КОНСУЛЬТАНТ

Все про оторею

Федір Юрочко, Дзвінка Копанська

Оторея — симптом наявності або витікання виділень з вуха — поширений симптом хвороб вуха. Виділеннями можуть бути вушна сірка, кров, гній, слиз, ліквор або навіть слина. Причину отореї можна встановити у більшості випадків після анамнезу та огляду пацієнта. Пацієнти з отореєю переважно амбулаторні і не потребують стаціонарного лікування.

З чого почати?

Ретельне опитування і збір анамнезу є дуже важливим елементом у з’ясуванні причини отореї (табл. 1). Важливо розпитати початок отореї, характеристики виділень з вуха (колір, запах), а також тривалість отореї. Також з’ясуйте імовірні супутні отологічні симптоми — отальгія, свербіння вуха, неприємний запах виділень, зниження слуху, шум у вусі, запаморочення, парез лицевого нерва, набряки в навколовушній ділянці. Слід розпитати про наявність в анамнезі травм вуха, вушних операцій, сторонніх предметів у вусі, використання слухових апаратів чи внутрішньоканальних навушників. Також важливий загальний анамнез (зокрема, на імунодефіцити чи цукровий діабет), а також алергологічний анамнез. Вже при розпитуванні можна окреслити імовірні причини отореї (табл. 2).

Таблиця 1. Поширені причини отореї

Клінічне обстеження має включати повний огляд голови та шиї з оглядом глотки та носа. Основну увагу приділяють вуху та навколишнім структурам (огляд і пальпація вушної раковини, ретельна отоскопія з оцінкою зовнішнього слухового ходу (ЗСХ) та барабанної перетинки (БП)).

Біль при пальпації козелка (tragus) чи рухах вушної раковини наводить на думку про зовнішній отит (ЗО).

Якщо у слуховому ході багато виділень, то їх можна взяти для мікробіологічного дослідження (за потреби) і потім виконати ретельний туалет вуха. Очищення просвіту ЗСХ найкраще виконати за допомогою відсмоктувача з тонким вушним наконечником. За відсутності такої можливості (нема обладнання чи навиків) можна очистити ватними зондами під контролем зору. Промивання вуха в такій ситуації дуже небажане, бо може сприяти поширенню інфекції вуха. Можна обстежити слух (перевірка шепітної мови, камертональні проби, аудіометрія), в період активної отореї тимпанометрія протипоказана.

Таблиця 2. Експрес діагностика

Зовнішній отит

Зовнішній отит (ЗО) — запалення шкіри зовнішнього слухового ходу. Гострий зовнішній отит (ГЗО) поділяють на локалізований або дифузний. Локалізований ГЗО (фурункул зовнішнього слухового ходу) — інфекція волосяного фолікула шкіри ЗСХ [1] (рис. 1). Дифузний ЗО (рис. 2) може бути гострим або хронічним. Як звичайно, він асоціюється з факторами ризику і має широкий спектр причин (бактерії — часто, грибки — рідко), хронічний вплив несприятливих факторів оточення чи алергенів, або ж у пацієнта є супутні загальні шкірні хвороби (наприклад, себорейний дерматит).

Рис. 1. Локалізований ЗО (фурункул ЗСХ).

Рис. 2. Дифузний ЗО.

Гострий зовнішній отит

На ГЗО хворіє до 10% популяції протягом життя [2]. Типово симптоми розвиваються до 48 годин (табл. 3).

Оторея не є обов’язковим симптомом ГЗО, типовим є біль вуха (отальгія), яка посилюється при рухах нижньої щелепи (розмова, жування), або біль у навколовушній ділянці (регіонарний лімфадентіт).

Виділення з вуха переважно гнійні, іноді слизисті; вони можуть мати неприємний запах. Відчуття закладеності вуха та зниження слуху при ГЗО пов’язані з супутнім набряком шкіри і повною блокадою та виділеннями із ЗСХ.

Якщо оторея при ГЗО з’являється з одночасним раптовим полегшенням попереднього болю вуха, то це наводить на думку про фурункул ЗСХ (локалізований ГЗО), який самовільно розкрився. Проте така ж ситуація є і при гострому середньому отиті після спонтанної перфорації БП, тому диференціацію слід зробити на основі отоскопії.

Таблиця 3. Типові прояви ГЗО

Лікування локалізованого ГЗО

Переважно локалізований ГЗО має легкий перебіг і тенденцію до самоодужання. Переважно достатньо системних анальгетиків. Якщо фурункул спричинює сильний біль, то може бути потрібним хірургічне розкриття. Якщо верхівка фурункула досяжна огляду, то можна його розкрити за допомогою голки одноразового шприца [3]. Системні антибіотики потрібні рідко. При неефективності пероральних антибіотиків або поширенні гнійного запалення в навколовушні ділянки, пацієнта слід скерувати на стаціонарне лікування [4].

Лікування дифузного ГЗО

Усім пацієнтам рекомендовано утримувати вухо у чистоті та сухості, при супутньому болю приймати системні анальгетики. Також їм слід порадити уникати факторів ризику: травма (в т.ч. використання ватних вушних паличок), потрапляння води у вуха (закривання ЗСХ ватою, зволоженою олією; уникання відвідування басейну на 7–10 днів), обмежити обставини, що провокують підвищенню пітливості (висока вологість, висока температура довкілля, фізична активність) [5]. Якщо у вухо потрапила вода, то його слід підсушити, наприклад, феном для волосся. Слід рекомендувати змінити на нові вушні вкладки слухових апаратів, навушники, вушні сережки; слід відмовитися від застосування місцевих вушних ліків, які могли б бути алергеном/подразником шкіри ЗСХ.

Оскільки до 98% випадків ГЗО мають бактеріальну причину, то в усіх випадках ГЗО слід призначити вушні антибіотикові краплі до вуха [6]. Антибактеріальні краплі призначають на термін від 7 до 14 днів [7]. Найкраще обирати краплі, які містять також і кортикостероїд, бо ГЗО переважно супроводжується запаленням шкіри, набряком і звуженням ЗСХ. Якщо лікування неефективне або ж є рецидив, тоді слід взяти мазок виділень з вуха на флору (в т.ч. грибки) та їх чутливість.

Місцеві вушні краплі обов’язково повинні мати кисле рН, переважно достатньо застосування місцевих ліків (без системних), а триватість лікування має становити мінімум 7 днів [8]. Американська Академія Отоларингології рекомендує, щоб для лікування ЗО використовувати аміноглікозид і кортикостероїд [9]. Німецькі рекомендації [10] радять неоміцин і поліміксин В для лікування ЗО. Ні в американських, ні в німецьких рекомендаціях нема порад щодо використання хлорамфеніколу, беклометазону, лідокаїну чи клотримазолу.

Найсучаснішим рекомендаціям вушних крапель для лікування ЗО відповідає препарат Полідекса — це оригінальна фіксована комбінація, яка містить неоміцин, поліміксин В і дексаметазон. Препарат має виражену антибактеріальну активність, потужну протизапальну дію та високий профіль безпеки, що дає можливість в його призначенні дітям від народження. Полідекса має кисле рН, що пригнічує ріст патогенів (бактерій чи грибків).

Схема лікування ЗО Полідексою наступна. Дозування для дорослих — по 1–5 крапель у хворе вухо 2 рази на добу; дозування для дітей — по 1–2 краплі у хворе вухо 2 рази на добу.

Заблокований ЗСХ при ГЗО

Виражений набряк шкіри ЗСХ може перешкоджати потраплянню крапель і потребує введення насичених ліками марлевих турунд лікарем отоларингологом [11]. Лікар очищує ЗСХ від патологічного вмісту і вводить турунду з ліками, пацієнт за 4 години самостійно має вийняти турунду. Промивання вуха при ГЗО заборонене, бо може спричинити поширенню інфекції, розвитку некротизуючого ГЗО чи травмі барабанної перетинки [12], особливо у пацієнтів похилого віку, з імунодефіцитом чи цукровим діабетом.

Хронічний зовнішній отит

Оторея є рідким симптомом хронічного зовнішнього отиту (ХЗО) [13]. Прояви ХЗО наведені в таблиці 4. Грибкова інфекція ЗСХ є наслідком тривалого застосування топічних антибактеріальних чи кортикостероїдних препаратів, що змінює флору ЗСХ, сприяючи мікозу. Поширеними причинами ХЗО є постійна експозиція на подразники чи алергени [14], також відомо, що себорейний дерматит, екзема чи псоріаз також можуть призвести до ХЗО [15].

Таблиця 4. Об’єктивні та суб’єктивні прояви ХЗО ( [16] зі змінами)

а	б

Рис. 3. Аспергільоз ЗСХ

Лікування ХЗО

Спочатку лікування слід починати з місцевих ліків. Загальні поради такі ж, як і при ГЗО. При екземі, яка ускладнилася бактеріальним інфікуванням, показані місцеві краплі з антибіотиком і кортикостероїдом. Тут найкраще призначити Полідекса — оригінальні європейські вушні краплі, які містять неоміцин, поліміксин В і дексаметазон. Склад Полідекси відповідає найсучаснішим європейським і америкакським рекомендаціям лікування зовнішнього отиту. При вираженій алергічній реакції (сильний набряк шкіри ЗСХ та/або вушної раковини) слід включити системні кортикостероїди на кілька днів та призначити алергологічне обстеження [17]. При підтвердженні грибкової інфекції слід призначити місцевий 1% клотримазол [18].

Якщо причина невідома, то можна почати з місцевого кортикостероїда. Якщо реакція недостатня, то додати протигрибковий препарат.

Загальні принципи лікування зовнішніх отитів наведено в таблиці 5.

Таблиця 5. Загальні принципи лікування зовнішнього отиту

Некротизуючий зовнішній отит

Некротизуючий зовнішній отит (НЗО) є агресивною інфекцією ЗСХ із високим рівнем летальності, яка переважно уражає осіб похилого віку, пацієнтів з імунодефіцитом чи цукровим діабетом. Інфекція із ЗСХ швидко поширюється на соскоподібний відросток, скроневу кістку та основу черепа з розвитком остеомієліту, може бути також менінгіт. НЗО слід підозрювати, якщо у пацієнтів вказаної групи ризику є ЗО і гарячка більш як 39 град С. Надзвичайно сильний біль, більш виражений вночі, також може наводити на думку, що в пацієнта не звичайний отит, а НЗО.

Типовим для НЗО є виражений сильний біль вуха, голови, прояви ушкодження навколишніх структур (зокрема, парез лицевого нерва, запаморочення, нейросенсорна приглухуватість) [19]. При огляді виявляють грануляційну тканину в місці з’єднання кісткової і хрящової частини ЗСХ, а також оголену кістку в кістковій частині ЗСХ — це є чіткими доказами НЗО, хоча ці прояви необов’язкові для встановлення діагнозу. Незважаючи на швидке і ефективне лікування, смертність відносно висока і становить 15% [20].

Гострий середній отит

Гострий середній отит (ГСО) — інфекція середнього вуха, яка трапляється переважно у дітей і рідко в дорослих. Причиною може бути вірус та/або бактерія. Найчастіше трапляється в дітей віком до 4 років [21], а 90% дітей мають хоча б один епізод ГСО у віці до 2 років [22] ; для хвороби характерна сезонність (частіше в холодну пору року). Іноді при ГСО буває спонтанна оторея. При наявності тимпаностомного (вентиляційного) шунта в БП також буває оторея (переважно при первинному риносинуситі), тоді встановлюють діагноз “ГСО з отореєю з вентиляційного шунта”.

Прояви

Якщо при ГСО настає оторея, то це є наслідком спонтанної перфорації БП, при появі отореї біль вуха швидко стихає. Виділення з вуха при ГСО ніколи не мають неприємного запаху, це важлива диференційна ознака отореї при ГСО від отореї при ХЗО чи хронічному середньому отиті.

Лікування

При ГСО зі спонтанною отореєю обов’язковий системний пероральний антибіотик. Також призначають місцеве антибактеріальне лікування ліками без ототоксичних властивостей. В такій ситуації можна призначити Отофа, оригінальні вушні краплі, які містять рифаміцин (антибіотик без ототоксичних властивостей). Покази до госпіталізації при ГСО наведено в таблиці 6.

Таблиця 6. Покази до невідкладної госпіталізації при ГСО

Хронічний середній отит без холестеатоми

Якщо ГСО призведе до перфорації БП, а в подальшому будуть періодичні отореї і утримується стійка перфорація БП між епізодами отореї, то виникає хронічний середній отит (ХСО). Виділення з вуха гнійні, періодичні, переважно без неприємного запаху, після лікування і зникнення отореї утримується стійка перфорація БП тривалий час.

Такого пацієнта слід скерувати до ЛОРа для дообстеження та визначення показів до хірургічного лікування [23]. При наявності подвійної перфорації БП (рисунок 4) діагностичний пошук слід вести в напрямку туберкульозного середнього отиту, гранульоматозу Вегенера (див. нижче) або сифілісу. Високу активність проти збудника туберкульозного середнього отиту має рифаміцин (діюча речовина вушних крапель Отофа).

Лікування ХСО без холестеатоми в період активної отореї полягає у призначенні системних антибіотиків тривалістю 7–10 днів (за результатами посіву на флору та чутливість), а також місцевих антибіотикових крапель.

Найкращим препаратом для цього є оригінальні вушні краплі Отофа, які містять рифаміцин. Рифаміцин проявляє антимікробну активність щодо більшості грампозитивних та грамнегативних мікроорганізмів, які спричиняють інфекційно-запальні захворювання середнього вуха. Рифаміцин не має ототоксичної дії як при місцевому, так і при системному застосуванні.

Єдиний оригінальний рифаміцин для місцевого застосування — Отофа. Схема застосування Отофи наступна. Дозування для дорослих — по 5 крапель у хворе вухо 2 рази на добу; дозування для дітей — по 3 краплі у хворе вухо 2 рази на добу.

Рис. 4. Подвійна перфорація БП при туберкульозному середньому отиті.

Хронічний середній отит з холестеатомою

Холестеатома — рідкісна, проте клінічно значуща і потенційно загрозлива життю хвороба. У практиці загального лікаря первинної ланки, який має приблизно 2500 пацієнтів, можна очікувати новий випадок холестеатоми кожні 4–5 років [24]. Є два види холестеатом — вроджена і набута.

Вроджена холестеатома

Як звичайно, виявляють випадково при отоскопії. Оторея не є типовим первинним симптомом, проте при рості холестеатоми може приєднатися супутня інфекція, і тоді будуть виділення з вуха. Вроджена форма холестеатоми становить від 3,7 до 25% усіх видів холестеатом [25]. У середньому її виявляють у віці 4,5 роки, проте може бути і в 6 місяців, і в дорослому віці [26].

Вроджена холестеатома виникає тоді, коли ектодерма (тканина-попередник роговіючого епітелію) потрапляє в середнє вухо під час ембріогенезу, проліферує і поширюється з інфікувнням і руйнуванням навколишніх структур [27].

Прояви

При отоскопії видно перлистий білий округлий утвір за нормальною інтактною БП (рис. 5), в анамнезі нема отореї чи отохірургічних втручань (в т.ч. міринготомії). Всі такі випадки слід скеровувати до ЛОРа для подальшого хірургічного лікування.

Рис. 5. Вроджена холестеатома.

Набута холестеатома

Набута холестеатома є чітко окресленим утвором, який виникає при потраплянні роговіючого епітелію в середнє вухо (після перфорації БП чи після отохірургії) і подальшій його проліферації [28]. Може бути наслідком прогресування ретракційної кишені БП. Холестеатома може викликати ерозію навколишніх структур, зокрема слухових кісточок, а також призвести до ураження лицевого нерва, завитка, півколових каналів, кісткових структур соскоподібного відростка чи до руйнування кісткових структур із поширенням у порожнину черепа.

Прояви

Холестеатома спочатку часто безсимптомна, а коли з’являються симптоми, то вони можуть бути неспецифічні. Проте якщо є рецидивуючі виділення з вуха з неприємним запахом, то це вказує на необхідність поглибленого обстеження в напрямку підтвердження або заперечення холестеатоми. Є кондуктивна приглухуватість, іноді пацієнт вказує на відчуття повноти або тиску у вусі. У випаках великої холестеатоми може бути біль, запаморочення, поява нейросенсорної приглухуватості або парезу лицевого нерва. Можуть виникнути внутрішньочерепні ускладнення — менінгіт або абсцес [29] .

Отоскопія

Можна бачити перфорацію, з якої видно холестеатомні луски, гній із неприємним запахом (рис. 6), можна бачити грануляційну тканину або поліп, зміни частіше локалізуються в ділянці ненатягнутої частинн БП [30]. Іноді холестеатома вкрита вушною сіркою, що маскує її (рис. 7).

Рис. 6. Набута холестеатома.

Рис. 7. Холестеатома, вкрита вушною сіркою.

Лікування

Пацієнтові з ХСО з холестеатомою, у яких є симптоми ускладнення (парез лицевого нерва, запаморочення, нейросенсорна приглухуватість чи менінгеальні ознаки), слід невідкладно скерувати на госпіталізацію в ЛОР відділ [31].

Лікування холестатоми (ускладненої чи неускладненої) тільки хірургічне, тому пацієнта з холестеатомою або підозрою на неї слід скерувати до ЛОРа для поглибленого обстеження (КТ, МРТ, аудіограма). При наявності активної отореї таким пацієнтам призначають системний антибіотик і місцеві антибактеріальні ліки, до зникнення/зменшення отореї. Найкращу активність проти бактеріальних збудників отитів має рифаміцин (Отофа). Не можна зволікати зі скеруванням на поглиблене обстеження до встановлення точного діагнозу у пацієнта, в яких є підозра на холестеатому чи в яких повторні курси адекватного лікування неефективні щодо припинення отореї.

Непоширені причини отореї

Сторонні предмети ЗСХ

Сторонні предмети можуть закривати просвіт ЗМХ, спричинювати вторинний ЗО з отореєю. Описаний випадок наявності личинок у вусі (вушний міаз, рисунок 8) [32]. При виявленні стороннього предмету його слід усунути. Лікар первинної ланки може його вимити шприцом Жане. Якщо таким способом його усунути неможливо, тоді слід скерувати до отоларинголога. Після усунення стороннього предмету оторея минає самостійно або після подальшого призначення місцевих крапель (антибіотик з кортикостреоїдом).

Рис. 8. Вушний міаз.

Бульозний мірингіт

Проявляється виділенням крові з вуха. Є наслідком вірусного запалення барабанної перетинки при ГРВІ, переважно з важким перебігом (наприклад, грип). Отоскопічно — пухирі (булли) на барабанній перетинці, заповнені кров’ю або кров’янистим вмістом) (рис. 9).

Рис. 9. Бульозний мірингіт.

Грануляційний мірингіт

Рідкісна хвороба, її часто плутають з ХСО або ХЗО, що може призвести до непотрібного хірургічного втручання [33] . Є наслідком хронічного запалення БП, вторинного до інфікування S. аureus або Pseudomonas aeruginosa. Може бути вторинним до травми барабанної перетинки ватною вушною паличкою.

Проявляється безболісною отореєю з кондуктивною приглухуватістю, або без неї. Діагноз переважно клінічний, для дифдіагностики можна зробити КТ скроневих кісток. БП тотально вкрита грануляційнлю тканиною (рис. 10), переважно в задньо-верхньому квадранті, є везикули, іноді перфорація [34]. Такого пацієнта слід скерувати до отоларинголога для консервативного або хірургічного лікування.

Рис. 10. Грануляційний мірингіт.

Синдром Рамсей-Хант

Це вушний оперізуючий герпес, проявляється дуже сильною отальгією, парезом лицевого нерва, везикулами у слуховому ході та на вушній раковині. З везикул може витікати сукровична, кров’яниста рідина в невеликій кількості.

Лікворея

Прозорі водянисті виділення з вуха можуть бути ліквором. Лікворею слід підозрювати при анамнезі черепно-мозкової травми, перелому основи черепа чи отохірургічних втручань. При підозрі на лікворею пацієнта слід негайно скерувати на госпіталізацію.

Травма БП та/або ЗСХ

Виділення крові можуть бути наслідком травми ЗСХ та/або БП (найчастіше ватними паличками), але для заперечення інших причин потрібна ретельна діагностика, яка може включати отомікроскопію. Кровотеча з вуха може бути внаслідок утворення грануляційної тканини навколо вентиляційного шунта, рис. 11).

Рис. 11. Грануляції коло вентиляційного шунта і виділення крові.

Рідкісні причини отореї

Дуже рідкісними причинами отореї можуть бути системні гранульоматозні хвороби (наприклад, саркоїдоз [35] або гранульоматоз Вегенера (рис. 12)), пухлини вуха (рис. 13), пострадіаційний ЗО, пострадіаційний остеонекроз скроневої кістки.

Описані рідкісні випадки отореї як симптому абсцесів шиї — одонтогенного піднижньощелепного абсцесу [36] та парафарингеального абсцесу [37], а також оторея як симптом інфекції третього нижнього моляра [38]. У цих випадках шлях поширення інфекції у ЗСХ — або через щілини Санторіні (тонкі щілини в передній стінці хрящової частини ЗСХ), або через постійний foramen tympanicum (отвір Гушке, foramen Huschke - дегісценція ЗСХ, яка формує шлях поширення інфекції від поверхневої долі привушної слинної залози до ЗСХ або ж навпаки).

Рис. 12. Подвійна перфорація БП при гранульоматозі Вегенера [39].

Рис. 13. Рак шкіри ЗСХ.

У випадку наявності слинної нориці з ЗСХ може виділятися слина. Для такого виду отореї типовим є супутній набряк в передвушній ділянці і наявність травми та/або хірургії привушної слинної залози в анамнезі [40]. Хоча й описані випадки спонтанної сіалоотореї [41] (через отвір Гушке), тобто без анамнезу хірургії/травми привушної слинної залози.

Рис. 14. Алгоритм лікаря при гнійній отореї (БП — барабанна перетинка, ГСО — гострий середній отит, ГЗО — гострий зовнішній отит, ХЗО — хронічний зовнішній отит, ХСО — хронічний середній отит, КТ — комп’ютерна томографія, МРТ — магнітно-резонансна томографія).

Отже…

Оторея є важливим симптомом вушних хвороб, або ж може бути проявом поширення у ЗСХ хвороб з навколовушних ділянок. Найчастішими виділеннями з вуха є гній. Найпоширенішими причинами отореї є ГЗО або ГСО. Лікарю слід пам’ятати про ХСО з холестеатомою як загрозливу життю патологію. Алгоритм дій лікаря при гнійній отореї наведено на рисунку 14. Розуміння причини отореї допоможе встановити вірний діагноз і призначити правильне ефективне та безпечне лікування.