Клінічний випадок 15
19-РІЧНИЙ ЧОЛОВІК ІЗ ПОРУШЕННЯМ ХОДИ
СКАРГИ
19-річний студент, котрий грав у регбі 6 годин тому, звернувся у приймальний покій з приводу сильного болю голови, що триває вже 3 години.
АНАМНЕЗ ХВОРОБИ Й ЖИТТЯ
Під час спортивного змагання він одержав черепно-мозкову травму, що супроводжувалася коротким періодом утрати свідомості, після чого пацієнт прийшов до тями і повернувся до гри. Згодом він відзначив розвиток нудоти, у нього був епізод блювання і почала наростати слабість правої половини тіла з розладом ходи. Решта – медичний анамнез не обтяжений.
ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
АТ – 120/80 мм рт. ст., ЧСС – 88 уд./хв., ЧДР – 18/хв., t – 37,8° С. Рвана рана м’яких тканин лівої скроневої ділянки.
НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Розширення зіниці лівого ока. Правобічний глибокий геміпарез. Решта неврологічного статусу без особливостей.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Найімовірніші розлади, що їх треба припустити: струс або забій головного мозку, субдуральна чи епідуральна гематома, субарахноїдальний крововилив.
ІНІЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Неконтрастна КТ головного мозку.
РЕЗУЛЬТАТИ ДІАГНОСТИЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
Випукла гіперденсна зона між мозком і кістками черепа, типова для гострої епідуральної гематоми. Зміщення серединних структур вправо.
ОЦІНКА
Швидко наростаючі і часто летальні гострі епідуральні гематоми виникають унаслідок надриву менінгеальних судин із подальшим формуванням кров’яного згустку між кісткою черепа й оболонкою. Найчастіше крововилив походить із гілки медіальної менінгеальної артерії, що травмується при ударі. У 90% дорослих пацієнтів з епідуральною гематомою при рентгенографії, операції чи автопсії виявляють перелом кісток черепа. Типовою еволюцією захворювання є короткотривалий епізод утрати свідомості, після якого наявний “світлий період” повного здоров’я; надалі при утворенні кров’яного згустку відбувається компресія поверхні мозку з зростанням внутрішньочерепного тиску. Симптомами останнього є біль голови, блювання і слабість контралатеральних кінцівок. При зміщенні скроневої частки стискається стовбур головного мозку і гомолатеральний окоруховий нерв (розширення зіниці).
ПЛАН ЛІКУВАННЯ
- Інтубація з гіпервентиляцією (pCO2 – 25–30 мм рт. ст.).
- Внутрішньовенне введення манітолу.
- Нейрохірургічна евакуація гематоми.
- Підтримка систолічного артеріального тиску вище 100 мм рт. ст.
- Профілактика стресорних виразок шлунково-кишкового тракту (інгібітори протонної помпи, блокатори Н2-гістамінових рецепторів або сукральфат).
ДИСКУСІЯ
При підозрі на гостру епідуральну гематому визначальною є оцінка рівня свідомості і неврологічного статусу. Раннє її видалення внаслідок ризику транстенторіального вклинення принципове для сприятливого прогнозу. Згідно з даними літератури, 73% відсотки пацієнтів із розвитком децеребраційної ригідності перед операцією померли, якщо ж у хворого зберігалася свідомість перед втручанням, то показних смертності становив лише 1%. При проведенні нейрохірургічних маніпуляцій основоположними є два моменти – декомпресія мозку шляхом видалення кров’яного згустку й ревізія джерела кровотечі для запобігання рецидивам. Гемостаз здійснюється шляхом електрокоагуляції й перев’язки основних стовбурів медіальної менінгеальної артерії.
Невідкладне лікування внутрішньочерепної гіпертензії включає гіпервентиляцію й застосування манітолу. При гіпервентиляції знижується pCO2 артеріальної крові з подальшим звуженням церебральних судин та зниженням внутрішньочерепного тиску. З цією ж метою застосовують осмодіуретик манітол. При внутрішньочерепних крововиливах, на відміну від гострих нейроінфекцій чи новотворів, стероїди мають межову ефективність.
КІНЦЕВИЙ ДІАГНОЗ
Гостра епідуральна гематома.
| ОГЛЯД ДИФЕРЕНЦІАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНИХ МОЖЛИВОСТЕЙ |
|---|
| Струс
головного мозку
- В анамнезі черепно-мозкова травма. - Наявна втрата свідомості з амнезією. - Тривалість періоду амнезії корелює з тяжкістю травми. - Відсутні вогнищеві неврологічні симптоми. - Нормальна картина КТ. - Специфічна терапія відсутня. Забиття головного мозку - Спричинене черепно-мозковою травмою і супроводжується втратою свідомості. - Зазвичай, хоч і не завжди, спостерігають вогнищеві неврологічні симптоми. - Для діагностики найкращою залишається КТ. - Рідко потребує нейрохірургічного втручання, переважно зникає спонтанно. Субдуральна або епідуральна гематома - В анамнезі черепно-мозкова травма. - Чітко виявляється неврологічний дефіцит. - КТ дає можливість провести диференціальну діагностику цих станів. - Великі ураження переважно лікуються оперативно. - Основне ускладнення за відсутності адекватної терапії – вклинення. - З нехірургічних підходів використовують гіпервентиляцію й манітол. Субарахноїдальний крововилив - Рідко посттравматичний стан, зазвичай розвивається спонтанно. - Типовими проявами є гарячка, біль голови, фотофобія й ригідність потиличних м’язів. - Відрізняється від менінгіту гострішим початком. - Утрата свідомості і вогнищевий неврологічний дефіцит наявні у 30–50% випадків. |
