Клінічний випадок 1

57-РІЧНИЙ ПАЦІЄНТ ІЗ РОЗЛАДАМИ ЗОРУ, МОВИ І НЕСТІЙКОЮ ХОДОЮ

СКАРГИ

57-річний хворий звернувся до лікаря зі скаргами на погіршення зору, дезорієнтацію, нудоту і нестійку ходу, котрі наростають протягом останніх кількох днів. Також він стверджує, що навколишні предмети мовби дрижать, якщо на них дивитися.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ Й ЖИТТЯ

Пацієнт виписаний із наркологічного стаціонару кілька днів тому, приймає фенобарбітал. Він категорично заперечує вживання алкоголю. Його медичний анамнез обтяжений щодо судомних приступів, котрі безпосередньо не пов’язані із вживанням спиртних напоїв, а скоріше за все є наслідком неодноразових черепно-мозкових травм, одержаних у стані сп’яніння. Хворий приймає лише один антиконвульсант — фенітоїн.

ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

АТ — 126/82 мм рт. ст., ЧСС — 78 ударів/хв., ЧДР — 12/хв., t — 36,9° С. Помірна огрядність. Обстеження грудної клітки й живота не засвідчило патологічних змін.

НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Пацієнт затинається під час мовлення, дещо сомнолентний, але орієнтований. Спостерігається як горизонтальний, так і вертикальний ністагм. Швидка фаза вертикального ністагму спрямована вгору. Окорухові функції збережені, зіниці округлі, симетричні і синхронно реагують при перевірці зіничного рефлексу й акомодації. Хода нестійка, із широкими кроками. При пальце-носовій і колінно-п’ятковій пробах наявна певна дисметрія. Парези відсутні. Чутливість непорушена. Мова злегка дизартрична.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Враховуючи симптоматику захворювання, найбільш імовірні стани, котрі необхідно брати до уваги, є інтоксикація фенітоїном, барбітуратами або алкоголем, ураження мозочка, вестибулопатія, пошкодження присінково-завиткового нерва, фізіологічний ністагм.

ІНІЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Визначення вмісту алкоголю і фенітоїну у крові, токсикологічне дослідження сечі, біохімія крові.

РЕЗУЛЬТАТИ ДІАГНОСТИЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Уміст алкоголю — 0,0 мг/дл, вміст фенітоїну — 42 мкг/мл (у 10–20 разів перевищує терапевтичний рівень), у сечі відсутні метаболіти кокаїну, опіоїдів і барбітуратів, біохімія крові — норма.

ОЦІНКА

Хворий є алкоголіком, котрий протягом недавнього періоду приймає фенобарбітал і постійно — фенітоїн. Найбільш об’єктивними проявами клінічної картини є дизартрія, ністагм і атаксія. Ністагм представлений у вертикальному та горизонтальному варіантах. Другий з них може виникати з багатьох вроджених та набутих причин. Останні включають лабіринтит, хворобу Меньєра, мозочковий інсульт або васкуліт присінково-завиткових нервів. Диференціальна діагностика вертикального ністагму, особливо зі швидким компонентом у верхньому напрямку, набагато вужча і найчастіше охоплює менінгіт, інтоксикацію барбітуратами, алкоголем і фенітоїном. Оскільки наш пацієнт алкоголік і приймає два названі препарати, існує можливість кумулятивного впливу. Визначення вмісту цих речовин у крові дає можливість виключити токсикологічну етіологію. Якщо їх рівні нормальні, то показана МРТ головного мозку.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Поступова відміна фенітоїну, оскільки немає його специфічних антидотів.

ДИСКУСІЯ

Інтоксикація фенітоїном може виникати навіть при високих терапевтичних концентраціях препарату у крові (10–20 мкг/дл). Латеральний (горизонтальний) ністагм є першим симптомом і виникає при рівні понад 20 мкг/дл. Атаксія розвивається при рівні понад 30 мкг/дл, а дизартрія й сонливість — понад 40 мкг/дл. Разом із тим інколи трапляються безсимптомні випадки при концентрації 50 мкг/дл.

Вертикальний ністагм розвивається пізніше від горизонтального і свідчить про високу концентрацію медикаменту. Його швидкий компонент спрямований догори. При наростанні інтоксикації зрештою настає смерть від пригнічення дихального й серцево-судинного центрів стовбура мозку. Хоча при отруєнні фенітоїном немає специфічного антидоту, інколи помічним залишається діаліз.

Іншими побічними ефектами надуживання цим препаратом є шкірний висип, гірсутизм і гіперплазія ясен.

Нормальний фізіологічний ністагм наявний у трьох різних формах:

  1. Ністагм при бічному відведенні — відсутній при установочному погляді.
  2. Оптокінетичний ністагм — наявний, якщо людина дивиться на оптокінетичний барабан чи телефонні стовпи під час руху автомобіля; є нормою.
  3. Калоричний ністагм — спричиняється подразненням барабанної перетинки вуха холодною або теплою водою. При використанні холодної води швидкий компонент спрямований у протилежну сторону, а теплої — гомолатерально.

КІНЦЕВИЙ ДІАГНОЗ

Ністагм, індукований інтоксикацією фенітоїном.

ОГЛЯД ДИФЕРЕНЦІАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНИХ МОЖЛИВОСТЕЙ
Гостра алкогольна інтоксикація
  • Спричиняє атаксію й дизартрію.
  • Вимірювання рівня етанолу дозволяє констатувати гостру інтоксикацію.
  • Синдром Верніке-Корсакова також асоціюється із атаксією й окоруховими розладами, він є наслідком хронічного алкоголізму і на ранніх стадіях піддається лікуванню тіаміном.
  • Хронічний алкоголізм може також спричиняти атаксію внаслідок атрофії мозочка (“синдром рострального хробачка”) чи сенситивну атаксію, викликану алкогольною поліневропатією.

Інтоксикація барбітуратами

  • Загалом викликає седацію і пригнічення психічних функцій замість істинної атаксії.
  • Як алкоголь, так і барбітурати мають гіпнотичну дію, тому їх поєднання дає синергічний вплив, зокрема, щодо побічних ефектів.

Ураження мозочка

  • При гострому мозочковому інсульті розвивається атаксія й дизартрія.
  • При мозочкових симптомах і нормальних показниках ендогенного метаболізму показана МРТ, котра ліпша у візуалізації вогнищ у задній черепній ямці, ніж КТ.
  • Масивний мозочковий інсульт може бути небезпечний для життя, оскільки із прогресуванням набряку формується непрохідність четвертого шлуночка, наслідком чого є потенційно летальне ускладнення — гостра гідроцефалія.
  • При наявності масивного мозочкового інсульту необхідна ургентна консультація нейрохірурга для накладання шунта.

Вестибулопатія

  • Пошкодження чи іритація вестибулярного апарату в цілому викликає запаморочення — відчуття обертання навколишнього середовища довкола особи, котре зазвичай асоціюється із нудотою і погіршується при рухах, зокрема, в певному напрямку (доброякісне позиційне запаморочення).
  • Як симптоматичне лікування корисні меклізин або бензодіазепіни.
  • У деяких пацієнтів може виникати хвороба Меньєра, котра проявляється гострим початком вираженого запаморочення, що поєднується із однобічними шумом у вусі та прогресуючим зниженням слуху. У таких ситуаціях інколи допомагають діуретики або ендолімфатичне шунтування.

Фізіологічний ністагм

  • Напрям ністагму визначається його швидкою фазою.
  • У коматозних пацієнтів швидка фаза ністагму відсутня, зберігається лише коригуюча повільна фаза. Тому в такого хворого за неураженого стовбура мозку при проведенні калоричної проби результати цілком протилежні тому, що виявляють у здорових осіб, — інстиляція холодної води у вушний канал спричиняє тонічне гомолатеральне відхилення очних яблук.