Архів

КОНСУЛЬТАНТ

Гачкуватий відросток. І що з ним робити

Федір Юрочко, Дзвенислава Копанська, Дарина Клакович, Арсен Думич

Резекція гачкуватого відростка (ГВ) (синоніми — унцинектомія, інфундібулотомія) — це видалення ГВ зі збереженням слизової оболонки, яка вистилає природне устя гайморової пазухи. Унцинектомія може бути самостійною процедурою або першим етапом ендоскопічної хірургії навколоносових пазух. Її неправильне виконання може бути причиною невдачі під час ендоскопічної хірургії з ускладненнями, які виникають внаслідок пошкодження стінки орбіти або слізних шляхів. Тому ґрунтовні знання анатомії ГВ та сітчастого лабіринту є надзвичайно важливими.

Якщо немає показів до операції в ділянці лобного закутка (recessus frontalis), то видалення вертикальної частини ГВ, яка прилягає до основи черепа або середньої носової раковини, є зайвим. Завдяки цьому можна уникнути ятрогенного порушення функції лобної пазухи, викликаного роботою в ділянці лобного закутка.

Оперативна анатомія гачкуватого відростка

ГВ є частиною сітчастого лабіринту сітчастої кістки. Відходить він збоку від переднього кінця середньої носової раковини, покриваючи отвір верхньощелепної пазухи, а потім сполучається з сітчастим відростком нижньої носової раковини. Його форму порівнюють із серпом, кермом, бумерангом або зігнутим гачком. В його основі є тонка кісткова пластина. Його передня частина вертикальна, а задня горизонтальна. Ширина ГВ становить близько 4 мм, а довжина 11–22 мм.

ГВ знаходиться на латеральній стінці носової порожнини, дозаду та нижче горбка носа (agger nasi) та нижче передньо-задньої стінки сітчастої булли (bulla ethmoidalis).

Гачкуватий відросток:

знизу сполучається з сітчастим відростком нижньої носової раковини;
спереду сполучається з задньо-нижнім краєм слізної кістки, утворюючи нижньо-медіальну стінку agger nasi;
ззаду, сполучається з вертикальною пластинкою піднебінної кістки;
зверху вертикальна частина гачкуватого відростка може сполучатися з:

стінкою орбіти (І тип — у 54% осіб)
склепінням сітчастих пазух (ІІ тип — у 34% осіб)
вертикальною пластинкою середньої носової раковини (тип III — у 7% осіб) (рис. 1).

Рис. 1. Різноманітність прикріплення вертикальної частини гачкуватого відростка.

У випадках, коли ГВ з’єднується з стінкою орбіти, між цими структурами створюється закритий зверху простір, який називається термінальною пазухою.

Розташування верхньої точки прикріплення гачкуватого відростка визначає напрямок дренування лобної пазухи, який проходить:

до середнього носового ходу (тип А) — коли відросток прикріплюється до стінки орбіти;
до сітчастої лійки — латеральніше від гачкуватого відростка (тип Б).

Вільний задньо-верхній край гачкуватого відростка має увігнуту форму, проходить паралельно до передньо-нижньої випуклості bulla ethmoidalis.

Розрізняють три частини гачкуватого відростка:

верхня — характеризується змінністю прикріплення, яка визначає напрямок дренажу лобної пазухи;
середня — прикріплюється до слізної кістки і лобного відростка верхньощелепної кістки і утворює медіальну межу сітчастої лійки. Її задній вільний край скерований в сторону bulla ethmoidalis.
горизонтальна — прикріплюється до сітчастого відростка нижньої носової раковини. Її задній край може прикріплюватися до перпендикулярної пластинки піднебінної кістки або залишатися вільним.

Будова і розташування ГВ характеризуються різноманітністю; це може бути наслідком:

недорозвинення ГВ — тоді він прикріплюється до медіальної стінки орбіти;
медіального зміщення ГВ — коли він доходить до середньої носової раковини;
медіального зміщення вільного заднього краю, який знаходиться в районі задніх сітчастих комірок — при ендоскопічній оцінці відросток може імітувати середню носову раковину — подвоєну чи додаткову;
латерального зміщення — це призводить до звуження сітчастої лійки;
пневматизації ГВ;
наявність трьох гілок верхнього краю перпендикулярної пластинки, які прикріплюються до даху сітчастих клітин, орбіти, середньої носової раковини.

ГВ обмежує природнє устя верхньощелепної пазухи, утворюючи щілинний простір — сітчасту лійку. Вхід до неї утворений двомірним півмісяцевим отвором (нижній), розташованим між заднім вільним краєм гачкуватого відростка і передньо-нижньою поверхнею bulla ethmoidalis. Його довжина 14–22 мм, ширина 1–2 мм. Медіальну стінку сітчастої лійки утворює бічна поверхня ГВ, а бічну стінку — стінка орбіти, лобний відросток верхньощелепної кістки, в деяких випадках частина слізної кістки. Задній фрагмент латеральної стінки сітчастої лійки може бути утворений bulla ethmoidalis. Глибина сітчастої лійки залежить від величини ГВ і коливається від 0,5 до 10 мм.

У сітчастій лійці є устя: лобної пазухи в передньо-верхньому відділі (дренаж лобної пазухи типу В), верхньощелепної пазухи в задньо-нижній частині, а також передніх сітчастих комірок.

Рис. 2. Ендоскопічна картина топографії і будови гачкуватого відростка — вид з лівого середнього носового ходу — кістковий препарат.

1. Лобний відросток верхньощелепної кістки. 2. Слізна кістка. 3. Гачкуватий відросток — середня частина. 4. Гачкуватий відросток — горизонтальна частина. 5. Сітчастий відросток нижньої носової раковини. 6. Середня носова раковина.

Техніка операції

Під час передопераційної підготовки надзвичайно важливою є оцінка комп’ютерної томографії (КТ), зі зверненням уваги на наявність гіпопластичної верхньощелепної пазухи, синдрому німої пазухи чи клітини Галлера, оскільки кожна з цих ситуацій суттєво збільшує ризик пошкодження орбіти. Додатково наявність клітини Галлера збільшує ймовірність помилки, яка полягає у відкритті цього простору передніх сітчастих комірок, будучи переконаними, що відкриваємо верхньощелепну пазуху. Ще одна небезпека, пов’язана з наявністю клітини Галлера зумовлена тим, що її латеральна кісткова стінка має дефекти, які сприяють проникненню до орбіти.

I етап

Рекомендують використання ендоскопа 0°. Як звичайно, середню носову раковину слід медіалізувати за допомогою елеватора Freer або іншого інструмента. Медіалізація полягає в натиску на латеральну поверхню середньої носової раковини в її верхній частині. Поводьтеся особливо обережно під час виконання цього маневру, щоб не пошкодити слизові оболонки цієї ділянки. Це також надзвичайно важливо для наступного кроку, а саме для ідентифікації ГВ через дотик хірургічним інструментом, наприклад, зондом з кульковим наконечником. Делікатність і старанність під час контакту з слизовою оболонкою латеральної поверхні середньої носової раковини є формою профілактики утворення спайок в цій області, що може призвести в післяопераційному періоді до ятрогенної стриктури та/або закупорки устя верхньощелепної пазухи. У зв’язку з можливістю цього ускладнення деякі хірурги не радять взагалі медіалізувати середню носову раковину, оскільки можна порушити її стабільність та збільшити ризик післяопераційної латералізації з усіма наслідками (рис. 3).

Рис. 3. Медіалізація лівої середньої носової раковини.

1. Лобний відросток верхньощелепної кістки. 2. Bulla ethmoidalis. 3. Гачкуватий відросток — середня частина. 4. Гачкуватий відросток — горизонтальна частина. 5. Середня носова раковина.

ІІ етап

Гачкуватий відросток визначається через його рухомість при дотику до нього; це дозволяє відрізнити його від інших кісткових структур, які знаходяться спереду від нього і є нерухомими. Зазвичай для цього використовується елеватор Freer або кульковий зонд. Використання цих інструментів дає змогу відчути задній край ГВ і після просування інструмента навколо його нижнього кінця допереду дозволяє ідентифікувати природне устя верхньощелепної пазухи. Введення кулькового зонда до півмісяцевого отвору дозволяє виконати медіалізацію ГВ, покращуючи експозицію нижньої частини сітчастої лійки і передньої поверхні bulla ethmoidalis (рис. 4).

Рис. 4. Ідентифікація лівого гачкуватого відростка кульковим зондом.

III етап

На цьому етапі слід видалити ГВ. Є кілька способів виконання цього етапу операції.

Спосіб 1

Для недосвідченого хірурга найбезпечніше видалити ГВ за допомогою зворотного викусувача (back-biting forceps або ж back-biter). Такий спосіб мінімізує ризик пошкодження орбіти. У середній носовий хід вводять закритий зворотній викусувач. Потім після повороту інструменту приблизно на 90° і відкриття його ріжучої частини викусувач вводять в infundibulum в горизонтальному положенні (рис. 5).

ГВ видаляють фрагментами шляхом змикання зворотного викусувача. Першим має бути видалений фрагмент відростка, який розташований найнижче. Якщо є сильний опір кістки, не штовхайте її насилу, оскільки посилений опір може означати близькість розташування носо-слізного каналу. Тоді той самий інструмент йде вгору, усуваючи верхню частину відростка. Фрагмент розташований між попередньо описаними зрізами видаляють ріжучими щипцями (through-cutting forceps), викусувачем Гаєка або обертовим мікроножем (мікродебридер/шейвер) (рис. 6).

Рис. 5. Видалення лівого гачкуватого відростка за допомогою зворотного викусувача.

Рис. 6. Видалення лівого гачкуватого відростка за допомогою ріжучих щипців.

Спосіб 2

Альтернативою описаним методикам є видалення лише нижньої частини відростка зворотнім викусувачем, а потім — за допомогою ріжучих щипців, які скеровані під кутом 45 ° вгору — видаляється верхня частина відростка.

Спосіб 3

Якщо ГВ щільно прилягає до bulla ethmoidalis, яка розташована нижче, рекомендують надсікти серповидним ножем, а потім змістити його медіально. Це дає змогу використати шейвер для усунення ГВ. Рекомендують починати резекцію відростка від заднього краю, а потім продовжувати усувати, переміщуючи шейвер допереду. Під час цієї версії інфундіболотомії ділянку резекції ГВ можна обмежити його нижньою частиною, коли об’єм захворювання є невеликим і обмежується лише верхньощелепною пазухою (рис. 7А, 8).

Насправді велика кількість хірургів усуває середню частину ГВ за допомогою шейвера, однак, цей метод є досить ризикованим, оскільки стінка орбіти, яка лежить одразу ж позаду відростка, є найтоншою частиною медіальної стінки орбіти. Працюючи лезом шейвера близько стінки орбіти (при обмеженій візуалізації цієї ділянки) можна пошкодити делікатну паперовидну пластинку. Наслідки такої помилки можуть бути трагічними, тому що шейвер — це пристрій не тільки для різання, а й всмоктування навколишніх тканин, що може призвести до пошкодження відносно великої частини медіального прямого м’яза та інших структур, які є в орбіті. Описані випадки пошкодження очного яблука при проникненні шейвером в орбіту.

Спосіб 4

Після ідентифікації кульковим зондом ГВ і розташованого попереду нього кісткового гребеня (який є нерухомим і стійким, порівняно з делікатним і рухомим гачкоподібним відростком), досвідченіші хірурги за допомогою серповидного ножа чи елеватора Freer’a можуть надсікти ГВ разом з слизовою оболонкою, яка його покриває.

Рис. 7. Розріз слизової оболонки та місця прикріплення лівого гачкуватого відростка до лобного відростка верхньощелепної кістки за допомогою серповидного ножа.

Зріз слід починати біля верхньої частини відростка, а потім зрізати донизу в сагітальній площині. Рекомендують вести розріз так, щоб лезо ножа не проникало більш як на 1 мм. Лінія розрізу має С-подібну форму з випуклістю, спрямованою латерально. Після того, як описаний розріз зроблено, рукоятку ножа можна використовувати для мобілізації відростка в медіальному напрямку.

Рис. 8. Усунення лівого гачкуватого відростка за допомогою шейвера.

Спосіб 5

Розріз починають в середній частині відростка, потім спрямовують угору і донизу. ГВ потім можна медіалізувати цим же ножем, що дозволяє візуалізувати природний отвір верхньощелепної пазухи. Верхнє і нижнє місце прикріплення відрізають ножицями або ріжучими щипцями, рухомий фрагмент відростка можна видалити без пошкодження слизової оболонки (рис. 7Б).
Незалежно від того, чи починають розріз в середній частині ГВ чи біля його верхнього прикріплення, лезо ножа завжди має бути орієнтоване паралельно до стінки орбіти, щоб уникнути проникнення в очну ямку.
Якщо ніж потрапить на тверду кістку, значить лінія розрізу зайшла задалеко вперед, в ділянці переднього слізного гребеня, що створює загрозу для ушкодження носослізного каналу.
Відросток видаляють шейвером (рух за годинниковою стрілкою — права половина носа, проти годинникової стрілки — ліва половина носа) (рис. 9).
Після видалення ГВ часто залишаються фрагменти слизової оболонки, які слід усунути, а поверхні згладити ріжучими щипцями або шейвером, що зменшить ризик пошкодження слизової оболонки і подальшого утворення спайок, які можуть бути джерелом численних проблем, особливо коли вони розташовані в зоні лобного заглиблення.
Незалежно від методу усунення ГВ, як звичайно, залишається його невеликий нижній фрагмент. Він розташований у центрі та нижче природного устя верхньощелепної пазухи. Найліпше його видалити за допомогою делікатного кулькового зонда, згладити залишки слизової шейвером або ріжучими щипцями; залишення цього фрагменту може призвести до блокади устя пазухи. Неповна резекція цієї частини відростка є частою помилкою, яка веде до неадекватної експозиції устя верхньощелепної пазухи.
Щоб уникнути травматизації слизової, використовуйте лише кульковий зонд або відсмоктувача з оливковидним наконечникомдля локалізації устя верхньощелепної пазухи. Під час цієї дії прикладають невелике зусилля. Важливо скеровувати наконечник інструменту, донизу і латерально, а пошук починати від рівня прикріплення нижньої носової раковини. Якщо устя не видно, це означає, що не всі фрагменти ГВ були видалені. У такому випадку решту фрагментів відростка необхідно видалити за допомогою зворотного викусувача.
При виконанні інфундібулотомії без розширення устя верхньощелепної пазухи, не можна травмувати слизову оболонку в ділянці задньо-нижньої частини природного устя; оскільки тут під bulla ethmoidalis є шлях муко-циліарного транспорту латеральної стінки порожнини носа.

Рис. 9. Усунення лівого гачкуватого відростка ріжучими щипцями обертовим рухом (проти годинникової стрілки — ліва половина носа).

Рис. 10. Препарування горизонтальної частини лівого гачкуватого відростка за допомогою кулькового зонда.

1. Лобний відросток верхньощелепної кістки. 2. Bulla ethmoidalis. 3. Устя верхньощелепної пазухи. 4. Гачкуватий відросток — горизонтальна частина. 5. Середня носова раковина.

ІV етап

Після виконання унцінектомії видно передню стінку bulla ethmoidalis. На цьому етапі процедуру можна закінчити або ж її продовжити для виконання антростомії середнього носового ходу.

V етап

Тампонада при цьому виді операції не є необхідною, і навіть протипоказана, тому що тампон «працює» як сторонній предмет.

Техніка унцинектомії «swing-door» (розпашні двері)

Техніка унцинектомії, запропонована Wormald, була розроблена для отримання хорошої експозиції природного устя верхньощелепної пазухи через повне усунення середньої частини гачкоподібного відростка.

I етап

Процедура починається з використання ендоскопа 0°. На першому етапі вам слід ідентифікувати вільний край ГВ за допомогою вигнутого під кутом кулькового зонда. (рис. 11).

Рис. 11. Ідентифікація лівого гачкуватого відростка за допомогою кулькового зонда.

1. Лобний відросток верхньощелепної кістки. 2. Bulla ethmoidalis. 3. Гачкуватий відросток — середня частина. 4. Гачкуватий відросток — горизонтальна частина. 5. Середня носова раковина.

ІІ етап

На цьому етапі середню частину ГВ відсікають від верхньої і нижньої. Середню частину відокремлюють від верхньої за допомогою серповидного ножа трохи нижче місця прикріплення середньої носової раковини до латеральної стінки порожнини носа. Кінчик ножа відрізає м’яку кістку ГВ від заднього вільного краю до моменту, коли можна відчути тверду кістку лобного відростка верхньощелепної кістки. У цій ділянці відросток безпосередньо прикріплюється до твердої кістки лобного відростка, типово вище слізної кістки. Автор цієї методики унцинектомії вважає, що навряд чи такий розріз призведе до проникнення в слізний мішок або стінку орбіти з експозицією жиру орбіти (рис.12).

Рис. 12. Відрізання середньої частини лівого гачкуватого відростка з його верхньої частини серповидним ножем.

IIІ етап

Педіатричний зворотній викусувач вкладають в середній носовий хід і потім відкривають. Далі лезо вводять в півмісяцевий отвір і зачіпляють за вільний край ГВ. Найкраще вводити ці щипці в ділянці половини середньої частини ГВ, а потім перемістити їх вниз по вільному краю відростка поки не опинитеся в ділянці переходу середньої частини відростка до горизонтальної частини. Відросток розрізають кількома замиканнями на лезі щипців. Перед виконанням останнього змикання щипців — яке закінчує відрізання відростка — щипці необхідно повернути вгору на 45° для захисту носо-слізного каналу від травматизації. У пацієнтів з латералізованим ГВ потрібно звернути особливу увагу аби кінець зворотного викусувача не пошкодив стінку орбіту під час вкладання їх на відросток. Щоб уникнути цієї небезпеки, ви можете використовувати це лезо, щоб провести медіалізацію відростка — до початку зміщення його вперед для зачеплення за ГВ (рис. 13).

Рис. 13. Відрізання медіальної частини гачкуватого відростка від його нижньої частини зворотними щипцями.

ІV етап

Потім вигнутий кульковий зонд або ложку вводять через нижній розріз дозаду від ГВ, біля прикріплення відростка до латеральної стінки порожнини носа, а потім відтискають відросток допереду, внаслідок чого відросток ламається в ділянці прикріплення (рис. 14).

Рис. 14. Мобілізація середньої частини гачкуватого відростка за допомогою кулькового зонда.

V етап

У нижньому розрізі відростка розміщують заднє плече ріжучих щипців зігнутих догори під кутом 45°, а потім середню частину відростка відокремлюють від латеральної стінки носової порожнини та видаляють через легке підняття замкнутих щипців. Типово середню частину відростка можна видалити одним фрагментом (рис. 15).

Рис. 15. Видалення медіальної частини гачкуватого відростка за допомогою ріжучих щипців вигнутих вгору під кутом 45°.

VI етап

Наступний крок — видалення горизонтальної частини ГВ. Рекомендуються замінити ендоскоп 0° на 30° для кращої візуалізації середнього носового ходу. Слизову оболонку з медіальної поверхні горизонтальної частини ГВ знімають за допомогою кулькового зонда. Потім зламують кістку в медіальному напрямку, а зонд використовують для усунення слизової оболонки з латеральної поверхні горизонтальної частини ГВ. Далі цю частину відростка усувають, зберігаючи слизову оболонку, що покриває природне устя пазухи. Нерівності кістки і слизової оболонки в цій ділянці слід вирівняти шейвером, чиє лезо повинно бути спрямоване донизу так, щоб воно знаходилося максимально далеко від стінки орбіти. Застосування шейвера зменшує ризик утворення рубців, які можуть порушувати регенерацію слизових оболонок в цій ділянці, викликаючи дисфункцію слизисто-війчастого транспорту (рис. 16).

Рис. 16. Горизонтальна частина лівого гачкуватого відростка усунена за допомогою кулькового зонда.

1. Лобний відросток верхньощелепної кістки. 2. Bulla ethmoidalis. 3. Гачкуватий відросток — середня частина. 4. Гачкуватий відросток — горизонтальна частина. 5. Середня носова раковина.

VII етап

Тампонада при цьому виді операції також непотрібна.

Ускладнення унцинектомії

Ризик ускладнень під час унцинектомії виникає у двох ділянках — орбіта та носослізний канал.

Традиційна техніка унцинектомії несе високий ризик проникнення в орбіту. Це пов’язано з використанням ножа під час виконання розрізу в ділянці переднього місця прикріплення ГВ до латеральної стінки порожнини носа. Внаслідок пошкодження стінки орбіти та її окістя, виникає орбітальна грижа. Ризик цього ускладнення зменшується при частому натисканні під час операції на передню поверхню очного яблука через закриті повіки (проба Станкевича). Якщо інструмент проник в орбіту або ж настало усунення її стінки, натискання на очне яблуко спричинить переміщення навколоорбітальної жирової клітковини чи рух окістя орбіти, що буде видно при огляді порожнини носа ендоскопом. Якщо бачите окістя, слід звернути особливу увагу на цю ділянку на наступних етапах операції. Якщо відбулася пенетрація орбіти і в ній утворилася орбітальна грижа, подальші маніпуляції в цій ділянці проводити заборонено. Особливо небезпечним є пошкодження окістя орбіти з поширенням далеко назад, оскільки у таких випадках крім жирової грижі, може відбуватися переміщення медіального прямого м’яза в цю ж ділянку (рис. 17). Шейвер не слід використовувати навколо грижі орбітальної клітковини, тому що вміст орбіти може бути засмоктаний дуже швидко до наконечника шейвера, і миттєво буде усунуто не тільки орбітальний жир, а й великий шматок медіального прямого м’яза (рис. 18).

Рис. 17. Пошкодження стінки та окістя орбіти під час виконання резекції гачкуватого відростка за допомогою серповидного ножа.

1. Очна ямка. 2. Гачкуватий відросток. 3. Середня носова раковина.

Рис. 18. Пошкодження орбітальної стінки, окістя орбіти та прямого медіального м’яза під час резекції гачкуватого відростка за допомогою шейвера.

1. Очна ямка. 2. Гачкуватий відросток. 3. Середня носова раковина. 4. Прямий медіальний м’яз.

Ризик проникнення в орбіту істотно зростає, коли ГВ «приклеюється» до паперовидної пластинки орбіти. Це буває при повній блокаді устя верхньощелепної пазухи з одночасною абсорбцією газів у порожнині пазухи, збільшенням тиску і зміщенням відростка в латеральному напрямку, тобто на паперовидну пластинку. Якщо цей процес триває довго, то типово також настає зміщення нижньої стінки орбіти вниз і енофтальм (втягнення очного яблука в середину орбіти). Описана послідовність подій призводить до розвитку так званого синдрому німої пазухи (silent sinus syndrome). Передній розріз ателектатичного ГВ, який є при такому синдромі, може спричинити проникнення в орбіту, тому його виконувати не можна. Описана анатомічна ситуація є показом до видалення ГВ технікою «розпашні двері».

Пошкодження носослізного каналу настає частіше під час розрізу відростка шейвером, ніж серповидним ножем. Якщо ж канал відкрито і пересічено його стінку, то треба усунути всі дрібні кісткові фрагменти з цієї ділянки. Якщо канал не заблокований і не потерпає від тиску ззовні, то це не призведе до ускладнень і не вимагає подальших дій. Ситуація є протилежною, якщо канал стиснений. Прогноз є поганим, тому що може виникнути рубець, який повністю блокує канал. При частковій блокаді каналу може бути сльозотеча або накопичення сліз у верхньощелепній пазусі. В останньому випадку можуть з’являтися сильні прозорі виділення з носа раптово, коли людина нахиляє голову вперед, ці виділення варто диференціювати з ліквореєю.

Рис. 19. Пошкодження носослізного каналу під час виконання резекції лівого гачкуватого відростка за допомогою зворотного викусувача.

Перейти до змісту На початок Версія для друку

Український медичний портал

Архів

КОНСУЛЬТАНТ

Гачкуватий відросток. І що з ним робити

Реклама