Клінічний випадок 8

28-РІЧНИЙ ЧОЛОВІК ІЗ УТРАТОЮ СВІДОМОСТІ

СКАРГИ

28-річний чоловік доправлений до приймального покою після епізоду втрати свідомості.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ Й ЖИТТЯ

Цей епізод відбувся, коли пацієнт працював на будові. Його колеги помітили посмикування руки, котре згодом перейшло на м’язи обличчя, після чого хворий утратив свідомість. Він не пам’ятає, що з ним сталося, але раніше відзначав посмикування верхньої кінцівки. Пацієнт не застосовує ін’єкційних наркотиків, хоча регулярно вживає марихуану й кокаїн, заперечує гомосексуальний досвід, хоча неодноразово користався послугами проституток.

ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Норма.

НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Дефект зорового поля правого ока, правобічний парез мімічної мускулатури, обмеження пронації кисті, підвищення м'язового тонусу, гіперрефлексія сухожилкових рефлексів і симптом Бабінського.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Найімовірніші розлади, котрі необхідно включати у діагностичний пошук: судомний приступ із паралічем Тодда, що може бути викликаний інсультом, артеріовенозною мальформацією, новотвором або метаболічними причинами.

ІНІЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

  1. Електроліти, загальний аналіз і токсикологічне дослідження крові.
  2. Контрастна й неконтрастна КТ головного мозку.

РЕЗУЛЬТАТИ ДІАГНОСТИЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

  1. Негативні.
  2. Округле перснеподібне вогнище.

ОЦІНКА

У хворого мав місце фокальний судомний напад із вторинною генералізацією. Вік залишається важливим чинником у визначенні його етіології. У педіатричній популяції епінапади найчастіше асоціюються із вродженими метаболічними дефектами, котрі також викликають затримку психічного розвитку. В осіб похилого віку найпоширенішими причинами судом є судинні розлади, у молодих пацієнтів та осіб середнього віку – внутрішньочерепні новотвори (переважно пухлини).

При генералізованих приступах може розвиватися антероградна і ретроградна амнезія. Поширення корчів з одної частини тіла на іншу називають джексонівським маршем. Геміпарез, котрий зникає через кілька годин після епінападу, означують як параліч Тодда. Використання кокаїну нерідко призводить до судомної активності, тому обов’язковим є токсикологічний скринінг. Хворий мав статеві зносини з проститутками, що зараховує його до групи ризику щодо ВІЛ-інфікування, яке часто асоціюється з токсоплазмозом і первинною лімфомою ЦНС.

Також необхідно розглядати метаболічні фактори, тому діагностичне обстеження включає оцінку електролітного балансу, зокрема рівня натрію, кальцію й магнію. Артеріовенозні мальформації також є причинними для судом унаслідок поступового збільшення розмірів чи невеликих крововиливів. У нашому клінічному випадку в головному мозку виявлено округле перснеподібне вогнище, а отже, диференціальна діагностика охоплює абсцес, пухлину, лімфому і токсоплазмоз.

ПОДАЛЬШЕ ДІАГНОСТИЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Рентгенографія органів грудної клітки, загальний аналіз сечі.

РЕЗУЛЬТАТИ

Негативні.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

  1. Лоразепам 5 мг в/в при персистуванні судом; далі завантажувальна доза фенітоїну із досягненням цільової – 300 мг/добу.
  2. При негативних результатах щодо наявності СНІДу – біопсія головного мозку, якщо ж ВІЛ-інфекція підтверджена – ініціація протитоксоплазмозної терапії.

ДИСКУСІЯ

У цій клінічній ситуації необхідно використовувати фенітоїн. Оскільки судоми на настільки часті, препарат слід почати приймати перорально з добової дози 500 мг (на 2 прийоми), далі при адекватній переносимості її знижують до 300 мг (на 1 прийом). Потрібно провести скринінг щодо СНІДу і новотворів. Якщо при підтвердженні ВІЛ-інфекції подальша специфічна терапія токсоплазмозу неефективна, а інформація щодо наявності новотвору суперечлива, єдиним виходом залишається біопсія.

КІНЦЕВИЙ ДІАГНОЗ

Судомний розлад.

ОГЛЯД ДИФЕРЕНЦІАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНИХ МОЖЛИВОСТЕЙ
Правильним діагнозом є судомний розлад із паралічем Тодда, але яка його етіологія?

Інсульт

    • Не пояснює наявності округлого перснеподібного вогнища на КТ.
    • Описана томографічна картина типовіша для пухлини або абсцесу.

Артеріовенозна мальформація

    • Пояснює клінічну картину, але не результати нейровізуалізації.

Новотвір

    • На основі даних анамнезу (контакти із проститутками) слід підозрювати ВІЛ-асоційовані інфекції (токсоплазмоз), хоча не виключені й первинні чи метастатичні пухлини.

Метаболічні причини

    • Мають бути верифіковані при первинному лабораторному дослідженні.
    • При свіжому випадку судом діагностичний пошук включає вивчення метаболічного профілю (напр., виключення гіпонатріємії), а також токсикологічну оцінку, оскільки зловживання опіоїдами й амфетамінами знижує судомний поріг.