Електрокардіограма 64

64

Клінічна проблема: ЕКГ записали у 63-річної жінки, в якої 10 годин тому виник біль за грудиною. При клінічному огляді шийні вени розширені, але ознак лівошлуночкової недостатності немає.

Інтерпретація

Синусова тахікардія з ЧСС 110 уд./хв. Помірне відхилення ЕОС вправо (+95 °). Імовірний гострий нижній інфаркт міокарда. Імовірний раніше перенесений передній інфаркт міокарда.

Коментар

Змінами на ЕКГ, які вказують на гострий нижній інфаркт міокарда, є маленькі зубці q у кожному з нижніх відведень, елевація сегмента ST у відведеннях ІІІ і aVF, а також реципрокна депресія сегмента ST у відведеннях І і aVL.

Наявне помірне відхилення ЕОС вправо, оскільки сумарне відхилення комплексу QRS у відведенні І дещо негативне. Таке помірне відхилення ЕОС вправо (95 °) не має якоїсь клінічної значущості.

Найцікавішою знахідкою на цій ЕКГ є елевація сегмента ST у відведенні V1. Хоча про передній інфаркт свідчить відсутність зубців r у відведеннях від V1 до V3, але якби цей інфаркт був гострим, то елевація сегмента ST спостерігалась би в кожному з цих відведень. А на цій ЕКГ елевація сегмента ST присутня лише у відведенні V1.

Проблема: Якщо взяти до уваги клінічний анамнез і наявність асоційованого нижнього інфаркту, чим можна пояснити елевацію сегмента ST у відведенні V1?

Відповідь: Елевація сегмента ST у відведенні V1 на цій ЕКГ може бути проявом гострого інфаркту правого шлуночка.

Коментар

Інфаркт правого шлуночка практично ніколи не виникає ізольовано. Він майже завжди асоціюється з гострим нижнім інфарктом, оскільки обидві ділянки серця кровопостачаються тою самою правою коронарною артерією. Хоча правий шлуночок залучається в інфарктний процес у 25% нижніх інфарктів, у більшості випадків інфаркти правого шлуночка не дають значущих клінічних проявів. Проте дуже важливо розпізнати ті випадки, коли інфаркт правого шлуночка стає клінічно значущим, оскільки лікування відрізняється від лікування звичайного гострого інфаркту.

Клінічно значущий інфаркт правого шлуночка може викликати гостру правошлуночкову недостатність (розширення шийних вен і збільшення печінки), але при цьому немає ознак лівошлуночкової недостатності (відсутні вологі хрипи у нижніх відділах легень). Якщо пацієнт гемодинамічно нестабільний (гіпотензія), лікування може включати інфузію рідин, унаслідок чого поліпшується функція правого шлуночка. На противагу цьому, якщо в пацієнта з гострим ІМ виникає лівошлуночкова недостатність, часто призначають діуретики і вазодилятатори.

Інфаркт правого шлуночка досить складно діагностувати електрокардіографічно, оскільки жоден із стандартних електродів не міститься безпосередньо над правим шлуночком. Найближче до правого шлуночка міститься відведення V1. Коли елевація сегмента ST наявна лише в цьому відведенні і є ЕКГ ознаки гострого нижнього інфаркту, треба запідозрити інфаркт правого шлуночка. Якщо грудні електроди встановити справа (від V2R до V4R), то вдасться засвідчити характерну появу й еволюцію зубців Q, елевацію сегмента ST та інверсію зубців Т.