Клінічний випадок 12

20-РІЧНА ЖІНКА З БОЛЯМИ ГОЛОВИ

СКАРГИ

20-річна жінка звернулася до лікаря зі скаргами на пароксизмальний біль голови, який турбує її вже дуже давно.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ Й ЖИТТЯ

Ця симптоматика почалася у віці 14 років, цефальгії виникали зазвичай раз на 3 місяці, були дуже сильними і супроводжувалися скороминущими змінами (яскраві спалахи) у бічному зоровому полі правого ока. У віці 20 років хвора відзначила епізод дуже неприємного болю голови, що асоціювався з нудотою і блюванням. Він був набагато сильніший, ніж попередні пароксизми, тому пацієнтка вирішила звернутися до лікаря. Нещодавно вона почала курити і приймати протизаплідні таблетки.

ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Норма.

НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Вогнищеві симптоми відсутні.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Найімовірніші розлади, які необхідно включати у діагностичний пошук: класична або проста мігрень, епілепсія, пухлина головного мозку, артеріовенозна мальформація.

ІНІЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

МРТ головного мозку.

РЕЗУЛЬТАТИ ДІАГНОСТИЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Негативні.

ОЦІНКА

Анамнез хворої обтяжений щодо класичної мігрені. У жінок це захворювання зазвичай розвивається після початку менструацій. Основоположною різницею між класичною і простою мігренню є наявність зорової аури при першій із них, котру описують як “фортифікаційну скотому” або яскраві спалахи світла. Такий варіант цефальгій переважно охоплює одну половину голови, нудоту і блювання спостерігають і при інших формах болю голови, але найчастіше – усе-таки при мігрені. Приступи останньої загострює вживання пероральних контрацептивів.

Якщо у пацієнта змінюється інтенсивність, характер або частота больового синдрому, необхідно проводити нейровізуалізаційне обстеження (МРТ або контрастну КТ) для виключення внутрішньочерепного новотвору або артеріовенозної мальформації. Будь-який скороминущий неврологічний епізод передбачає можливість судомної активності.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

1. Профілактичне лікування – бета-адреноблокатори (метопролол), трициклічні антидепресанти (амітриптилін), антагоністи кальцію, антиконвульсанти.
2. Абортивне лікування – ерготаміну тартрат, дигідроерготамін, триптани перорально або підшкірно (суматриптан, наратриптан, золмітриптан, ризатриптан, алмотриптан).
3. При наявності нудоти або блювання корисні пероральні агенти, ерготамін у ректальних супозиторіях, суматриптан підшкірно або прохлорперазин внутрішньовенно. Метисергід резервують для рефрактерних випадків, оскільки цей препарат може спричиняти серцевий фіброз.

ДИСКУСІЯ

Протизаплідні таблетки в пацієнтки необхідно відмінити, також їй слід відмовитися від куріння, вживання шоколаду й кави. Після усунення агравуючих факторів необхідно розглянути наступні профілактичні втручання.

Превентивна терапія спрямована на запобігання мігренозним цефальгіям. Бета-адреноблокатори й антагоністи кальцію контролюють судинний тонус, зміни якого лежать в основі етіології мігрені. Абортивне лікування (триптани, похідні споришу) уриває гострий пароксизм шляхом потенціації активності серотонінових рецепторів.

Класифікація болю голови має певну прогностичну цінність і серйозно впливає на подальші терапевтичні стратегії:

1. Мігрень може бути як двосторонньою, так і локальною. При класичній її формі цефальгії передують характерні моторні, сенсорні чи зорові симптоми. Проста мігрень трапляється набагато частіше. Цей стан провокується менструаціями, кофеїном, шоколадом, алкоголем, диспепсією. Фотофобія наявна у 80% випадків, що призводить до діагностичної плутанини.

2. Кластерний біль голови переважно уражає чоловіків (10 : 1) і характеризується численними пароксизмами протягом дня, причому період загострення триває кілька тижнів, а ремісія – рік та довше. Пік болю досягається за 5 хвилин, на відміну від мігрені, при мігрені для цього потрібні години. Такий варіант цефальгії чітко однобічний і супроводжується почервонінням ока, закладанням носа і сльозотечею. Терапевтична ефективність бета-адреноблокаторів і трициклічних антидепресантів невелика. У лікуванні переважно використовують літій, преднізолон, ерготамін та антагоністи кальцію. Добір препаратів суто емпіричний. Як абортивна терапія корисні інгаляції кисню.

3. Біль голови напруження описують як симетричне відчуття стягування “обручем”. Він зазвичай пульсуючий і часто реагує лише на анальгетики.

4. Скроневий (гігантськоклітинний) артеріїт звичайно виникає у пацієнтів віком понад 50 років (середній вік 70 років). За відсутності лікування у 50% уражених осіб розвивається сліпота. Із супутніх проявів типовим є напруження скальпа, часто (хоч і не завжди) – підвищення ШОЕ. Остаточний діагноз ставлять на основі біопсії ураженої судини, лікування – кортикостероїди.

КІНЦЕВИЙ ДІАГНОЗ

Мігрень.