Клінічний випадок 2

55-РІЧНА ЖІНКА ІЗ ХРОНІЧНИМ ПРОГРЕСУЮЧИМ БОЛЕМ У СПИНІ

СКАРГИ

55-річна хвора страждає на хронічний прогресуючий біль у спині.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ Й ЖИТТЯ

В анамнезі — рак грудної залози. Згаданий вище біль почав погіршуватися після підйому важких предметів, згодом став іррадіювати довкола тулуба у вигляді “стягуючого пояса”. Він лише наростав, і протягом кількох тижнів пацієнтка хаотично приймала різні анальгетики, починаючи від ібупрофену і закінчуючи комбінацією оксикодону й ацетамінофену.

ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Норма.

НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Болючість при пальпації нижньогрудного відділу хребта й обмеження його мобільності. Підвищений м’язовий тонус нижніх кінцівок. Гіпестезія больової й температурної чутливості нижче рівня дерматома Т10. На ногах підвищені сухожилкові рефлекси, двобічний патологічний рефлекс Бабінського.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Найбільш імовірні стани, котрі необхідно брати до уваги, є метастатична чи місцева пухлина, епідуральний абсцес, епідуральна гематома, кила міжхребцевого диска, спондильоз, менінгіома і нейрофіброма.

ІНІЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Рентгенографія грудної клітки й хребта.

РЕЗУЛЬТАТИ ДІАГНОСТИЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Велика пухлина правої нижньої частки легень, деструкція тіла хребця Т10.

ОЦІНКА

Компресія спинного мозку є невідкладним неврологічним станом. Її еволюція є принциповою для діагностики й успішного лікування. Гостра параплегія без попередньої травми зазвичай є наслідком судинного розладу, при якому інколи необхідне хірургічне втручання.

У цієї пацієнтки не слід ігнорувати анамнестичні моменти, якщо біль змінює свої характеристики, посилюється за інтенсивністю і супроводжується неврологічним дефіцитом. Факт наявності раку в минулому дуже серйозний. Раптове наростання болю дуже типове разом із зростанням дозування анальгетиків для його контролю. У 95% випадків ініціальним симптомом епідуральної компресії спинного мозку є локальний біль у спині. Мієлопатія характерна для такого стану із супутніми спастичним парапарезом, підвищенням глибоких фізіологічних рефлексів і патологічними пірамідними знаками на ногах. МРТ є методом вибору для верифікації епідурального метастатичного ураження (навіть безсимптомного). При виявленні новотвору слід переглянути стадіювання захворювання, особливо якщо спінальний процес є першою ознакою рецидиву.

ПОДАЛЬШИЙ ПЛАН ДІАГНОСТИКИ

КТ грудної клітки, живота й таза, МРТ.

РЕЗУЛЬТАТИ

Наявні метастази в печінку і легені, виявлено багаторівневе заміщення кісткової тканини пухлинною з компресією спинного мозку на рівні Т10.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

  1. Кортикостероїдні гормони.
  2. Променева терапія хребта.
  3. Хіміотерапія при певних формах раку, наприклад лімфомі.

ДИСКУСІЯ

Невідкладне лікування включає високі дози стероїдів, довготермінове — залежить від стадії хвороби. Якщо вогнище фокальне і пухлина чутлива до променевої терапії, то негайно починають останню. При резистентності до опромінення розглядають хірургічне втручання. Якщо новотвір перебуває на ранній стадії (перед виникненням неврологічних проявів), то променева терапія може бути корисна для зменшення його розмірів.

Обережно треба проводити мієлографію нижче рівня спінального блоку, спричиненого пухлиною. Зниження інтраспінального тиску при заборі спинномозкової рідини викликає зміщення новотвору вниз із погіршенням неврологічних проявів.

КІНЦЕВИЙ ДІАГНОЗ

Метастатична компресія спинного мозку.

ОГЛЯД ДИФЕРЕНЦІАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНИХ МОЖЛИВОСТЕЙ

Локальний новотвір

  • За наявності в анамнезі раку грудної залози метастаз є цілком очікуваним, хоч інколи в таких пацієнтів виявляють і первинний новотвір спинномозкового каналу.
  • У жінки середнього віку очікуваною пухлиною такої локалізації є менінгіома, рідше — епендимома.

Епідуральний абсцес

  • Може пояснити симптоматику в цієї хворої, хоча при ньому виявлятиметься невелика ділянка локальної пальпаторної болючості хребта, а також лихоманка й інші прояви інфекції.
  • Свого часу туберкульоз був поширеною причиною уражень хребта (хвороба Потта), але нині цей стан рідкісний.
  • Епідуральні абсцеси добре реагують на антибіотики і дренування.

Спінальна епідуральна гематома

  • Рідкісний стан, може виникати після прямої травми хребта.
  • Асоціюється з руйнуванням тіла хребця, що візуалізується рентгенологічно, а також переломами.
  • Потребує негайної хірургічної декомпресії.

Кила міжхребцевого диска

  • Пояснює розвиток гострого болю, хоча не спричиняє виникнення рівня сенсорного дефіциту, якщо немає безпосереднього залучення спинного мозку.
  • Симптоматична кила диска на рівні Т10 є дуже незвичною, найчастіше такі кили розвиваються на рівні L4-S1.
  • Не асоціюється з руйнуванням тіла хребця. Спінальна МРТ необхідна для диференціальної діагностики. На рівні Т10 спинний мозок не закінчується (його нижня межа — хребець L2), і якщо велика кила диска тут і наявна, то вона може спричиняти симптоми мієлопатії.

Спондильоз

  • Поширений розлад, може пояснити виникнення гострого поперекового болю.
  • Якщо спондильозне кісткове розростання досить тяжке, то при цьому спинний мозок піддається компресії з розвитком спінального стенозу.
  • Є причиною “нейрогенної кульгавості” — спазмуючих болів у ногах при фізичних навантаженнях, що подібні до кульгавості судинного генезу.

Нейрофіброма

  • Інколи ізольовані великі нейрофіброми викликають спінальні симптоми і виявляються навіть у пацієнтів, анамнестично не обтяжених щодо нейрофіброматозу.
  • Нейрофіброми схильні спричиняти однобічну симптоматику, а не рівень сенсорного дефіциту, більш типовий для масивного деструктивного процесу.
Версія для друку