Нова книжка: "Практична ехокардіографія"

Випадок 6

Атеросклеротичне ураження аорти

Анамнез

67-річного чоловіка госпіталізували для виконання операції аорто-коронарного шунтування.

Фізикальне дослідження

Артеріальний тиск 145/98 мм рт. ст., ЧСС 72 уд./хв., пульс регулярний.

Візуалізаційні методи

Пацієнту виконали трансторакальну і черезстравохідну ехокардіографію. При трансторакальній ЕхоКГ виявили помірно гіпертрофований лівий шлуночок без розширення камери, акінез базальних відділів задньо-нижньої стінки і гіпокінез базальних відділів бокової стінки лівого шлуночка. Фракція викиду лівого шлуночка становила приблизно 45%. Аорта помірно розширена, ознаки вираженого атеросклеротичного ураження висхідного відділу аорти.

При черезстравохідній ехокардіографії підтвердили наявність вираженого атеросклеротичного ураження аорти.

Далі представлено зображення, отримані в цього пацієнта, а також в інших пацієнтів з атеросклеротичним ураженням аорти.

Рисунок 1. Черезстравохідні зображення, які демонструють різні типи морфології атеро­склеро­тич­ної бляшки. (а) Помірне атеро­склеро­тичне ураження низхідної аорти, бляшка має вигляд шару; (b) Велика атеро­склеро­тична бляшка у низхідній аорті; (с) Поздовжнє зобра­ження низхідної аорти в пацієнта з великою атеромою, яка випинається у просвіт аорти; (d) Поперечне зобра­ження, отри­мане в того самого пацієнта, що й на зображенні с.

Рисунок 2. Черезстравохідне зображення дуги аорти в пацієнта, в якого атерома є мобільною і випи­нається у просвіт аорти (стрілка). Ао — аорта.

ОБГОВОРЕННЯ

Патофізіологія атеросклеротичного ураження аорти

Атеросклеротичне ураження аорти вважають важливою причиною інсульту, особливо в літніх пацієнтів. У пацієнтів з інсультом розповсюдженість вираженого атеросклеротичного ураження аорти є настільки ж високою, як і розповсюдженість атеросклеротичного ураження сонних артерій чи фібриляції передсердь. У пацієнтів, які перенесли емболічну подію, виражене атеросклеротичне ураження аорти виявляли в середньому у 25% випадків. Доведеними факторами ризику розвитку атеросклеротичного захворювання є літній вік, гіпертензія, гіперхолестеринемія і куріння. Крім цього, було повідомлено про виявлену кореляцію між рівнями фібриногену і гомоцистеїну і атеросклеротичним ураженням аорти.

Класифікація

Морфологічні риси атеросклеротичної бляшки в аорті, яка асоціюється з підвищеним ризиком емболізації, включають великий розмір бляшки, наявність виразкувань у бляшці, а також наявність мобільних компонентів. Було запропоновано систему визначення ступенів важкості атеросклеротичного ураження аорти:

У більшості досліджень суттєве атеросклеротичне ураження аорти визначали як наявність бляшок з товщиною понад 5 мм. Однак є в наявності сучасні дані, які вказують на те, що товщина бляшки понад 4 мм асоціюється з суттєво підвищеним ризиком виникнення емболічної події, якщо порівнювати з товщиною бляшки менше 4 мм.

Клінічна значущість

Дані досліджень свідчать про те, що мобільні компоненти, які візуалізуються на поверхні атеросклеротичної бляшки, переважно є тромбами. Емболічні події, викликані аортальною атеромою, можуть виникати або спонтанно, або внаслідок таких процедур як катетеризація серця, встановлення внутрішньоаортальної балонної помпи в палаті інтенсивної терапії чи хірургічне втручання на серці. У деяких випадках емболізація може виникати внаслідок так званого атероемболічного синдрому (емболія частинками атероми), але вважають, що більшість емболічних подій викликані тромбами. Незважаючи на сказане, роль антикоагулянтної терапії в цієї групи пацієнтів чітко не встановлена. У наявності є дані кількох обсерваційних досліджень, які вказують на те, що частота емболічних подій є нижчою у пацієнтів, які отримували лікування варфарином порівняно з пацієнтами, що не отримували непрямий антикоагулянт. У кількох великих рандомізованих дослідженнях було засвідчено, що при лікуванні пацієнтів з атеросклерозом аорти статинами знижується ризик виникнення інсульту. Статини знижують рівні холестерину ЛПНГ і тому можуть стабілізувати атеросклеротичну бляшку. Крім того, були описані антитромботичні ефекти статинів, які можуть протидіяти розвитку тромбів на поверхні бляшки.

Візуалізаційні методи дослідження

Черезстравохідна ехокардіографія є основним методом, який використовують для виявлення атеросклеротичного ураження аорти. Особливо важливе значення виявлення атеросклеротичних бляшок в аорті має в пацієнтів, в яких виник інсульт без очевидної причини, а також у пацієнтів яким планують виконувати операцію на серці. У когорті пацієнтів, яким виконується операція на серці, особливо високий ризик емболічної події мають літні пацієнти, в яких виявлено мобільні компоненти в ділянці атеросклеротичних бляшок. В одному клінічному дослідженні оцінювали пацієнтів віком понад 65 років, яким виконувалось кардіохірургічне втручання. У 18% із них при інтраопераційному черезстравохідному УЗ дослідженні виявили атерому, яка випиналась у просвіт аорти. Приблизно половина із цих пацієнтів, в яких була велика атерома з випинанням у просвіт аорти, також мали мобільні компоненти в ділянці бляшки. Власне в цих пацієнтів з наявністю мобільних компонентів частота виникнення інсульту після операції склала 25% (порівняно з 2% в усіх інших). Емболізація під час кардіохірургічного втручання може виникати внаслідок перетискання аорти, дії потоку рідини з канюлі чи маніпуляції на аорті під час втручання (наприклад вшивання венозних шунтів).

Є певні докази того, що модифікація кардіохірургічної техніки (наприклад, зміна місця канюляції) у пацієнтів високого ризику може знизити частоту періоперативних емболічних інсультів.

Проводились дослідження ендартеректомії з аорти, однак результати були негативними, засвідчуючи високий ризик періоперативного інсульту. У пацієнтів з важким атеросклеротичним ураженням висхідної аорти, яким необхідне кардіохірургічне втручання, був запропонований альтернативний підхід — протезування висхідної аорти.

Отже, враховуючи потенційно катастрофічні наслідки періоперативного інсульту, при плануванні оптимального кардіохірургічного підходу дуже важливо ідентифікувати локалізацію і розповсюдженість атеросклеротичного ураження аорти. Пальпація аорти під час хірургічного втручання є відносно нечутливою методикою і не дає змоги ідентифікувати більшість атеросклеротичних бляшок, які були візуалізовані під час черезстравохідного дослідженні. Отже, черезстравохідна ЕхоКГ є важливим візуалізаційним методом ідентифікації пацієнтів, які мають високий ризик під час виконання кардіохірургічного втручання.