Електрокардіограма 38

38

Клінічна проблема: цю ЕКГ записано в пацієнта середнього віку, який звернувся в лікарню зі скаргами на раптове виникнення задишки і болю плевритичного характеру у грудній клітці. Яке захворювання можна запідозрити за цією ЕКГ?

Інтерпретація

ЧСС і ритм: синусова тахікардія з ЧСС 115 уд./хв.

Інтервали

Інтервал PR: нормальний (0,17 сек).

Інтервал QRS: 0,10 сек (верхня межа норми). Наявна неповна блокада ПНПГ (комплекс типу Rsr` у відведенні V1, вузький зубець S у відведенні V6).

Електрична вісь серця: +60°.

Гіпертрофія камер: гіпертрофія правого передсердя (високий і загострений зубець Р у нижніх відведеннях).

Зміни комплексу QRST

У відведенні aVL наявний зубець Q і елевація сегмента ST. Хоча на підставі цієї знахідки спочатку можна було б занепокоїтись щодо можливості гострого високого латерального ІМ, однак ця знахідка, імовірно, не має клінічної значущості, оскільки вона обмежується лише цим відведенням і випадає з контексту решти ЕКГ.

У нижніх, а також латеральних грудних відведеннях наявна мінімальна неспецифічна депресія сегмента ST. Є також інверсія зубця Т у відведеннях V1 і V2, що відповідає вторинним змінам комплексу ST-T при неповній блокаді ПНПГ.

Якщо проаналізувати разом клінічний анамнез і знахідки на ЕКГ, то в цього пацієнта можна запідозрити діагноз гострої тромбоемболії легеневої артерії.

Коментар

Гостра тромбоемболія легеневої артерії — це діагноз, який лікарі дуже часто пропускають. Оскільки лікування найбільш ефективне, коли воно розпочате рано, важко переоцінити важливість швидкої діагностики цього ургентного стану.

Електрокардіографія входить до переліку діагностичних інструментів, які рекомендується застосовувати в пацієнтів при підозрі на тромбоемболію легеневої артерії. Коли наявні характерні знахідки на ЕКГ, цей метод справді може бути дуже помічним для підтвердження цього діагнозу. На жаль, хоч у більшості пацієнтів із вираженою ТЕЛА виявляють порушення на ЕКГ, у більшості випадків ці зміни є неспецифічними і мало допомагають у підтвердженні діагнозу.

Імовірно, найчастішою знахідкою є синусова тахікардія. Малоймовірно, щоб пацієнт із значущою ТЕЛА мав ЧСС менше 100 уд./хв. Іншими типовими для цього ускладнення порушеннями ритму є фібриляція передсердь (з високою ЧСС), передсердні екстрасистоли і/або шлуночкові екстрасистоли.

ЕКГ зміни, які найбільше вказують на ТЕЛА, це так зване «гостре перевантаження правих відділів» (гостре cor pulmonale). Відображенням цього може бути виражене зміщення електричної осі серця вправо. Також можна виявити повну або неповну блокаду ПНПГ, яка часто є транзиторною. Іншими ознаками гострого перевантаження правого шлуночка можуть бути поява ознак гіпертрофії правого передсердя і правого шлуночка, яких раніше не було, що супроводжується електрокардіографічними ознаками перевантаження правого шлуночка (косонисхідна депресія ST) у нижніх відведеннях і/або передніх грудних відведеннях.

У літературі дуже багато написано про так званий тип «SІ-QIII-TIII». Хоча раніше цю ознаку вважали дуже високодіагностичною для гострої ТЕЛА, вона рідко допомагає у клінічній ситуації. Тип «SІ-QIII-TIII» виявляється лише приблизно в 10% випадків гострої ТЕЛА. Навіть коли ця ознака виявляється, переважно вона є транзиторною (часто зберігається менше години) і неспецифічною.

Якщо коротко підсумувати, то, хоч у більшості пацієнтів із значущою ТЕЛА буде наявна синусова тахікардія і неспецифічні порушення комплексу ST-T, у дуже невеликої кількості буде розвиватися картина ЕКГ, яка чітко вказує на цей діагноз. У більшості випадків ЕКГ допоможе мало. Золотим стандартом діагностики цього ускладнення залишається радіоізотопне сканування легень, ангіографія легеневої артерії і КТ-ангіографія легеневої артерії. Як непрямий метод діагностики в багатьох ситуаціях допомагає ЕхоКГ (виявлення дилятації та зниження систолічної функції правого шлуночка, а також оцінка ступеня легеневої гіпертензії допплерографічними методами).