Клінічний випадок 14

25-РІЧНА ЖІНКА ІЗ СКАРГАМИ НА СЕРЦЕВІ БОЛІ

СКАРГИ

25-річна студентка-випускниця звернулася до лікаря зі скаргою: “Мені здається, що у мене інфаркт”.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ Й ЖИТТЯ

Такий стан кардіальгії виникає з періодичністю раз на тиждень протягом останніх 2 місяців, зазвичай на фоні нудьги. Страх, що його супроводжує, настільки сильний, що хворій здається, ніби вона божеволіє. Три тижні тому вона відвідала поліклініку, де їй виконали ЕКГ, на якій нічого не знайшли. Через приступи страху пацієнтка боїться водити автомобіль. Її сімейний анамнез обтяжений – дід і бабуся, а також батько померли від інфаркту міокарда.

ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

АТ – 120/78 мм рт. ст., ЧСС – 88 ударів/хв., ЧДР – 22/хв., t – 37,4° С. Серцеві тони чисті і ритмічні, аускультація легень без особливостей, живіт при пальпації неболючий.

НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Норма, злегка пожвавлені сухожилкові рефлекси без асиметрії.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Найімовірніші розлади, котрі необхідно включати у діагностичний пошук, такі: гіпоглікемія, тиреотоксикоз, синдром відміни (седативні, амфетаміни, кофеїн), панічний розлад, генералізований тривожний розлад, надшлуночкова тахікардія.

ІНІЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

  1. ЕКГ.
  2. Тести оцінки функції щитоподібної залози.
  3. Загальний і біохімічний аналіз крові, включаючи глюкозу.

РЕЗУЛЬТАТИ ДІАГНОСТИЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Нормальні для віку.

ПОДАЛЬШІ ДІАГНОСТИЧНІ ОБСТЕЖЕННЯ

Детальне фізикальне обстеження включно із ґрунтовним збором анамнезу.

РЕЗУЛЬТАТИ

Хвора не має окреслених страхів, не боїться покидати дім, заперечує наявність суїцидальних ідей, галюцинацій, марень і вживання психоактивних речовин. У неї відсутні вегетативні симптоми депресії (наприклад зниження ваги, безсоння, ангедонія).

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

  1. Трициклічні антидепресанти (амітриптилін, доксепін), селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (циталопрам, пароксетин) або в низьких дозах – інгібітори моноаміноксидази А (меклобемід).
  2. Психотерапія, спрямована на причини описаного стану.

ДИСКУСІЯ

У цієї пацієнтки найімовірнішим діагнозом залишається панічний розлад, котрий характеризується рецидивуючими неочікуваними панічними приступами із персистуючим занепокоєнням щодо їх повторення та наслідків, та супутніми поведінковими змінами. Частота таких атак дуже різна.

Хворі часто бояться, що в них недіагностована хвороба, небезпечна для життя, або що вони божеволіють. У деяких із них розвиваються атипові поведінкові патерни (відмова від роботи, уникнення потенційно провокативних ситуацій). При деяких пароксизмах спостерігають скороминущу тахікардію і помірне підвищення систолічного артеріального тиску. Вік початку захворювання досить гетерогенний, але зазвичай коливається від підліткового до 35 років. Співвідношення між хворими жінками й чоловіками – приблизно 3 : 1.

Панічний розлад інколи супроводжується агорафобією, для котрої характерний страх місць або ситуацій, коли в разі приступу допомога буде недоступна (наприклад, перебування на вулиці, у натовпі, черзі, автобусі та ін.). Щоб їх уникнути, такий хворий потребує постійної присутності іншої людини.

КІНЦЕВИЙ ДІАГНОЗ

Панічний розлад без агорафобії.

ОГЛЯД ДИФЕРЕНЦІАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНИХ МОЖЛИВОСТЕЙ
Панічний розлад

- Характеризується рецидивуючими неочікуваними панічними атаками.

- Принаймні один із таких приступів має супроводжуватися протягом одного місяця занепокоєнням щодо пароксизмів, їх наслідків та вираженими супутніми змінами поведінки.

- Панічна атака не пов’язана з уживанням психоактивних речовин, вона інколи може супроводжуватися агорафобією.

- У лікуванні застосовують різні класи антидепресантів і коригуючу психотерапію.

Надшлуночкова тахікардія

- Виявляють у молодих осіб без доказів на користь серцевих захворювань.

- На ЕКГ виявляють правильний ритм, Р хвилі інколи не візуалізуються, комплекс QRS розширений.

- Пацієнти скаржаться на прискорене серцебиття.

- Реагує на прийом Вальсальви у положенні лежачи.

Тиреотоксикоз

- Супроводжується тахікардією, тремором, пожвавленими фізіологічними рефлексами.

- Шкіра гладка і стоншена, нігті крихкі.

- Наявний дифузний зоб.

- При огляді обличчя – екзофтальм, ретракція повік.

- При лабораторному дослідженні – підвищений рівень тироксину і трийодтироніну, знижений – тиреотропіну.

- Лікують пропілтіоурацилом, радіоактивним йодом або хірургічно.

Гіпоглікемія

- Рівень глюкози у плазмі крові нижчий 50 мг/дл.

- Проявляється пітливістю, тривожністю, тремором, тахікардією й серцебиттям.

- Із неврологічних симптомів наявні судоми, загальна слабість, синкопе, болі голови, поведінкові зміни.

- Симптоми полегшуються після прийому їжі, багатої на вуглеводи.

- Для лікування застосовують антидепресанти й анксіолітики.

Генералізований тривожний розлад

- Надмірна тривожність і хвилювання тривалістю понад 6 місяців щодо багатьох речей.

- Пацієнт відчуває труднощі у контролі своєї тривоги.

- Також наявні відчуття неспокою, швидка втомлюваність, труднощі при концентрації уваги, дратівливість, напруження м’язів, розлади сну.

- Впливає на соціальне і професійне функціонування.

- Стан не пов’язаний з уживанням медикаментів.

- Лікують анксіолітиками або антидепресантами (наприклад серотонінергічними).