Електрокардіограма 32

32

Клінічна проблема: цю ЕКГ було записано у 30-річної жінки, яка раніше нічим не хворіла. Вона звернулась за медичною допомогою з приводу болю плевритичного характеру у грудній клітці, який вперше виник. Яка ймовірність того, що ця пацієнтка має гострий інфаркт міокарда?

Інтерпретація

ЧСС і ритм: синусова тахікардія з ЧСС 130 уд./хв. У передніх грудних відведеннях зареєструвалась одна шлуночкова екстрасистола (четвертий комплекс у відведеннях V1, V2 і V3).

Інтервали PR і QRS нормальні.

ЧСС надто висока, щоб сказати що-небудь про інтервал QT.

Електрична вісь серця: приблизно +70 °.

Гіпертрофія камер: немає.

Зміни комплексу QRST

Практично в усіх відведеннях видно дифузну елевацію сегмента ST!

Коментар

Хоча неможливо виключити гострий інфаркт міокарда по самій цій ЕКГ, набагато імовірнішим діагнозом є гострий перикардит. Перший натяк на цей діагноз випливає з анамнезу. Хоча гострий інфаркт міокарда все частіше виникає в молодих індивідів, у молодих жінок віком 30 років без супутніх проблем він виникає досить рідко. З іншого боку, раптовий початок болю плевритичного характеру у грудній клітці в цій віковій групі повинен наштовхнути на імовірний діагноз перикардиту. При цьому захворюванні біль переважно є основною скаргою, з якою пацієнти звертаються за медичною допомогою. Хоча іноді біль може нагадувати біль при ішемічній хворобі серця, однак частіше він все таки позиційній і за своєю природою має плевритичний характер.

З електрокардіографічної точки зору, досить незвично (однак імовірності такої виключити не можна), щоб гострий ІМ викликав зміни настільки дифузні, як показано на цій ЕКГ. При інфаркті частіше елевація сегмента ST обмежується однією або двома ділянками серця. При гострому ІМ переважно розвиваються зубці Q, а в ділянках, які віддалені від зони гострого пошкодження, часто з’являються реципрокні зміни комплексу ST-T. Жодної з вказаних ознак немає на цій ЕКГ.

Додатковою знахідкою при гострому перикардиті, яку часто пропускають або неправильно інтерпретують, є депресія сегмента PR. Якщо лікар неуважний, то дуже легко помилково сприйняти депресію сегмента PR за елевацію сегмента ST (створюється ілюзія елевації сегмента ST відносно сегмента PR). Як референтну ізолінію в такому випадку треба використовувати сегмент ТР.

Проблема: оцініть комплекс ST-T на цій ЕКГ. Чи є елевація сегментів ST, чи є наявна депресія сегментів PR?

Відзначається чітка елевація сегментів ST практично в усіх відведеннях цієї ЕКГ, за винятком відведень aVR, aVL і V1. Принаймні в нижніх відведеннях також присутня депресія сегмента PR.

Вважають, що депресія сегмента PR є наслідком залучення передсердь у процес перикардіального запалення. Іноді це може бути єдиною електрокардіографічною ознакою гострого перикардиту. (Депресія сегмента PR може також виявлятись при інфаркті передсердь [що трапляється рідко] і іноді в нормальних індивідів [особливо під час навантаження], так що на жаль ця ознака не є специфічною для перикардиту).

У типових випадках електрокардіографічні зміни при гострому перикардиті проходять чотири стадії еволюційного розвитку. На першій стадії відзначається елевація сегментів ST практично в усіх відведеннях. Вважають, що це є наслідком генералізованого залучення у запальний процес субепікардіальних зон шлуночків. На другій стадії сегмент ST повертається до ізолінії (перехідна стадія). На третій стадії практично в усіх відведеннях, де відзначалась елевація сегмента ST у першій стадії, з’являється інверсія зубця Т. І на останній четвертій стадії виникає резолюція змін комплексу ST-T.

Єдиним відведенням, в якому ніколи не повинно бути елевації сегмента ST при гострому перикардиті, є відведення aVR. Правилом є депресія сегмента ST. У відведеннях aVL, III і V1 ситуація може бути мінливою. Тут може спостерігатись елевація сегмента ST, ізоелектричний сегмент або його депресія. Усі інші відведення повинні чітко засвідчувати елевацію сегмента ST.

Часова послідовність чотирьох еволюційних стадій може суттєво коливатись. Зміни можуть виникати протягом годин, днів, тижнів чи навіть місяців. Не в усіх пацієнтів відбувається прогресування через усі чотири стадії. Деякі пацієнти можуть «перескакувати» через одну чи більше стадій. В інших зміни, характерні для стадії ІІІ, залишаються на дуже тривалий час.

Важливо наголосити, що ЕКГ є діагностичною для гострого перикардиту лише протягом стадії І. Протягом другої і четвертої стадій ЕКГ може нагадувати варіант норми. Картина ІІІ стадії не є специфічною для перикардиту і таку ЕКГ буває практично неможливо віддиференціювати від ішемії міокарда.

Приблизно у 40% пацієнтів з гострим перикардитом відбуваються атипові еволюційні зміни ЕКГ. У деяких таких пацієнтів взагалі не виникає елевації сегмента ST.