Електрокардіограма 67

Клінічна проблема: ЕКГ записали у 67-річної жінки, яка звернулась у клініку з приводу болю у грудній клітці, який виник уперше.

67-1

ЕКГ 1

Інтерпретація

Синусовий ритм з ЧСС 70 уд./хв. Звичайне положення ЕОС (+40 °). Наявні маленькі зубці q у нижніх і латеральних грудних відведеннях. Відзначається помірна випуклість сегмента ST у нижніх відведеннях і передніх грудних відведеннях з незначною інверсією зубця Т. Не можна виключити гострого пошкодження міокарда чи ішемії. Необхідна клінічна кореляція і порівняння з попередніми ЕКГ.

Коментар

Хоча знахідки на цій ЕКГ є неспецифічними, їх треба інтерпретувати дуже обережно, враховуючи клінічний анамнез. Якби були в наявності попередні ЕКГ цієї пацієнтки, то це дуже допомогло би визначити, чи знахідки на цій ЕКГ є гострими. Без переконливих доказів про протилежне доцільно зробити припущення про гострий ІМ, доки не буде доведено інше.

Проблема: Оцініть ЕКГ, яку записали на наступний день у цієї пацієнтки. Що трапилось у цей проміжок часу?

67-2

ЕКГ 2

Відповідь: З моменту запису першої ЕКГ ЧСС зросла, зубець Т став набагато глибшим і симетрично інвертованим у передніх грудних відведеннях. Це може свідчити про ішемію, субендокардіальний інфаркт, який розвивається, чи про обидва процеси.

67-3

ЕКГ 3

Проблема: Цю ЕКГ записали ще через 2 дні. Що трапилось? Застосування якого терапевтичного втручання варто розглянути?

Відповідь: Комплекс QRS тепер розширився (до 0,12 сек) і сформувався тип повної блокади ЛНПГ (монофазний зубець R у відведеннях І і V6 і глибоке негативне відхилення (QS) у відведеннях від V1 до V3). Треба подумати про доцільність профілактичного встановлення електрокардіостимулятора.

67-4

ЕКГ 4

Проблема: Через день записали ще одну ЕКГ. Чи є тепер переконливі докази, що свідчать про гострий ІМ?

Відповідь: Персистує синусова тахікардія. Порівняно з першою ЕКГ, у цій серії наростання зубця R у передніх грудних відведеннях практично зникло. Хоч у відведенні V2 і, цілком імовірно, у відведенні V3 наявний дуже маленький зубець r, у відведенні V4 з’явився глибокий і широкий зубець Q. Крім того у відведеннях від V1 до V5 наявна елевація сегмента ST з випуклістю. Ця серія ЕКГ вказує на наявність гострого переднього ІМ. Серцеві ферменти в цієї пацієнтки були суттєво підвищені.

Коментар

Якщо уважно розглянути третю ЕКГ у цій послідовності, то ця ЕКГ є тим винятком із загального правила, що за наявності повної блокади ЛНПГ встановити діагноз гострого ІМ неможливо. На цій ЕКГ наявний виражений ступінь елевації сегмента ST у відведеннях V2 і V3 (до 10 мм) і елевація сегмента ST з випуклим контуром у відведенні V4. Це досить нетипово для звичайного вигляду повної блокади ЛНПГ. За цими ознаками можна запідозрити гострий ІМ на фоні повної блокади ЛНПГ.