозку у вигляді поглиблення і розширення конвекситальних борозен, розширення міжпівкульної та латеральної щілин, множинні вади розвитку головного мозку. S. Carney et al. описали дівчинку з поєднанням двох синдромів: Айкарді і де Морса (септооптичної дисплазії).

До патогномонічних офтальмоскопічних ознак синдрому Айкарді відносяться різнокаліберні хоріоретинальні лакунарні вогнища, частіше двосторонні і асиметричні. У 8–21% хворих лакунарні вогнища виявляються лише на сітківці одного ока. A. Menezes et al. вважають, що зміни на очному дні є важливим прогностичним критерієм при даній патології. У дітей з великими ретинальними лакунарними вогнищами в майбутньому можна очікувати виникнення грубих порушень психомоторного розвитку і відсутності мовних навичок.

При запису патерн-реверсивних зорових викликаних потенціалів (ЗВП) у дітей реєструються відповіді як на низько-, так і на високочастотні стимули. У дітей раннього віку з синдромом Айкарді, які не мають порушень з боку оптичних середовищ, макули та диска зорового нерва, гострота зору, визначена за допомогою патерн-реверсивних ЗВП або методом преференційного погляду, може відповідати віковій нормі.

Під час гістологічного дослідження сітківки спостерігається витончення всіх шарів клітин, зменшення числа і калібру судин, пігментна ектопія і гіперплазія пігментного епітелію. Грунтуючись на клінічних та морфологічних даних, можна припустити, що патологічні зміни в сітківці та ЦНС розвиваються в період між 4 і 8 тижнями гестації.

Синдром Айкарді необхідно диференціювати від інших мультисистемних захворювань, які характеризуються церебральними аномаліями, змінами диска очного нерва і сітківки: туберозним склерозом, септооптичною дисплазією, папіло-ренальним синдромом, вродженими TORCH-інфекціями, перинатальними гіпоксично-ішемічними ураженнями, ізольованою агенезією мозолистого тіла, поєднаними та ізольованими церебральними аномаліями (полімікрогірією, гетеротопією, ліссенцефалією).

На даний час лікування синдрому Айкарді носить виключно паліативний характер. Основна стратегія терапії – переривання епілептичних нападів у дітей грудного віку, тобто інфантильних спазмів, які часто резистентні до протисудомної терапії. Застосовують різні комбінації антиконвульсантів в максимально переносимих дозах. Для монотерапії застосовують протиепілептичні препарати – вальпроат 2–3 рази на добу по 30–100 мг/кг або вігабатрин 50–150 мг/кг/добу (середня добова доза 100 мг/кг) на 2 прийоми. При неефективності монотерапії переходять до політерапії: 1) вальпроат 30–80 мг/кг/добу на 2–3 прийоми + вігабатрин 50–150 мг/кг/добу на 2 прийоми; 2) вальпроат 30–80 мг/кг/добу на 2–3 прийоми + етосуксимід 20–35 мг/кг/добу на 2–3 прийоми; 3) вальпроат 30–80 мг/кг/добу на 2–3 прийоми + клобазам 0,5–1,0 мг/кг/добу (максимально – 1 мг/кг/добу) на 2 прийоми. Високоефективними залишаються кортикостероїди: синактен-депо, починаючи з 0,1 мг внутрішньом’язево 1 раз на добу, з поступовим збільшенням на 0,1 мг 1 раз на 2–5 днів до дози 1,0 мг на добу. Тривалість терапії сінактеном-депо становить 1–3 місяці. Преднізолон (2–10 мг/кг/добу) та гідрокортизон (5–20 мг/кг/добу) застосовують перорально. Тривалість лікування – від 3 до 8 тижнів, можлива тривала терапія (4–6 місяців). Гормональну терапію доцільно призначати в поєднанні з базовими антиконвульсантами.

Прогноз при синдромі Айкарді, як правило, несприятливий. У більшості спостережень захворювання завершується загибеллю дітей у ранньому віці через ускладнення, пов’язані з рецидивуючою пневмонією. Мають місце повідомлення про поодинокі сприятливі варіанти перебігу з мінімальними клінічними проявами, контрольованою епілепсією і відсутністю когнітивного дефіциту.

Таким чином, практично у всіх дітей з синдромом Айкарді присутнє порушення психомоторного розвитку різного ступеня. Від віку перших епілептичних нападів залежить ступінь тяжкості когнітивного дефіциту.

На ЕЕГ при інфантильних спазмах в ряді випадків фіксуються типові зміни у вигляді гіпсаритмії. Методи прижиттєвої нейровізуалізації – НСГ, КТ, МРТ головного мозку – остаточно підтверджують агенезію мозолистого тіла у таких дітей. Хоріоретинальні лакунарні вогнища, збільшення екскавації диску зорового нерва, що поєднуються з ураженнями постгенікулярних зорових шляхів, зокрема, зорової променистості, які виявляються при радіологічних дослідженнях, є офтальмоскопічними проявами даного захворювання.

Рання діагностика синдрому Айкарді, що включає неврологічні, радіологічні і офтальмологічні дослідження, дозволяє досить чітко представити діагностичний профіль цього важкого і прогностично несприятливого захворювання.

Підготував Юрій Матвієнко

Література