Нова книжка: "Практична ехокардіографія"

випадок 1

Спонтанний розрив аневризми синусу Вальсальви*

*Дещо розширена частина стінки аорти над клапанами має назву синусу аортального клапану, або синус Вальсальви. Кожній із трьох стулок відповідає свій синус.

Анамнез

Пацієнт 1. 30-річна пацієнтка не мала жодних симптомів. При аускультації серця (плановий огляд) лікар виявив діастолічний шум (інтенсивність 4/6) біля лівого краю грудини. Пацієнтку було скеровано на консультацію до кардіолога.

Дані трансторакальної ехокардіографії: при зображенні серця з парастернального підходу по короткій осі (на рівні стулок аортального клапана) візуалізували аневризму правого синусу Вальсальви. У стінці аневризми в наявності був розрив, через який кров з аорти скидалась у правий шлуночок, що підтверджено при застосуванні кольорової допплерографії (рисунок 1.1).

img 1a img 1b

Рис. 1.1. Пацієнт 1. (а) Зображення з парастернального підходу по короткій осі (на рівні стулок аортального клапана), при якому чітко видно аневризму правого синусу Вальсальви (стрілка). (б) Застосування кольорової допплерографії при зображенні з парастернального підходу по короткій осі засвідчує струмінь крові з високою швидкістю, який іде з аорти через розрив у стінці аневризми правого синусу Вальсальви у правий шлуночок. Ао — аорта; ЛП — ліве передсердя; ПП — праве передсердя; ПШ — правий шлуночок.

Пацієнт 2. 40-річний чоловік перед влаштуванням на роботу проходив плановий медичний огляд. При аускультації серця лікар виявив систолічний шум (інтенсивність 3/6) і діастолічний шум (інтенсивність 3/6); найліпше ці шуми вислуховувались біля правого краю грудини.

Дані трансторакальної ехокардіографії: розміри і систолічна функція правого і лівого шлуночка в нормі. Застосування кольорової допплерографії при зображенні, отриманому з парастернального підходу по короткій осі (на рівні стулок аортального клапана), засвідчило розірвану аневризму некоронарного синусу Вальсальви і струмінь крові, який мав високу швидкість і проходив через розрив у стінці аневризми у праве передсердя (рисунок 1.2).

img 2

Рис. 1.2. Схематичний рисунок ехокардіографічного зображення, отриманого з парастернального підходу по короткій осі (на рівні стулок аортального клапана). ЛП — ліве передсердя; ПП — праве передсердя; ПШ — правий шлуночок; ТК — трикуспідальний клапан; ВТПШ — вихідний тракт правого шлуночка; ЛА — легенева артерія.

img 3

Рис. 1.3. Пацієнт 2. (а) Зображення з парастернального підходу по короткій осі (на рівні стулок аортального клапана) засвідчує розірвану аневризму (стрілка) некоронарного синусу Вальсальви. (б) Застосування кольорової допплерографії при зображенні з парастернального підходу по короткій осі засвідчує струмінь крові з високою швидкістю, який іде з аорти через розрив у стінці аневризми некоронарного синусу Вальсальви у праве передсердя. Ао — аорта; ЛП — ліве передсердя; ПП — праве передсердя; ПШ — правий шлуночок.

Обговорення

Розрив аневризми аортального синусу є серйозною серцево-судинною подією, яка вимагає швидкої діагностики і лікування. Більшість аневризм синусів Вальсальви є вродженими або асоціюються з інфекційними процесами, такими як ендокардит чи сифіліс. У представлених тут двох випадках аневризми синусів Вальсальви були виявлені у пацієнтів у віці 30 і 40 років. Анатомічні положення аортальних синусів і аортального клапана нормальні, інфекція відсутня, що дає змогу встановити можливий діагноз спонтанного розриву вроджених аневризм синусів Вальсальви.

Найчастішим місцем аневризматичної дилятації аортального синусу є правий синус Вальсальви, далі за частотою йде некоронарний синус. Після виникнення розриву формується фістульний тракт, через який кров скидається у правий шлуночок (при аневризмі правого синусу, перший пацієнт) і у праве передсердя (аневризма некоронарного синусу, другий пацієнт). У рідкісних випадках розрив може відбуватись у легеневу артерію.

У представлених пацієнтів був розрив правого і некоронарного синусу Вальсальви з утворенням фістули між аортою і правим шлуночком та аортою і правим передсердям. Оскільки на момент встановлення діагнозу в пацієнтів був уперше виявлений шум і не було жодних симптомів, можна зробити припущення, що розриви обох аневризм виникли недавно.

У більшості пацієнтів точний діагноз вдається встановити за допомогою трансторакальної ехокардіографії, черезстравохідну ехокардіографію застосовують, коли дані трансторакального дослідження не є переконливими. Природний перебіг безсимптомних аневриз аортальних синусів чітко не встановлено. Описано випадки зі швидким клінічним погіршенням і випадки, коли пацієнти були стабільними протягом багатьох років. Однак, якщо в пацієнтів виникають симптоми або трапляється розрив аневризми, рекомендується ургентне втручання. Методом лікування є відкрита операція на серці, при якій виконують корекцію аневризми і фістули з заміною аортального клапана або без заміни останнього. Операційний ризик при такій операції є низьким. Недавно почали вводитись у практику новітні черезшкірні методики закриття розривів аневризми, що пропонує менш інвазивний метод корекції цього стану. Обом представленим тут пацієнтам було виконано операцію на відкритому серці і вони повністю одужали.