КОНСУЛЬТАНТ

Ультразвукова діагностика
об’ємних утворів шиї у дітей

Скорочений виклад

Продовження. Початок у попередньому номері

Оригінал статті

СÓЛІДНІ УТВОРИ

У таблиці 5 подано класифікацію сóлідних утворів шиї за поширеністю.

Таблиця 5. Класифікація сóлідних утворів шиї.

5. Утвори щитоподібної залози

Вроджені аномалії

Найбільш поширеною аномалією є часткова або повна агенезія залози.

При частковій агенезії залоза є ектопічною і розташована будь-де від основи язика до щитоподібного хряща, переважно поблизу язика або всередині нього, так звана язикова щитоподібна залоза.

Рис. 24. Новонароджений з аномальним рівнем гормонів щитоподібної залози. Щитоподібної залози не видно на шиї — ні в її звичному місці розташування, ані вище.

Рис. 25. Агенезія щитоподібної залози у новонародженого зі зміненими рівнями ТСГ.

Рис. 26. Гіпоплазія/дисплазія щитоподібної залози (відсутність її нормальної тканини в її звичному місці розташування) у 14-річного хлопця з нормальним інтелектом, але порушенням росту. Ектопічна щитоподібна залоза була візуалізована на серединній лінії, вздовж щитоязикової протоки.

Рис. 27. Ектопічна щитоподібна залоза — посилена васкуляризація.

Рис. 28. Ультразвукове зображення 6-річної дівчини з маленькою кістою з перегородкою у правій частці щитоподібної залози. При спостереженні протягом року залишалася незмінною.

Вузли щитоподібної залози

Вузли щитоподібної залози є поширеними знахідками. Вони можуть бути одиничними або множинними. Деякі з них є суто кістозними, але більшість — сóлідними.

Ультразвукові висновки: вони ізоехогенні з нормальною залозою. При зобі натомість видно безліч сóлідних вузликів.

Якщо є побоювання щодо можливого злоякісного утворення, виконується тонкоголкова аспіраційна біопсія. При цьому має бути присутній працівник відділення цитології для швидкої оцінки отриманих клітин, щоб переконатися, що аспіровано клітини щитоподібної залози, а не лише кров.

Кісти та вузлики щитовидної залози — дуже поширені і можуть бути як одиничними, так і множинними, суто кістозними або сóлідними, а іноді і комплексними.

Ультразвукові особливості. На УЗД кісти щитоподібної залози можуть бути безехогенними, іноді з яскравими внутрішніми плямами (колоїдні кісти) або гіпоехогенними з акустичним затіненням.

Вузли щитоподібної залози, як правило, ізоехогенні в порівнянні зі звичайною тканиною залози.

Оцінюючи вузли щитоподібної залози, слід пам’ятати про ознаки злоякісності: вузлики, що збільшуються в розмірах, гіпоехогенність, кальцифікати, комплексні ураження (кісти з муральними вузлами), зміна васкуляризації, збільшення лімфовузлів.

Папілярна карцинома є найчастішим злоякісним захворюванням щитоподібної залози.

Рис. 29. Папілярний рак щитоподібної залози у 14-річної дівчини — кістозний утвір з ехогенними, муральними вузлами.

Рис. 30. Папілярний рак щитоподібної залози у 14-річної дівчини — кістозний утвір з ехогенними, муральними вузлами — діагноз підтверджено гістологічно після видалення.

Тиреоїдит

Найбільш поширеними формами тиреоїдиту є тиреоїдит Хашімото та хвороба Грейвса.

І тиреоїдит Хашімото, і хвороба Грейвса можуть бути представлені збільшеною та гіперемованою щитоподібною залозою.

Тиреоїдит Хашімото або хронічний лімфоцитарний тиреоїдит — це автоімунне захворювання, яке проявляється гіпотиреозом. Передусім це захворювання людей середнього віку, проте воно може розвиватися і у дітей.

Ультразвукові особливості. При тиреоїдиті Хашімото залоза дифузно збільшена і неоднорідна. На кольоровій доплерографії кровотік часто є нормальним, але може посилюватися, як при хворобі Грейвса. На пізнішій стадії залоза зменшується. При хворобі Грейвса щитоподібна залоза також збільшена і має підвищену перфузію. На кольоровій доплерографії це було описано як “пекло” в червоному та синьому кольорах.

Рис. 31. Тиреоїдит Хашімото: збільшена щитоподібна залоза з дифузною негомогенною структурою та гіперемією були виявлені у 10-річної дівчини.

Рис. 32. 16-річна дівчина з гіпертиреоїдизмом. Виявлено дифузно збільшену щитоподібну залозу. Остаточний діагноз — хвороба Грейвса.

6. Тимус

Тимус розташований у верхньому середостінні і може бути візуалізований за допомогою надгрудинної площини сканування. Зі збільшенням віку дитини ехогенність тимусу також збільшується і стає більш зернистою. УЗД ідеально підходить для візуалізації тимусу як причини розширення верхнього середостіння у немовлят. Іноді тимус викликає набряк в надгруднинній ямці при напруженні. Такий опуклий тимус можна побачити за допомогою ультразвуку.

Рис. 33. Ультразвукове зображення тимусу у 2-місячного хлопця.

Рис. 34. Ультразвукове зображення тимусу у 8-річного хлопця.

Ектопічний тимус

Ектопічна тканина тимусу може виникати будь-де по ходу тимоглоткової протоки. Коли вона представлена у вигляді маси на шиї, її можна прийняти за пухлину.

Ектопічна тканина тимусу має такі ж сонографічні характеристики, як і звичайний тимус.

Рис. 35. Шестимісячний хлопець з паралічем голосових складок. МРТ показало масу між привушною та піднижньощелепною залозою (жовта стрілка). Сигнальні характеристики є ідентичними тимусу (зелена стрілка). УЗД підтвердило наявність ектопічного залишку тимусу (жовта стрілка) з такими ж сонографічними характеристиками, як і в нормально розташованого тимусу (зелена стрілка). Зліва: нормально розташований тимус. Справа: ектопічний тимус.

7. Фіброматоз шиї — це ще один м’язовий утвір, який виявляють у немовлят (приблизно через три тижні після народження). Він проявляється набряком грудино-ключично-соскоподібного м’яза, зазвичай супроводжується з кривошиєю. Вважають, що фіброматоз спричинено травмою м’язів (некроз внаслідок тиску) під час пологів.

Ультразвукові особливості. На УЗД уражений грудино-ключично-соскоподібний м’яз набряклий, веретеноподібний у середній частині, а його нормальна структура змінена. Він може бути гіпо-/ізо- або гіперехогенним, і задіюється одна або обидві його головки. Уражається весь м’яз або лише його частина. Голівка грудини завжди уражається, а голівка ключиці часто залучена. Поздовжні зображення набряку продемонструють його м’язове походження. Зазвичай набряк регресує самостійно через кілька місяців.

Рис. 36. Зліва: нормальний грудино-ключично-соскоподібний м’яз. Справа: Гіперехогенна маса всередині грудино-ключично-соскоподібного м’яза.

8. Судинні аномалії

Судинні аномалії поділяють на проліферативні судинні пухлини та судинні мальформації (вади розвитку). Цей поділ є важливим, оскільки лікування є різним. Деякі судинні пухлини регресують спонтанно або після введення бета-блокаторів. Однак судинні мальформації іноді потребують висічення, склерозування або емболізації.

Гемангіоми — це доброякісні судинні новотвори. Вони є найпоширенішими пухлинами у дітей грудного віку. 60% гемангіом спостерігається в області голови та шиї. Зазвичай вони з’являються в перші тижні після народження, швидко ростуть з наступною спонтанною інволюцією.

Рис. 37. Зображення високо-васкуляризованого утвору у лівій піднижньощелепній ділянці, який присутній з народження. Через 3 місяці він зменшився у розмірі (гемангіома).

Рис. 38. М’який набряк наявний на боковій ділянці голови у 6-тижневого хлопця. Утвір був маленьким з народження, а згодом почав швидко рости. Це типово для гемангіоми новонароджених.

Венозна мальформація

У шестимісячного хлопчика при народженні з’явився набряк лівої частини шиї. Декілька ультразвукових досліджень не змогли розрізнити гемангіому та венозну мальформацію.

Рис. 39. Виявлено набряк на лівій половині шиї у 6-місячного хлопчика (набряк присутній з народження). Декілька ультразвукових досліджень не змогли віддиференціювати гемангіому від венозної мальформації. У віці 6 місяців ультразвукове дослідження показало утвір, який в більшості складався з судин, які збільшувалися у розмірі при напруженні. На кольоровій доплерографії було видно, що в утворі збільшувався кровотік під час плачу дитини. Після фізикального огляду та перегляду знімків поставлено остаточний діагноз: венозна мальформація.

9. Піломатріксоми — це доброякісні кістозні включення шкіри, пов’язані з волосяними фолікулами. Вони тверді, рухомі та безболісні і виникають переважно в ділянці голови та шиї. Іноді мають синє забарвлення. Їхній розмір коливається від кількох міліметрів до 3 сантиметрів.

Ультразвукові особливості. Овальний, гіперехогенний утвір, іноді з внутрішніми кальцинатами, присутні акустичні тіні та васкуляризація стінки. Вона розташовується між дермою та гіподермою. Стінка часто гіпоехогенна, а при кольоровій доплерографії видно крихітні судини.

Рис. 40. Тверда пухлина у правій скроневій ділянці у 2-річного хлопця. УЗД показало ехогенний утвір з добре окресленою стінкою та легкою задньою тінню, що є характерним для піломатріксоми.

Рис. 41. Це зображення сóлідного утвору шиї у 17-річної дівчини. УЗД показало типову піломатріксому, що було підтверджено на гістологічному дослідженні після її видалення. Можна побачити невелику перфузію у стінці піломатріксоми.

Рис. 42. Велика піломатріксома на плечі у 12-річної дівчини.

Слинні залози

Патологія слинних залоз включає в основному інфекційні ураження (вірусні або бактеріальні), привушні гемангіоми, аутоімунні та гранульоматозні захворювання, літіаз, пухлини (рідко). Збільшення слинних залоз може бути дифузним або вогнищевим. Дифузний набряк найчастіше уражає привушні слинні залози. Двобічні ураження зазвичай викликані аутоімунними захворюваннями (наприклад, хвороба Шегрена) або інфекціями (ВІЛ).

10. Паротит — може бути як бактеріальним, так і вірусним, гострим або хронічним, одно- або двобічним. Однобічний набряк зазвичай викликаний бактеріальним паротитом. Гемангіома — найпоширеніша пухлина привушних залоз дитячого віку, яка зазнає інволюції протягом декількох місяців.

Ультразвукові особливості . Залоза стає більшою, неоднорідною (з невеликими гіпоехогенними ділянками всередині), характерною є підвищена васкуляризація та реактивні лімфовузли всередині.

Рис. 43. Вірусний паротит — залоза збільшена та негомогенна.

Рис. 44. Вірусний паротит — підвищена васкуляризація.

11. Тератома

Тератоми шиї рідко зустрічаються у дітей. Тератоми складаються з усіх трьох зародкових шарів. Вони часто присутні при народженні.

Ультразвукові особливості. Вони складаються з сóлідних і кістозних частин і часто містять кальцинати. Можуть мати тісний зв’язок із щитоподібною залозою. Якщо її поширення незрозуміле, то слід зробити МРТ.

Рис. 45. Пухлина по серединній лінії на передній поверхні шиї у 3-річного хлопця. Виявлено кальцифікати, сóлідні та кістозні частинки. При гістологічному дослідженні виявлено зрілу тератому.

11. Парагангліома

На рисунку 44 зображене УЗД 17-річного хлопці з набряком на шиї, який, як вважали, являв собою кісту зябрової дуги. Ехогенна сóлідна маса була виявлена при помірній перфузії на кольоровому доплерографічному дослідженні. Жодного конкретного діагнозу встановити не вдалося. Остаточним патологічним діагнозом була парагангліома — дуже рідкісна знахідка у дітей.

Рис. 46. Парагангліома. Це УЗД зображення 17-річного хлопця з набряком на шиї, попередньо діагностовано бічну кісту шиї. На кольоровому доплер дослідженні виявлено ехогенну тверду масу з помірною перфузією. Важко було поставити остаточний діагноз. Гістологічне дослідження показало наявність парагангліоми, яка є рідкісною у дітей.

12. Нейрофіброма

Нейрофіброми — це доброякісні нейрогенні пухлини, які розвиваються з нервових оболонок і найчастіше асоціюються з нейрофіброматозом I типу. Вони повільно ростуть по нервових волокнах і виглядають як подовжені паренхіматозні утвори.

На рисунку 47 зображено велику нейрофіброму в підшкірній жировій клітковині на шиї 10-річного хлопчика з наявним діагнозом нейрофіброматозу.

Рис. 47. Велика нейрофіброма у підшкірно-жировій клітковині шиї у 10-річного хлопця з наявним нейрофіброматозом.

Рис. 48. Нейрофіброма — гіпоехогенний, гомогенний утвір каудальніше правої щитоподібної частки у 5-річної дівчинки з нейрофіброматозом 1 типу.

Рис. 49. Знімок по довгій осі показує зв’язок з тілами хребців.

Рис. 50. Нейрофіброма — МРТ-знімок (той самий пацієнт).

13. Нейробластома

Нейробластома зазвичай представлена у вигляді абдомінальної маси у маленьких дітей. На шию припадає 1–5% нейробластом. На УЗД видно гетерогенну ехогенну масу, часто з кальцифікатами.

На рисунку 49 зображено десятимісячну дівчинку з утвором на шиї. УЗД показало неоднорідну масу з деякими кальцифікатами. Наявні також три збільшені лімфатичні вузли з кальцинатами. УЗД не дало можливості поставити остаточний діагноз. При гістологічному дослідженні виявлено ознаки нейробластоми.

Рис. 51. 10-місячна дівчинка з утвором на шиї. Ультразвукове дослідження показало негомогенну масу з кальцифікатами. Також знайдено три збільшених лімфатичних вузли з кальцифікатами. Після гістологічного дослідження поставлено остаточний діагноз: нейробластома.

14. Міозит

Шия — це ділянка з безліччю м’язів, які можуть спричинити її набряк. Іноді це патологія самого м’яза (запальна, аутоімунна, травматична, пухлинна), а інколи вони змінюються під впливом уражень навколишніх структур.

Ультразвукові особливості. При міозиті нормальна (фібрилярна) структура м’язів зникає і стає неоднорідною, васкуляризація збільшується, іноді виникають скупчення рідини (абсцес) або кальцинати.

Рис. 52. Грудино-ключично-соскоподібний міозит.

Рис. 53. Грудино-ключично-соскоподібний міозит — підвищена васкуляризація.

Рис. 54. Абсцес лімфатичного вузла з грудино-ключично-соскоподібним міозитом (МРТ, корональний T2W).

Ураження кісток

15. Гістіоцитоз Х

Кістки найбільше уражаються гістіоцитозом, при цьому переважає ураження черепа, а також нижньої щелепи. При диференційній діагностиці уражень нижньої щелепи, які спричиняють руйнування кісткової тканини, повинен братися до уваги гістіоцитоз.

Інші ураження кісток, такі як остеомієліт або пухлини кісток, також слід враховувати при диференціальній діагностиці, але в цьому випадку необхідна подальша візуалізація (рентгенографія, МРТ або КТ).

Рис. 55. Великий утвір в ділянці кута нижньої щелепи у 2-річного хлопчика, гіпоехогенний, негомогенний — гістіоцитоз Х (діагноз виставлено після проведеного гістологічного дослідження).

Рис. 56. Великий утвір в ділянці кута нижньої щелепи у 2-річного хлопчика, гіпоехогенний, негомогенний — гістіоцитоз Х з внутрішньою васкуляризацією.

Рис. 57. Кісткова деструкція — лінія нижньої щелепи перервана утвором. Великий утвір в ділянці кута нижньої щелепи у 2-річного хлопчика, гіпоехогенний, негомогенний — гістіоцитоз Х з внутрішньою васкуляризацією.

Рис. 58. Гістіоцитоз Х лівої нижньої щелепи — знімок МРТ.

Скорочений виклад Дарини Клакович