Клінічний випадок 10

МОЛОДИЙ ЧОЛОВІК БЕЗ СВІДОМОСТІ

СКАРГИ

Випадкові люди привезли на авто молодого чоловіка без свідомості у приймальний покій шпиталю.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ Й ЖИТТЯ

Він був знайдений перехожими у положенні лежачи на вулиці. Обставини розвитку цього стану невідомі.

ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

АТ — 95/60 мм рт. ст., ЧДР — 8–10/хв., t — 35,8°С. На стегнах наявні кілька пухирів.

НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Зіниці звужені, але реагують на світло. У відповідь на больові подразники зберігається рухова реакція у всіх кінцівках. Сухожилкові рефлекси відсутні.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Найімовірніші розлади, котрі необхідно включати в діагностичний пошук: передозування героїном, алкоголем чи барбітуратами, гіпо- або гіперглікемія, печінкова або ниркова недостатність, гіпоксія, епілепсія, внутрішньочерепний новотвір.

ІНІЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

  1. Загальний аналіз крові, електроліти, кальцій.
  2. Промивання шлунка.
  3. КТ головного мозку.
  4. Гази крові.

РЕЗУЛЬТАТИ ДІАГНОСТИЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

  1. Норма.
  2. Наявні желатинові капсули.
  3. Норма.
  4. Норма.

ОЦІНКА

Лікування будь-якого пацієнта зі зміненим психічним станом включає адекватне забезпечення функцій дихання й підтримку артеріального тиску. Необхідні невідкладна інтубація, підключення до апарата штучного дихання, застосування пресорних амінів (допамін або норадреналін). Налоксон і глюкозу слід призначати всім таким хворим як із діагностичною, так і терапевтичною метою.

Наступний крок — виключення гіпоксії (дослідження газів крові або оксиметрія) та внутрішньочерепного новотвору або крововиливу (КТ). Якщо вимірювання рівнів електролітів, печінкових і ниркових показників не дає змоги з’ясувати етіологію патологічного процесу, необхідний токсикологічний скринінг.

Бензодіазепіни, барбітурати, алкоголь та інші нейросупресорні агенти мають схожий вплив на організм людини і клінічну картину при отруєнні ними. Наявність пухирів указує на передозування барбітуратами.

ПОДАЛЬШІ ДІАГНОСТИЧНІ ОБСТЕЖЕННЯ

Токсикологічний скринінг.

РЕЗУЛЬТАТИ

Позитивні щодо барбітуратів і алкоголю.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

  1. Комбінацію налоксону/глюкози/тіаміну слід призначати кожному пацієнту зі зміненим психічним статусом навіть за відсутності даних щодо його точної етіології.
  2. Промивання шлунка.
  3. Активоване вугілля — серійне використання цього агента необхідне при отруєнні будь-якого походження.
  4. Забезпечення прохідності дихальних шляхів — ендотрахеальна інтубація необхідна при передозуванні барбітуратами внаслідок можливості центрального пригнічення дихання й ризику аспірації.
  5. Підлужнення сечі — помічне для прискорення екскреції із сечею деяких тривалодіючих форм барбітуратів. Для останніх немає специфічного антидота. Підлужнення не впливає на короткотривалодіючі барбітурати, оскільки вони виділяються через печінку.
  6. Гемодіаліз застосовують у пацієнтів із важкими інтоксикаціями, що супроводжуються комою, гемодинамічною нестабільністю або набряком легень і в тих, хто не реагує на заходи, описані вище.

ДИСКУСІЯ

Коли у пацієнта розвивається кома унаслідок отруєння бензодіазепінами, то застосовують специфічний антидот флумазеніл.

КІНЦЕВИЙ ДІАГНОЗ

Кома, спричинена отруєнням барбітуратами.

ОГЛЯД ДИФЕРЕНЦІАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНИХ МОЖЛИВОСТЕЙ

Барбітуратна кома

    • Виникнення пухирів часто асоціюється з великими дозами барбітуратів; це особливо важливо при супутній порфірії, коли отруєння похідними барбітурової кислоти також спричиняє кому і судоми.
    • Інтоксикація цими сполуками часто може пригнічувати головний мозок до рівня “фармакологічної смерті”. Тому клінічна констатація його смерті залежить від виключення передозування седативними/гіпнотичними агентами, оскільки такий стан цілком зворотний.

Гіпо- або гіперглікемія, печінкова чи ниркова недостатність

    • Малоймовірно, що метаболічні зсуви спричиняють настільки гостру зміну психічного статусу (за винятком гіпоглікемії, індукованої передозуванням інсуліну в пацієнта-діабетика).
    • Беручи до уваги невідомий анамнез у нашого хворого, невідкладне призначення тіаміну, а далі — 50% розчину декстрози буде раціональним підходом, паралельно із супутнім діагностичним пошуком.

Гіпоксія

    • Серйозна причина втрати свідомості.
    • Може бути первинною (зупинка дихання на фоні, наприклад, астматичного статусу) або вторинною (передозування седативними/гіпнотичними медикаментами типу барбітуратів).
    • Більшість випадків гіпоксичної енцефалопатії з відносно добрим прогнозом передбачають виражену стабілізацію загального стану в інтервалі 6 годин після ініціації лікування. Якщо терапію розпочато більш ніж через 72 години від початку патологічного процесу, наслідки чітко погіршуються.

Епілепсія

    • Може інколи супроводжуватися тривалим післяприступним періодом.
    • Проведення ЕЕГ з метою виявлення епілептичної активності є раціональним підходом, особливо для виключення субклінічних судом.
    • Якщо при токсикологічному дослідженні виявлено сліди специфічних антиконвульсантів (фенітоїн, вальпроєва кислота), то діагноз епілепсії стає дуже ймовірним.

Внутрішньочерепний новотвір

    • Швидкий початок за необтяженого медичного анамнезу є аргументом проти плюс-процесу, наприклад пухлини, що спричиняє гостру втрату свідомості. Загалом перед розвитком коматозного стану будуть дані щодо поступового погіршення неврологічних симптомів.
    • Раптову втрату свідомості зазвичай спричиняє гострий внутрішньочерепний крововилив. Є доцільним проведення неконтрастної КТ навіть при позитивних результатах токсикології — у хворого може бути колапс унаслідок передозування медикаментів, падаючи, він інколи вдаряється головою, що викликає посттравматичну геморагію.
Назад Версія для друку