КОНСУЛЬТАНТ

Делірій в гострому періоді інсульту

Делірій — стан гострого потьмарення свідомості, яке супроводжується порушенням когнітивних функцій. Незважаючи на те, що делірій є психічним розладом і в першу чергу представляє професійний інтерес для психіатрів, лікарі практично всіх клінічних спеціальностей можуть зіткнутися з даною проблемою. Частота делірію у стаціонарних пацієнтів становить 14–24%. Серед літніх хворих ця цифра вища. Делірій значно збільшує ризик інвалідності і смерті, а також розвитку деменції у людей похилого віку. Частота делірію в неврологічних стаціонарах також висока; пацієнти з ураженням головного мозку знаходяться в групі підвищеного ризику.

Критерії діагностики делірію по DSM-IV:

• порушення свідомості зі зниженням здатності зосереджувати, підтримувати або перемикати увагу;
• розлад когнітивного функціонування (пам’ять, мова, орієнтація) або розвиток розладів сприйняття, які не можуть бути пояснені деменцією;
• розвиток протягом декількох годин-днів з тенденцією до хвилеподібного перебігу протягом доби;
• наявність органічних етіологічних факторів.

Одне з найбільш поширених неврологічних захворювань на сьогодні — церебральний інсульт. У його гострому періоді делірій може бути як ускладненням, так і першим проявом захворювання. В даному огляді розглядаються частота, механізми розвитку, сприятливі фактори, діагностика, клініка, a також прогноз і підходи до профілактики та лікуванню делірію у пацієнтів в гострому періоді церебрального інсульту.

Частота делірію в гострому періоді церебрального інсульту

Частота такого делірію, за даними літератури, коливається від 2,3 до 66%. Наявний розкид показників може бути пояснений відмінностями в дизайні окремих робіт. Наприклад, L. Caeiro і співавт. (3) обстежили відносно молодих пацієнтів і отримали результат 13%, в той час як Y. Gustafson і співавт. (14) обстежили своїх пацієнтів двічі і виявили ознаки делірію у 48% пацієнтів. Розвиток делірію описано і після субарахноїдального крововиливу. В одному з досліджень в гострому періоді субарахноїдального крововиливу делірій був виявлений у 11 (16%) з 68 пацієнтів. В середньому, за даними проведеного G. Carin-Levy і співавт. метааналізу, частота делірію в гострому періоді церебрального інсульту складає 26% (95% ДІ 19–33%).

Механізми розвитку

Патогенез делірію складний і пов’язаний зі зниженням рівня окисного метаболізму головного мозку (особливо в префронтальній корі), порушенням нейротрансмітерного обміну, надмірним виробленням протизапальних цитокінів і дисфункцією гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи. Всі перераховані порушення можуть виникнути у пацієнта в гострому періоді інсульту.

Важливу роль у розвитку делірію відіграє також холінергічна нейротрансмітерна система; ацетілхолін бере участь в підтримці уваги, навчання, запам’ятовувані, індукції швидкої фази сну і формуванні настрою. Препарати, що блокують холінергічну систему, можуть викликати делірій, а засоби, які посилюють холінергічну нейротрансмісію (інгібітори ацетилхолінестерази) — зменшують його прояви. Надлишок дофаміну в головному мозку також може грати певну роль у розвитку делірію після інсульту.

Цитокінова теорія розвитку поведінкових порушень при різних захворюваннях стала набувати популярності нещодавно. Для пацієнтів в гострому періоді гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) характерне підвищене вироблення протизапальних цитокінів навіть при відсутності інфекційних ускладнень. Ряд авторів спробували пояснити розвиток післяінсультної депресії і втоми надлишковою активацією імунної системи. Цитокіни можуть впливати на центральну нервову систему через зміну активності деяких ферментів в головному мозку, збільшення проникливості гематоенцефалічного бар’єру, стимуляцію блукаючого нерва і т. д. Введення ліпополісахариду (сильний прозапальний агент) тваринам призводить до розвитку так званого “хворобливої поведінки” (sickness behaviour), іноді схожої на деліріозну. Також описані випадки розвитку делірію у пацієнтів, які отримують імунотерапію інтерферонами за відсутності інших факторів. Таким чином, системне запалення, яке починається після інсульту, може здійснювати певний внесок в розвиток делірію.

Дизрегуляція гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи — друга потенційна причина розвитку делірію. Порушення секреції кортизолу відіграють певну роль в розвитку делірію після інсульту через кортикостероїдні гормони, що застосовуються з терапевтичною метою. Ендокринні порушення не є рідкісні у хворих після інсульту. Y. Gustafson і співавт. показали, що у пацієнтів з делірієм в гострому періоді інсульту після дексаметазонової проби спостерігали підвищення (замість зниження) рівня кортизолу в крові. З ендокринними порушеннями пов’язана і патогенетична роль стресу в розвитку делірію. Стресові фактори призводять до дисрегуляції вироблення кортизолу, а також підвищення тонусу симпатичної і зниження — парасимпатичної нервової системи, порушують холінергічну нейротрансмісію.

Фактори ризику розвитку делірію

В даний час відомо безліч факторів ризику розвитку делірію у стаціонарних пацієнтів: системні інфекції (пневмонія, уроінфекції); інфекції ЦНС (менінгіти, енцефаліти); лікарські препарати (опіоїди, L-DOPA, антихолінергічні засоби); різке припинення прийому алкоголю чи наркотиків; метаболічні порушення (гіпоглікемія, зміни рівня натрію, уремія, анемія); гіпоксія (дихальна і серцева недостатність); судинні порушення (інфаркт міокарда); черепно-мозкові травми, пухлини головного мозку; епілепсія (сплутаність свідомості після приступу, безсудомні пароксизми); недостатнє харчування (дефіцит вітамінів групи В).

Особливо високий ризик у пацієнтів з хворобами головного мозку (хвороба Паркінсона, деменція), людей похилого віку з сенсорними порушеннями (порушення зору, слуху) і безліччю інших супутніх захворювань. Описані такі сприяючі фактори, як інфекція, зневоднення, поліпрагмазія (призначення більше 3 нових лікарських препаратів) і катетеризація сечового міхура.

Для пацієнтів в гострому періоді інсульту описані наступні фактори ризику розвитку делірію: похилий вік, афазія, синдром ігнорування, дисфагія, порушення зору (внаслідок попередніх ГПМК або як їх наслідок), гіперкортизолемія і прийом антіхолінергічних препаратів. Пацієнти з вираженим неврологічним дефіцитом, атрофією головного мозку, низьким рівнем освіти, високим рівнем С-реактивного білка в крові, які передують порушенню когнітивних функцій і інфекційними ускладненнями також знаходяться в групі ризику розвитку делірію в гострому періоді інсульту.

Делірій частіше розвивається при півкульних інсультах атеротромботичного і кардіоемболічного генезу. Дані про зв’язок між стороною півкульного ураження і ризиком розвитку делірію суперечливі. За деякими даними, делірій частіше розвивається при правопівкульних ураженнях. Зокрема, за даними A. Oldenbeuving і співавт., частота правопівкульних інсультів серед пацієнтів з делірієм була 51,6%, а серед тих, у кого делірію не було — лише 36,6% (p = 0,02). Ймовірно, це пов’язано з особливою роллю правої, недомінантної півкулі в підтримці уваги і обробці інформації, яка надходить у головний мозок. З іншого боку, є повідомлення про високу частоту делірію при ГПМК в лівій півкулі головного мозку. Делірій розвивається частіше при геморагічних, ніж при ішемічних інсультах.

Після субарахноїдального крововиливу делірій частіше розвивається у пацієнтів більш похилого віку з порушеннями уваги, афазією, а також при достатній важкості стану і наявності крові в шлуночках мозку і лобно-базальній області.

Деліріозний стан як прояв вогнищевого ураження головного мозку

Пошкодження зон головного мозку, що беруть участь в регуляції уваги, пам’яті або вольового контролю поведінки, може призводити до розвитку стану гострої сплутаності свідомості, що нагадує делірій. Воно може розвиватися за відсутності інших факторів і розглядається як вогнищевий симптом інсульту, зустрічається набагато рідше, ніж делірій як такий, і може бути першим (іноді — єдиним) симптомом інсульту. Деліріозний стан частіше развивається при ураженні задніх відділів великих півкуль: потиличної, скроневої і нижньої тім’яної часток. Однак варто відзначити, що більшість досліджень, присвячених взаємозв’язку між локалізацією вогнища інсульту і розвитком деліріозних станів, володіли рядом методичних недоліків, зокрема не використовувалися офіційні критерії для діагностики делірію. У сучасній неврології для позначення подібних станів застосовується ряд термінів: в вітчизняній практиці серед інших є прийнятий термін “психо-органічний синдром”, за кордоном частіше використовується поняття “синдром сплутаності свідомості” (confusion syndrome).

Інсульти в басейні правої середньої мозкової артерії найбільш часто супроводжуються сплутаністю свідомості, особливо при залученні лобної області і скроневої частки. В останньому випадку розвиток даного стану пов’язують з частковим роз’єднанням кори великих півкуль і лімбічної системи. Інсульти в басейні передньої мозкової артерії можуть призводити до розвитку сплутаності свідомості також при правопівкульному або двосторонньому ураженні. В основі даних порушень лежить пошкодження префронтальної кори.

Інсульти в області базальних гангліїв можуть проявлятися деліріозним станом при пошкодженні хвостатого ядра, зокрема — голівки, а також заднього коліна внутрішньої капсули. Дані порушення призводять до роз’єднання лобно-підкіркових зв’язків і розвитку спутанності свідомості.

Інсульти в вертебрально-базилярній системі (інфаркти і геморагії в басейні задніх мозкових артерій і передній і дорзо-медіальній областях таламуса) також можуть призводити до розвитку деліріозного стану. Вважається, що пошкодження таламуса призводить до послаблення контролю над інформацією, що надходить до кори головного мозку, що призводить до її перенавантаження сенсорними стимулами і подальшого надмірного збудження і розвитку делірію.

Діагностика

Рівень виявлення делірію, як правило, не дуже високий, якщо лікарі і медичні сестри не проводять регулярний скринінг пацієнтів. Труднощі діагностики цього стану у пацієнтів після інсульту може бути пов’язані з наявністю порушень мови, високою частотою апатії і депресії. Нерідко для уточнення стану когнітивної сфери до інсульту в збір анамнезу необхідно залучати родичів.

Більшість інструментів для скринінгу ґрунтуються на викладених вище умовах діагностики. Наприклад, шкала “Метод оцінки сплутаності свідомості” (Confusion Assessment Method) включає 4 критерії: гострий початок і хвилеподібний перебіг, порушення уваги, дезорганізоване мислення, а також змінений рівень свідомості. A. Mitasova і співавт. показали, що версія шкали “Метод оцінки сплутаності свідомості — CAM-ICU” для реанімаційних відділень являється дійсним інструментом для виявлення делірію в гострому періоді інсульту: чутливість — 76%, специфічність — 98%, загальна точність — 94%, міжекспертна надійність висока (κ = 0,94). Для скринінгу також можуть використовуватися Шкала виявлення делірію (Delirium Detection Score) і шкала спостереження за делірієм (Delirium Observational Scale) та ін.

Для кількісної оцінки важкості делірію також розроблений ряд інструментів. Однією з найбільш поширених є Шкала оцінки делірію (Delirium Rating Scale). Вона дозволяє оцінювати появу таких симптомів, як порушення сприйняття (галюцинації, ілюзії), психомоторні порушення, когнітивний дефіцит, порушення циклу “сон-неспання”, емоційну лабільність. J. McManus і співавт. провели порівняльне дослідження застосування лікарями-непсихіатрами шкал “Метод оцінки сплутаності свідомості” і “Шкали оцінки делірію” в діагностиці останнього у пацієнтів в гострому періоді інсульту. Обидві шкали виявилися однаково корисними (значення κ — 0,97; 0,86; 0,79 і 1 при оцінці на 1, 2, 3 і 4-му тижнях, відповідно) для виявлення делірію в гострому періоді інсульту. Низький бал (менше 10) за короткою Шкалою оцінки психіатричного статусу (MMSE) вказував на наявність делірію у пацієнтів після інсульту (значення κ — 1,0; 0,82; 0,83 і 1,0 на 1, 2, 3 і 4-тий тижні, відповідно).

Корисним методом для диференційної діагностики делірію в деяких випадках може бути електроенцефалографія (ЕЕГ). Для пацієнтів з делірієм характерне переважання на ЕЕГ повільно-хвильової і зниження α-активності в потиличних відведеннях. Особливості ЕЕГ в комплексі з клінічними даними допомагають диференціювати делірій і деменцію, делірій і сплутаність свідомості після судомного приступу, гіпоактивний делірій і депресію.

З практичної точки зору перший крок в виявленні делірію — оцінка когнітивних функцій з особливим акцентом на увазі і мисленні, другий — збір анамнезу для уточнення перебігу захворювання (характерні гострий початок і хвилеподібна симптоматика). Далі проводяться дослідження для виявлення потенційних причин делірію: соматичне обстеження, а також ряд лабораторних досліджень (загальний аналіз крові, вміст глюкози, ниркові і печінкові проби, рівень вітаміну В₁₂ в крові, токсикологічний скринінг, загальний аналіз і посів сечі і крові, дослідження ліквору) і застосування ЕЕГ, рентгенографії, нейровізуалізації.

Клінічна картина

Клінічна картина делірію, як правило, розвивається гостро. Пацієнти дезорієнтовані, не можуть сконцентруватися на чомусь і підтримувати увагу на належному рівні. У типових випадках розвиваються галюцинаторні переживання та ілюзії. Мислення стає дезорганізованим, можуть відзначатися порушення мови (тахілалія, з’являються неологізми і т. д.). Вираженність симптомів часто флуктуює в часі, зменшуючись днем і наростаючи вночі.

За вираженості рухових порушень виділяють гіпер-, гіпоактивний і змішаний делірій. У пацієнтів з гіперактивним делірієм спостерігається виражене психомоторне збудження з активними галюцинаціями, для гіпоактивного делірію характерні зниження рухової активності і апатія; змішаний варіант є проміжною формою. За даними L. Caeiro і співавт., частота гіпер- і гіпоактивного делірію в гострому періоді інсульту приблизно однакова: 48 і 52% відповідно.

Тривалість делірію коливається від декількох годин до днів і навіть місяців. При цьому після зникнення симптомів делірію завжди залишається високий ризик їх повторного розвитку. Відзначено, що прогноз у пацієнтів з гіперактивним делірієм кращий, ніж з гіпоактивним. Частково це пов’язано з більш ранніми діагностикою і лікуванням пацієнтів з гіперактивним делірієм.

Вплив делірію на прогноз інсульту

Розвиток делірію в гострому періоді інсульту негативно впливає на прогноз захворювання. За даними ряду авторів, делірій підвищує як ранню (внутрішньо-лікарняну), так і пізню (після виписки) смертність серед пацієнтів з інсультами. У роботі J. McManus і співавт. делірій достовірно підвищував тільки ранню смертність після інсульту. За даними метааналізу, проведеного Q. Shi і співавт., делірій в гострому періоді інсульту підвищував як ранню, так і пізню смертність майже в 5 разів.

Пацієнти з делірієм під час гострого періоду інсульту потребують тривалішого перебування в стаціонарі. В середньому вони проводять в лікарні на 9 днів більше, ніж ті, у кого делірію не було. У подальшому у цих пацієнтів вищий ризик розвитку когнітивних порушень. M. van Rijsbergen і співавт. протягом 2 років спостереження встановили, що делірій є незалежним предиктором післяінсультної деменції. Крім того, було встановлено, що пацієнти, які перенесли делірій в гострому періоді ГПМК, частіше потрапляють в соціальні установи спеціалізованого догляду.

Профілактика і лікування делірію

На сьогодні не існує специфічних підходів до профілактики та лікування делірію після інсульту. Більшість існуючих рекомендацій засновані на загальних принципах профілактики і лікування делірію у госпіталізованих пацієнтів. Найбільший інтерес представляють рандомізовані відповідним чином контрольовані дослідження.

Вважають, що в 1/3 випадків делірію можна запобігти за допомогою відповідних профілактичних заходів. Так, S. Inouye і співавт. в контрольованому рандомізованому дослідженні використовували комплексний підхід, що включає корекцію когнітивних порушень, розладів сну, зниженого слуху і/або зору, а також контроль водного балансу, який дозволив знизити частоту делірію з 15 до 9,9%. В іншому рандомізованому контрольованому дослідженні автори використовували оксигенацію організму, контроль водно-електролітного балансу, болю, обмеження використання психотропних препаратів, повноцінне харчування, контроль за функціонуванням сечового міхура і кишечника, особливу увагу звертали на профілактику післяопераційних ускладнень і т. д., що допомогло знизити частоту делірію на 1/3, а важких випадків — на 1/2. L. Caeiro і співавт. вважають, що профілактичним заходом щодо делірію можна розглядати скасування препаратів з антихолінергічною активністю.

У лікуванні делірію особливе значення має рання ідентифікація та корекція сприятливих/запускаючих факторів. Зокрема, важливі захист дихальних шляхів, підтримання водно-електролітного балансу, надання правильного положення тіла хворого, посильна рання активізація рухів (для профілактики пролежнів і тромбоемболії легеневої артерії [ТЕЛА]), задоволення щоденних потреб пацієнта. Пацієнт з делірієм повинен перебувати в тихій і спокійній обстановці, оточений предметами, що допомагають орієнтуватися в часі (годинник, календар) і нагадують йому про дім (знайомі речі). Бажано, щоб родичі або хороші знайомі пацієнтові люди брали участь в догляді за ним. Важливу роль відіграє і підтримання адекватного сну вночі і бадьорого стану в денний час.

Іноді постає питання про фіксацію хворого, але цей захід повинен проводитися тільки в разі вираженого психомоторного збудження і агресивності, коли пацієнт становить загрозу для себе або оточуючих. Важливо пам’ятати, що фіксовані пацієнти перебувають в групі ризику щодо розвитку ТЕЛА і травматизації периферичних нервів.

Що стосується фармакотерапії делірію, то вона повинна проводитися із застосуванням мінімальної кількості психотропних препаратів. З нейролептиків найчастіше використовується галоперидол, який володіє менш вираженими холінолітичним, седативним і гіпотензивним ефектами, ніж інші типові антипсихотики. Атипові нейролептики мають меншу кількість побічних ефектів, однак те, що вони підвищують ризик інсульту, робить їх потенційно менш привабливими для клініцистів. Бензодіазепіни менш ефективні в лікуванні делірію і їх застосування (за винятком випадків алкогольного делірію) небажане. Перебіг делірію може погіршити прийом опіоїдних анальгетиків, похідних дигідропіридіну та H1-блокаторів, тому препарати даних груп повинні призначатися з обережністю.

Інгібітори ацетилхолінестерази — потенційно ефективні засоби для лікування делірію. Однак на сьогоднішній день було проведено недостатнє число досліджень для рекомендації до широкого застосування в лікуванні делірію цих медикаментів.

Фармакотерапія гіпоактивного делірію залишається дискутабельною. Є дані про ефективність при даному стані деяких нейролептиків і психостимуляторів.

Делірій, як уже згадувалося вище, є фактором ризику розвитку когнітивних порушень. У зв’язку з цим пацієнти, у яких був делірій в гострому періоді церебрального інсульту, потребують регулярного нагляду з періодичною оцінкою когнітивних функцій для раннього виявлення деменції.

Висновок

Делірій розвивається в середньому у 1/4 пацієнтів в гострому періоді інсульту з тих же причин, що і при інших захворюваннях. При деяких локалізаціях інсульту стан, що нагадує делірій, може розвиватися без будь-яких додаткових чинників і бути основним проявом захворювання. Делірій негативно впливає на прогноз інсульту. Його лікування і профілактика в гострому періоді ГПМК здійснюються за тими ж принципами, що і у пацієнтів з іншими захворюваннями. В цілому його своєчасне виявлення і лікування є важливим аспектом в роботі з пацієнтами в гострому періоді мозкових судинних катастроф.

Підготував Юрій Матвієнко

Література