КОНСУЛЬТАНТ
Бронхіальна астма
(актуальний експрес-огляд проблеми)

1. ВСТУП
Бронхіальна астма (БА) — це гетерогенна хвороба, що характеризується хронічним запаленням слизової оболонки бронхів, в якому беруть участь ряд клітин (еозинофіли, опасисті клітини, лімфоцити Тh2 та антиген-презентуючі клітини) та варіабельністю бронхообструкції.
БА є однією з найчастіших хронічних захворювань респіраторного тракту (Згідно даних ВООЗ близько 300 мільйонів зареєстрованих випадків станом на 2020 р.) та до 2025 року її кількість прогнозовано має збільшитись ще на 100 мільйонів.
Також, БА відноситься до найменш вчасно діагностованих захворювань. Так, у дослідженні PMSEAD в Лодзькому воєводстві тільки 50% дорослих та 30% дітей виставлено правильний діагноз. В інших країнах теж відмічається високий рівень гіподіагностики, сюди входить також Данія, США та Нідерланди, де рівень гіподіагностики коливається від 30% у дітей до 60% у дорослих.
2. КЛАСИФІКАЦІЇ
Класифікація БА за фенотипами GINA 2014
Астма алергічна | Дебют в дитячому віці, присутні інші ознаки атопії: алергічний риніт, кон`юнктивіт, атопічний дерматит (ця нозологічна одиниця не відноситься до алергічних захворювань), обтяжений алергологічний анамнез у родичів 1-го порядку. Покращення стану після застосування топічних глюкокортикостероїдів (ГКС) |
Неалергічна астма | Дебют в дорослому віці, запалення еозинофільне або нейтрофільне. Можлива їх комбінація. Гірша відповідь на ГКС. В анамнезі присутність чи відсутність алергічних захворювань приблизно однакова. |
Астма з пізнім початком | Найчастіше, жінки в преклімактеричному періоді, переважно відсутні алергічні захворювання, особливістю є потреба в високих дозах ГКС і диференціації з ХОЗЛ |
Астма з тривалою обтурацією | При тривалому перебігу астми, особливо, без базової терапії ГКС, може розвинутись незворотна обструкція через ремоделювання бронхів в результаті хронічного запалення. Головна ознака — незворотність бронхообструкції |
Астма + ожиріння | Дебют пов`язаний з гормональною активністю жирової тканини. Ожиріння може суттєво ускладнити існуючу астму та стати причиною дебюту бронхообструкції у жінок фертильного віку. |
Фенотип БА — це набір особливостей даного організму, який є сукупністю між генетичними детермінантами даної особи та результатом взаємодії з зовнішніми факторами, а також квінтесенцією змін, що відбувається в організми при тривалій взаємодії з ендо та екзо чинниками.
Ендотипи астми
Еозинофільний (55%) | Переважання еозинофілів в запальному процесі, що супроводжується збільшенням їх кількості в бронхіальному секреті |
Нейтрофільний (22%) | Переважання нейтрофілів з бронхіальному секреті. Характерний для астми неатопічного фенотипу. Менша ефективність стероїдотерапії |
Малогранулоцитарний (18%) | Невелика кількість прозапальних клітин виявляється в бронхіальному секреті |
Змішаний (6%) | Наявність як нейтрофілів, так і еозинофілів в бронхіальному секреті |
Ендотип БА — це патофізіологічний шлях розвитку певного фенотипу, що формує особливості клінічного перебігу та впливає на тактику медикаментозної інтервенції.
2.1. Ендотип алергічний (еозинофільний) та цитологічні особливості формування алергічного запалення
Провідна роль в розвитку алергічного запалення при атопічній формі належить групі клітин і еозинофіли є далеко не ключовою фігурою в цьому процесі. Сюди відносять цілий пул клітин та медіаторів: Інтерлейкін 25, 33 і TSLP, які продукуються в слизовій оболонці бронхів у відповідь на такі чинники як: патогени, мікроби, глікани, гаптени.
2.2. Ендотипово еозинофільна БА без еозинофілів в ключовій ланці
N.B!
Алярміни — шляхом активації лімфоїдних клітин ILC2, які продукують інтерлейкіни 5 і 13, є здатні до індукції еозинофільного запалення без алергізації. |
Це впливає на тактику лікування, оскільки, бажаними медикаментами при важкому перебігу є моноклональні антитіла, які впливають на інтерлейкін 5: меполізумаб, реслізумаб, бенралізумаб.
Генетична основа астми
Гени, пов’язані з атопією | Гени, що відповідають за надреактивність бронхів | Гени, що впливають на синтез медіаторів | Гени, що контролюють іммунологічну відповідь | Інші гени |
Хромосома 5 кодує IL 4, IL 13 | Довге плече 5-тої хромосоми, ген β2-адренорецептора | Гени цитокінового комплексу, довге плече 5-тої хромосоми, де локалізуються гени для: IL 3, IL 4, IL 5, IL 9, IL 12 | Гени, що відповідають за гістосумісність |
ADAM-33
(20p) У європеоїдів |
Молекулярно-клітинна класифікація астми: можна виділити астму, пов’язану з імунною відповіддю типу Th2 (високий Th2) і без цієї відповіді (низький Th2). Th2-астма асоціюється з еозинофільним запаленням, яке є найбільш поширеною IgE-опосередкованою реакцією гіперчутливості до звичайних алергенів і рідше IgE-незалежною реакцією на інші фактори. При астмі з низьким рівнем Th2 запалення має нейтрофільний характер.
Виключно на основі оцінки домінантного типу запальних клітин, у індукованому харкотинні, розрізняють еозинофільну астму, нейтрофільну астму, змішану астму та астму, що не пов`язана з надмірною клітинною продукцією.
3. ОСНОВНІ ФАКТОРИ РИЗИКУ АСТМИ
- індивідуальні фактори
- генетична схильність (атопія, вироблення медіаторів запалення та дисбаланс відповідей Th1, Th2 і ILC2)
- жіноча стать (у дорослих), чоловіча стать (у дітей до статевого дозрівання)
- чорна раса
- ожиріння
- фактори навколишнього середовища, що впливають на розвиток БА у схильних до цього осіб
- алергени в приміщенні (кліщі домашнього пилу, алергени домашніх тварин, плісняви та дріжджові гриби, алергени тарганів)
- алергени зовнішнього середовища (у тому числі пилок рослин, переважно, трав і дерев)
- тютюновий дим (активне та пасивне куріння)
- вірусні респіраторні інфекції в дитячому віці
- забруднення повітря (включаючи транспортне забруднення) та забруднення повітря в приміщеннях
- соціально-економічний стан і середовище проживання
- дієта
- професійні фактори з сенсибілізуючою дією у працюючих людей (підлітків, дорослих).
4. ФАКТОРИ, ЯКІ ВИКЛИКАЮТЬ ЗАГОСТРЕННЯ
- інфекції дихальних шляхів (наприклад: риновіруси, грип, тому пацієнтам з астмою рекомендується щорічна вакцинація), риніт та синусит.
- алергени зовнішнього і внутрішнього середовища
- забруднення повітря та запиленість приміщень
- фізичні вправи (не протипоказані, і лікування повинно запобігати симптомам, пов’язаним з фізичним навантаженням)
- дуже сильні емоції (сміх, плач, гнів) або психічні розлади (наприклад — панічні атаки), що спричиняють гіпервентиляцію з наступною гіпокапнією і стресом
- зміни погоди
- харчові алергени (дуже рідко).
- препарати (β-блокатори, ацетилсаліцилова кислота та нестероїдні протизапальні засоби-інгібітори циклооксигенази).
- тютюновий дим (активне та пасивне паління)
- подразники (наприклад: побутові аерозолі, пари фарб).
5. ФАКТОРИ, ЩО ПІДВИЩУЮТЬ РИЗИК ЗАГОСТРЕННЯ
- відсутність контролю над астмою (включаючи надмірне використання ß2-агоністів короткої дії — SABA наприклад, у дорослих використання більше 1 ДАІ на місяць, що містить 200 доз, підвищує ризик смерті)
- невикористання базової терапії інгаляційними стероїдами, неправильна техніка інгаляцій
- ≥1 тяжке загострення астми за попередні 12 місяців
- інтубація або лікування астми у відділенні інтенсивної терапії
- низький об’єм форсованого видиху за одну секунду (ОФВ1), особливо <60% прогнозованого значення (N), і в той же час значне поліпшення після інгаляції бронходилататора
- значна кількість в`язкого харкотиння
- еозинофілія крові
- підвищена концентрація оксиду азоту у видихуваному повітрі (FENO тест).
- супутні захворювання: ожиріння, хронічний риніт і синусит, харчова алергія, преклімактеричний період, ендокринна патологія, метаболічний синдром
- серйозні психологічні або соціально-економічні проблеми
- вплив тютюнового диму, певних медикаментів, або алергенів
- вагітність.
6. ФАКТОРИ РИЗИКУ ФІКСАЦІЇ БРОНХІАЛЬНОЇ ОБСТРУКЦІЇ
N.B.
Відмова від застосування інгаляційних стероїдів в базовій терапії персистуючої астми |
- вплив тютюнового диму, праця в шкідливих умовах
- значно знижені показники легеневої функції, особливо з дитинства
- велика кількість в`язкого харкотиння
- передчасні пологи, низька маса тіла при народженні, велике зростання ваги в дитинстві.
7. ДІАГНОСТИКА
7.1. Спірометрія
Спірометрія використовується для підтвердження діагнозу та оцінки ефективності лікування. Можна проводити з 5–6 років.
NB!
Більшість пацієнтів з інтермітуючою формою БА мають незмінену спірометрію, а також, пацієнти в стабільній ремісії. Тому, якщо на спірометрії не фіксуються патерни обструкції, це не заперечує діагноз бронхіальної астми. |
При відсутності бронхообструкції більше 12% проводити бронходилатаційний тест недоцільно. Слід також використовувати провокаційні проби в вигляді фізичного навантаження, або застосування тригера, що викликає симптоми у конкретного пацієнта.
7.2. Перевірка концентрації оксиду азоту у видихуваному повітрі
Цей тест не є ключовим в постановці діагнозу. У пацієнтів, які раніше не отримували лікування, підвищення фракції оксиду азоту у видихуваному повітрі (FENO) >50 ppb може передбачити сприятливу відповідь на лікування кортикостероїдами. Однак, концентрація FENO може бути підвищена при наявності інших атопічних захворювань, особливо алергічного риніту.
7.3. Тести для виявлення алергії
NB!
Алергологічні тести не потрібні для підтвердження астми. |
Вони відіграють ключову роль в тактиці “терапія елімінації” тобто, дають можливість уникати тих тригерів, що запускають симтоматику, але, слід зазначити — наявність високих титрів специфічних IgE не завжди свідчить про пряму кореляцію з симптомами. Тобто, титри специфічних IgE можуть бути високі, але симтоматика мінімальна, або навіть відсутня, і навпаки, близько 20% випадків при нормальному рівні специфічних IgЕ симптоматика може бути інтенсивна, це пов`язано з тим, що запальна алергологічна ланка включає в себе не тільки гуморальну (антитіла) відповідь, але і клітинну — лімфоїдну, а також “місцеву алергію”, коли титр імуноглобулінів підвищується тільки в секреті бронхів та верхніх дихальних шляхів, але в загальному кров`яному руслі не визначається.
Ще одна важлива причина визначення титру специфічних IgE — можливість почати алерген-специфічну імунотерапію (АСІТ), яка дозволить навчити організм коректно реагувати на тригери (алергени), хоча це не стосується алергій, зумовлених активацією інтерлейкінів при “місцевій алергії”, в цих випадках АСІТ буде неефективна.
NB.
АСІТ терапія проводиться в фазі стійкої ремісії БА. |
7.4. Рентгенографія грудної клітки
У безсимптомному періоді рентгенівське зображення зазвичай не демонструє жодної специфіки. При нападі астми можуть бути ознаки емфіземи. Обстеження входить в число диференційних обстежень перед встановленням діагнозу, тому, відіграє роль диференційного.
7.5. Дослідження оксигенації артеріальної крові
Пульсоксиметрія та вимірювання газів артеріальної крові важливі для класифікації загострень та моніторингу тяжких загострень астми.
7.6. Дослідження індукованого харкотиння
Еозинофілія харкотиння є маркером еозинофільного запалення дихальних шляхів. Дослідження харкотиння можна використовувати для модифікації лікування у пацієнтів із помірною та важкою астмою. Однак слід зазначити, що отримати харкотиння у дітей, а також літніх людей, складно.
8. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ
8.1. Критерії встановлення діагнозу до 5-го року життя дитини
Основне — це клінічні дані та обтяжений родинний анамнез.
Епізоди повторюваних бронхообструкцій (>3–4 епізоди за останній рік), ретельне виключення інших причин, крім астми, та хороша відповідь на лікування інгаляційними стероїдами: будесонід, або флютиказон (прийом препарату, який контролює симптоми, найчастіше інгаляційний стероїд протягом 8–12 тижнів, із застосуванням короткотривало-діючих бета-агоністів, якщо симптоми погіршуються). Симптоми зазвичай індукуються вірусною інфекцією. Може провокувати появу симптомів, незалежно від інфекції, фізичного навантаження, плачу, сміху.
8.2. Критерії встановлення діагнозу від 5-ти років
Діагностика БА, згідно з рекомендаціями GINA-2019, вимагає:
1) Виявлення симптомів захворювання: більше 3–4 епізодів синдрому свистячого дихання (візингу) за рік, які вимагали застосування бронходилататора або госпіталізації. Наявність хоча б одного епізоду візингу поза ГРВІ, наприклад, при фізичному навантаженні, або нічного приступу кашлю зі свистом чи утрудненим диханням.
2) Підтвердження бронхіальної обструкції за допомогою спірометрії. Однак слід пам’ятати, що дітям цього віку рідше використовують спірометрію, ніж дорослим, оскільки результат може бути нормальним між загостреннями, навіть якщо хвороба не контролюється. Крім того, багато дітей 5–6 років не можуть виконати процедуру належним чином. Якщо спірометрію не вдалось виконати адекватно, можна спиратись на показники пік-флуометрії, яка є легша та простіша у використанні.
3) Присутність атопічних проявів: атопічний дерматит, алергічний риніт.
4) Присутність спадкового чинника в першій лінії спорідненості, тобто, діагноз БА чи алергічний риніт.
5) Позитивні додаткові тести: FENO-тест з 4-х років, прик-тести на алергію після 4-х років, скринінгові до специфічних імуноглобулінів: комплекс інгаляційних та харчових алергенів — фадіатоп інфант та фадіатоп інгаляційний, алергологічні специфічні панелі — відіграють роль додаткових методів обстеження та не застосовуються рутинно для встановлення самого діагнозу, але можуть суттєво впливати на вибір тактики елімінації тригеру та АСІТ терапії.
Встановлення діагнозу БА базується на 3-х основних китах: специфічна симптоматика, спірометрія, або позитивний вплив базової терапії у дітей до 5-ти років, а також атопічний анамнез дитини та родини.
Література
1. Brigham EP, West NE. Diagnosis of asthma: diagnostic testing. Int Forum Allergy Rhinol. 2015 Sep;5 Suppl 1:S27-30.
2. Chung KF. Diagnosis and Management of Severe Asthma. Semin Respir Crit Care Med. 2018 Feb;39(1):91-99.
3. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, Blake KV, Brooks EG, Bryant-Stephens T, DiMango E, Dixon AE, Elward KS, Hartert T, Krishnan JA, Lemanske RF Jr, Ouellette DR, Pace WD, Schatz M, Skolnik NS, Stout JW, Teach SJ, Umscheid CA, Walsh CG. 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol. 2020 Dec;146(6):1217-1270.
4. Ichinose M, Sugiura H, Nagase H, Yamaguchi M, Inoue H, Sagara H, Tamaoki J, Tohda Y, Munakata M, Yamauchi K, Ohta K. Japanese guidelines for adult asthma 2017.; Japanese Society of Allergology. Allergol Int. 2017 Apr;66(2):163-189.
5. McCracken JL, Veeranki SP, Ameredes BT, Calhoun WJ. Diagnosis and Management of Asthma in Adults: A Review. JAMA. 2017 Jul 18;318(3):279-290.
6. Padem N, Saltoun C. Classification of asthma. Allergy Asthma Proc. 2019 Nov 1;40(6):385-388.
7. Ramsahai JM, Hansbro PM, Wark PAB. Mechanisms and Management of Asthma Exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Feb 15;199(4):423-432.
8. Virchow JC. Diagnostic challenges of adult asthma. Curr Opin Pulm Med. 2016 Jan;22(1):38-45.