КОНСУЛЬТАНТ

Рекомендації міжнародної групи дитячих отоларингологів (МГДО) щодо консенсусу: повсякденний периоперативний догляд у дітей з трахеотомією

Скорочений виклад

Strychowski I. et al. International Pediatric Otolaryngology Group consensus recommendations: Routine peri-operative pediatric tracheotomy care. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 86 (2016): 250-255

1.Завдання:

Представити консенсусні рекомендації щодо повсякденного периоперативного догляду у дітей з трахеотомією, включаючи передопераційні, інтраопераційні, та післяопераційні міркування, в тому числі щодо седації та особливостей харчування.

2. Цільове населення

Педіатричні пацієнти з недавно проведеними трахеотоміями.

3. Імовірні користувачі

Ці рекомендації спрямовані на:

1. Отоларингологів, які виконують трахеотомії педіатричним пацієнтам.

2.Лікарі інтенсивної терапії, які беруть участь у спільному догляді за педіатричними пацієнтами.

3. Спеціалісти з охорони здоров'я, включаючи пульмонологів, лікарів-дієтологів та медсестер, які доглядають за пацієнтами із трахеотоміями.

4. Рекомендації та обґрунтування викладені в наступних підрозділах:

1. Доопераційні міркування

2. Інтраопераційні міркування

3. Комплексний алгоритм післяопераційної допомоги

4. Алгоритм седації

5. Алгоритм ентерального харчування

6. Інформаційний аркуш про трахеотомію (приклад)

4.1. Доопераційні міркування

Члени МГДО визначили важливі передопераційні заходи. Все ще залишається різниця в підходах серед діючих членів групи, але метою цього розділу є надання списку обґрунтованих варіантів, заснованих на думці експертів.

• Кожен пацієнт повинен пройти об’єктивний огляд (включаючи оцінку анатомічних орієнтирів та рухливості шиї для інтраопераційного видовження), а також лікар повинен зібрати анамнез хвороби .

• Кожен пацієнт повинен пройти відповідні лабораторні дослідження, включаючи розгорнутий загальний аналіз крові та коагулограму (міжнародне нормалізоване співвідношення [МНВ], протромбіновий час [ПТЧ]). Подальші дослідження залежать від супутніх захворювань пацієнта.

• Пацієнтів та їх доглядачів потрібно забезпечити належною інформацією щодо характеру процедури, переваг, ризиків та очікуваного післяопераційного курсу.

• Пацієнтам та їх сім'ям повинна надаватися емоційна підтримка.

• Якщо це необхідно, обдумайте проведення передопераційної консультації з спеціалістом по годуванню та спілкуванню у спеціальних реабілітаційних центрах.

4.2. Інтраопераційні міркування

Члени МГДО визначили п’ять часто обговорюваних внутрішньоопераційних міркувань. Все ще залишається різниця в підходах серед діючих членів групи, але метою цього розділу є надання списку обґрунтованих варіантів, заснованих на думці експертів. Питання та відповіді наведені у таблиці 1.

Таблиця 1. Внутрішньоопераційні міркування

Питання	Варіанти
1. Чи варто використовувати тимчасові шви?	• Так, це важливо при випадковій декануляції • Використовуйте 4-0 пролен, нейлон або вікрил • Можна використовувати кольорове кодування зліва направо • Тимчасові шви повинні бути позначені "ліворуч" та "праворуч".
2. Чи потрібно фіксувати стому?	• Ви можете розглянути можливість фіксування стоми • Обґрунтування: у разі випадкової декануляції у маленького немовляти чи новонародженого
3. Як я повинен закріпити трахеотомічну трубку?	• Пропозиції включають: - Закріпити на липучках без шкірного шва - Закріпити на липучках без шкірного шва, зафіксувавши їх між собою - Бавовняні пов’язки - Шкірний шов - Пов'язка з адсорбуючої марлі, під фланець +/− під шийний комірець
4. Чи повинен я виконувати гнучку трахеоскопію?	• Виконайте гнучку трахеоскопію в кінці операції, щоб оцінити відстань від кінчикa трахеостомічної трубки до каріни, а також наявність дистальної компресії / обструкції • Оцініть потребу проведення повного обстеження дихальних шляхів під час тої ж анестезії перед трахеотомією або після встановлення трахеостомічної трубки
5.Чи повинен я давати антибіотики?	• Проведіть антибіотикопрофілактику до першої зміни трахеотомічної трубки у всіх пацієнтів

4.3. Комплексний алгоритм післяопераційної допомоги

Був створений комплексний алгоритм післяопераційної допомоги, який стосувався питань седації, догляду за дихальними шляхами та шкірою, а також особливостей харчування відповідно до певного періоду часу після операції (0–4 дні, 5–7-й день та зміни трубки після трахеотомії). Це окреслено на рис. 1. Час зміни першої трахеотомічної трубки має бути вирішеним отоларингологом. Серед членів МГДО цей показник коливається від 3 до 7 днів, в середньому — від 5 до 7 днів.

4.4. Алгоритм седації

Для алгоритму седації використовується шкала поведінкового стану (ШПС). ШПС оцінюється як реакція пацієнта на голос, ніжний дотик, та сильні подразники (планове ендотрахеальне відсмоктування або <5 секунд тиску на нігтьовоге ложе) (табл. 2). Оцінка ШПС буде залежати від конкретного пацієнта: молодші пацієнти або особи, схильні до самодекануляції, або пацієнти, які перенесли трахеотомію в критичних дихальних умовах, можуть потребувати седації та хімічного паралічу, тоді як інші можуть потребувати лише післяопераційної аналгезії(знеболення), але не потребують седативного або хімічного паралічу. Наприклад, недоношена 4-місячна дитина з важкою бронхолегеневою дисплазією і важким підглотковим стенозом 3 ступеня може мати оцінку по ШПС –3 (не реагує). 16-річний, раніше здоровий, пацієнт з численними переломами кісток обличчя, якому периоперативно потрібна трахеотомічна трубка, може мати ШПС 0 (У свідомості і здатен бути заспокоєним). Оцінювання по ШПС повинно бути здійснене щодня та відповідно до потреби.

Таблиця 2. Шкала поведінкового стану

Оцінка	Опис	Визначення
-3	Не реагує	Відсутність спонтанних дихальних рухів Відсутність кашлю чи наявність кашлю тільки при відсмоктуванні Відсутність реакції на подразники Не звертає увагу на медичних працівників Не рухається
-2	Відповідає на сильні подразники	Спонтанне, але підтримуюче дихання Кашель при відсмоктуванні/ репозиції Реагує на сильні подразники Не звертає увагу на медичних працівників Не рухається / періодично рухає кінцівками або змінює положення
-1	Відповідає на ніжний дотик або голос	Спонтанні, але неефективні непідтримувальні вдихи Кашель при відсмоктуванні / репозиції Відповідає на дотик / голос Здатний звернути увагу, але лише після стимуляції Стресує при виконанні маніпуляцій Заспокоюється за допомогою ніжного дотику чи голосу, коли забрано подразник Зрідка рух кінцівок або зміна їх положення
0	У свідомості і здатен бути заспокоєним	Спонтанне та ефективне дихання Кашель при зміні положення / зрідка мимовільний кашель Відповідає на голос / ніяких зовнішніх стимулів не потрібно для відповіді Спонтанно звертає увагу на доглядача Здатний заспокоїтися за допомогою ніжного дотику чи голосу, коли забрано подразник Випадкове переміщення кінцівок або зміна положення / посилений рух (неспокійний,судомний)
+1	Неспокійний	Спонтанне ефективне дихання /утруднене дихання з ШВЛ Випадковий спонтанний кашель Відповідає на голос / ніяких зовнішніх подразників не потрібно Спонтанно приділяє увагу доглядачу Не заспокоюється незважаючи на 5-хвилинні спроби / неможливо втішити Посилений рух (неспокійний, судомний )
+2	Збуджений	Може мати труднощі дихання на ШВЛ Кашель спонтанно Відсутнісь реакції на зовнішні подразники Спонтанно звертає увагу на доглядача Небезпечний (кусає ендотрахеальну трубку, не можна залишати без нагляду) Посилений рух (неспокійний, судомний )

Таблиця 3. Виноски до рисунка 2

Короткотермінова седація	Довготермінова седація – ГОСТРА ФАЗА	Довготермінова седація – ФАЗА ТИТРУВАННЯ
1. Морфін 0,05-0,1 мг/кг в/в кожну годину при наявності болю та Мідазолам 0,05-0,1 мг/кг в/в кожну годину при наявності ажитації (збудження) 2. Морфін 0,05-0,1 мг/кг в/в кожну годину при наявності болю та/або Мідазолам 0,05-0,1 мг/кг в/в кожну годину при наявності ажитації (збудження) 3. Збільшіть дозу морфіну 0,15-0,2 мг/кг в/в кожну годину при наявності болю та/або Мідазолам 0,15-0,2 мг/кг в/в щогодини або при наявності ажитації 4. Звичайна максимальна інфузія Пропофолу протягом 12 годин для пацієнтів > 18	1. Морфін 0,05 мг/кг/год та Мідазолам 0,05 мг/кг/год 2. Запідозріть дискомфорт при підвищенні ЧСС >20% на САТ, при звичайному догляді 3. Морфін 0,05-0,1 мг/кг в/в кожну годину при наявності болю та/або Мідазолам 0,05-0,1 мг/кг в/в кожну годину при наявності ажитації (збудження) 4. Збільшіть інфузії на 10-20 % до максимуму у 0,5 мг/кг/год. 5. Лоразепам 0,05-0,1 мг/кг ентерально кожні 6 годин	1. Так само як при гострій фазі 2. Морфін 0,05-0,1 мг/кг в/в кожну годину при наявності болю та/або Мідазолам 0,05-0,1 мг/кг в/в кожну годину при наявності ажитації (збудження) 3. Збільшіть інфузії на 10-20% до максимуму у 0,5 мг/кг/год. 4. Лоразепам 0,05-0,1 мг/кг ентерально кожні 6 годин

4.5. Алгоритм ентерального харчування

Алгоритм ентерального харчування детально описаний на рис. 3.

4.6. Трахеотомічний інформаційний аркуш

Над ліжком кожного пацієнта повинен бути розміщений інформаційний аркуш, який містить конкретні дані щодо типу трубки, її розміру (включаючи манжету, внутрішній діаметр (ID), зовнішній діаметр (OD), довжину), надування манжети, глибина відсмоктування, критичне сповіщення, дата першої та подальших змін трахеотомічної трубки. Цю інформацію слід постійно оновлювати. Подано приклад від Бостонської дитячої лікарні (рис. 4).

5. Застереження

Цей звіт підготували члени Міжнародної групи дитячих отоларингологів (МГДО). До формування групи приєдналися міжнародні експерти у галузі дитячої отоларингології. Місія МГДО полягає у розробці консенсусних рекомендацій, що ґрунтуються на експертних знаннях, щодо менеджменту педіатричних отоларингологічних розладів з метою покращення догляду за пацієнтами. Рекомендації консенсусу ґрунтуються на колективній думці членів групи.

Очікується, що у звіті буде використано незалежне медичне судження в контексті окремих пацієнтів та інституційних обставин.

Конфлікт інтересів

Жоден.

Подяка

IPOG хотіли б подякувати доктору Реза Рахбар (старший автор) та Джулі Стриховський (перший автор) за те, що вони взяли на себе керівництво розробки цих рекомендацій з консенсусу. Усі решта авторів перераховані в алфавітному порядку. Авторський список опублікований за згодою членів IPOG. Усі автори внесли свій внесок у розробку статті, складання та перегляд рекомендацій консенсусу.

Література

M.A. Curley, S.K. Harris, K.A. Fraser, R.A. Johnson, J.H. Arnold, State behavioral scale: a sedation assessment instrument for infants and young children supported on mechanical ventilation, Pediatr. Crit. Care Med 7 (2006) 107– 114.

Скорочений виклад Дарини Клакович і Марії Галай