Клінічний випадок 5
40-РІЧНИЙ ЧОЛОВІК ІЗ ЛИХОМАНКОЮ, ЦЕФАЛЬГІЄЮ І ЗАГАЛЬМОВАНІСТЮ
СКАРГИ
40-річний чоловік скаржиться на біль голови, підвищену температуру тіла.
АНАМНЕЗ ХВОРОБИ Й ЖИТТЯ
Хворий був цілком здоровий, але 10 днів тому його жінка зауважила легку сонливість. Відтоді психічний стан неухильно погіршувався, пацієнт став незграбний і забудькуватий, час від часу відзначав біль голови. В анамнезі немає даних щодо травми. Хворий не приймає жодних медикаментів, не вживає алкоголю.
ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
АТ — 150/90 мм рт. ст., ЧСС — 108 уд./хв., ЧДР — 14/хв., t — 39,5°С. Обстеження грудної клітки й живота не засвідчило патологічних змін.
НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Дезорієнтація, у процесі розмови пацієнт швидко стає збудливим. Ригідність м’язів потилиці відсутня. Інші неврологічні симптоми відсутні.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Найімовірніші розлади, що їх треба припустити: бактеріальний чи криптококовий менінгіт, токсоплазмовий або вірусний (зокрема герпетичний чи арбовірусний) енцефаліт, гіпоксія мозку.
ІНІЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Контрастна КТ головного мозку.
РЕЗУЛЬТАТИ ДІАГНОСТИЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
Невелика гіподенсна зона у правій скроневій частці, набряк і плюс-процес відсутні.
ОЦІНКА
Клінічні прояви захворювання підгострі, що нетипово для бактеріального менінгіту (зокрема, це стосується відсутності ригідності потиличних м’язів). У такому разі КТ головного мозку показана для виключення новотвору, набряку або внутрішньочерепної гіпертензії перед проведенням люмбальної пункції. Негативні результати контрастної КТ практично виключають діагноз токсоплазмозу. При герпетичному енцефаліті МРТ й інколи КТ свідчать про локальні вогнища у скроневій частці, хоча це і не є універсальною знахідкою.
ПОДАЛЬША ДІАГНОСТИКА
- Люмбальна пункція.
- Дослідження ліквору щодо криптококового антигену.
- Забарвлення спинномозкової рідини за Грамом.
- Венерологічні дослідження ліквору.
- Посів ліквору на бактеріальні та вірусні культури.
- Полімеразна ланцюгова реакція ліквору на віруси герпесгрупи.
РЕЗУЛЬТАТИ
- Тиск ліквору 150 мм Н2О, лейкоцити 300 клітин/мм3 (90% лімфоцитів), 250–300 незмінених еритроцитів/мм3 у 1 і 4 пробірках, глюкоза — 80 мг/дл, білок — 45 мг/дл.
Негативні.
Негативні.
Негативні.
Негативні.
Позитивні.
ПЛАН ЛІКУВАННЯ
Призначення ацикловіру з розрахунку 30 мг/кг/добу протягом 14–21 днів.
ДИСКУСІЯ
Нині, якщо клінічні й лабораторні дані вказують на герпетичний енцефаліт, лікування призначають, не чекаючи на результати полімеразної ланцюгової реакції. Її застосування з ліквором за чутливістю і специфічністю близьке до біопсії мозку. Остання проводиться рідко і лише за відсутності негативних лікворологічних результатів.
Це захворювання є найпоширенішим гострим спорадичним вірусним енцефалітом. Його типовими клінічними ознаками є гострий розвиток гарячки, болю голови і поведінкових змін. У спинномозковій рідині виявляють підвищений рівень білка, нормальний рівень глюкози і лімфоцитарний плеоцитоз.
Нормальна концентрація глюкози, переважно лімфоцитарний плеоцитоз і негативні результати забарвлення за Грамом виключають можливість нелікованого бактеріального менінгіту. Для підтвердження діагнозу використовують електроенцефалографію, при якій видно специфічні гіперсинхронні повільні хвилі у скроневих відведеннях.
Як у нашому клінічному випадку, прояви герпетичного енцефаліту часто неспецифічні, і терапію найчастіше починають емпірично, без 100% верифікації.
КІНЦЕВИЙ ДІАГНОЗ
Герпетичний енцефаліт.
| ОГЛЯД ДИФЕРЕНЦІАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНИХ МОЖЛИВОСТЕЙ |
|---|
Бактеріальний менінгіт
Криптококовий менінгіт
Герпетичний енцефаліт
|
