Електрокардіограма 31

Клінічна проблема: чоловік середнього віку звернувся до свого участкового лікаря зі скаргами на дискомфорт в епігастрії, який він відчував минулої ночі і який пов’язує з тим, ща напередодні щось не те з’їв. Попередніх ЕКГ у нього немає. Чи можна обмежитись призначенням пацієнту антацидів і відправити його додому?


ЕКГ A

Інтерпретація ЕКГ А

ЧСС і ритм: синусова брадикардія і аритмія.

Усі інтервали нормальні.

Електрична вісь серця: -40 ° (патологічне відхилення ЕОС вліво, передній геміблок).

Гіпертрофія камер: немає. Хоча амплітуда зубця R дорівнює амплітуді зубця S у відведенні V1, інших вказівок за гіпертрофію правого шлуночка немає (нема гіпертрофії правого передсердя, нема ознак «перевантаження» у правих грудних відведеннях, відсутня персистенція зубців S через усі грудні відведення). Гіпертрофію правого шлуночка не варто діагностувати на підставі лише відносно високого зубця R у відведенні V1.

Зміни комплексу QRST

У латеральних відведеннях присутні маленькі (імовірно нормальні) септальні зубці q. Перехідна зона виникає рано (між відведеннями V1 і V2). Відзначається досить помірна елевація сегментів ST у нижніх відведеннях. Крім того, у відведенні ІІІ є натяк на випуклість сегмента ST і складається враження, що зубець Т починає інвертуватись. Ці досить малопомітні зміни свідчать про ймовірність того, що відбувається гостре пошкодження в ділянці нижньої стінки лівого шлуночка і власне це є причиною симптомів пацієнта минулої ночі.

Проблема: Враховуючи все сказане, чим можна пояснити відносно високий зубець R у передніх грудних відведеннях?

Коментар

Завжди треба розглядати імовірність заднього інфаркту, проводячи диф. діагностику високого зубця R у відведенні V1, особливо коли є підозра про асоційований нижній інфаркт.

Якщо застосувати «дзеркальний» тест (перевернути ЕКГ догори ногами і подивитись на листок з протилежного боку на світло), то при цьому відносно високі зубці R трансформуються у зубці Q, а малопомітна депресія сегмента ST у відведеннях V2 і V3 – в елевацію сегмента ST, так званий позитивний дзеркальний тест.


ЕКГ Б

На наступний день було записано повторну ЕКГ і сумнівів щодо діагнозу не залишилось.

Інтерпретація ЕКГ Б

Тепер у нижніх відведеннях наявна глибока симетрична інверсія зубців Т. Крім того, відносна амплітуда зубця R (порівняно з відповідною амплітудою зубця S у цьому ж відведенні) збільшилась, особливо у відведеннях V1 і V2, де зубець R тепер чітко перевищує за амплітудою зубець S. Крім того, амплітуда комплекса QRS у латеральних грудних відведеннях (від V4 до V6) зменшилась, що свідчить про втрату деполяризуючих сил (латеральний некроз). Цій знахідці відповідає також випуклий сегмент ST і симетрична інверсія зубця Т, які тепер присутні у відведенні V6. Повна ЕКГ картина відповідає нижньо-задньо-латеральному інфаркту міокарда, який розвивається.

Треба пам’ятати, що нижня (діафрагмальна) поверхня серця прилягає безпосередньо до верхівки діафрагми. Тому досить часто пацієнти з гострим нижнім ІМ скаржаться лише на дискомфорт в епігастральній ділянці. Іноді дискомфорт супроводжується відрижкою і/або печією.