Клінічний випадок 16

25-РІЧНИЙ ЧОЛОВІК ІЗ ЛИХОМАНКОЮ І ЦЕФАЛЬГІЄЮ

СКАРГИ

25-річний чоловік скаржиться на біль голови і підвищену температуру тіла, що тривають уже 2 дні.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ Й ЖИТТЯ

Хворий недавно повернувся з далекої туристичної подорожі в гори і прийшов у клініку із сильними болями голови, гарячкою, ознобом і міальгіями. Раніше в нього не було відзначено подібних симптомів, він також заперечує вживання наркотиків, наявність кашлю, задухи, болю у грудях, зорових розладів, напухання суглобів і шкірних уражень. Решта – медичний анамнез без особливостей.

ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

АТ – 100/70 мм рт. ст., ЧСС – 100 уд./хв., t – 39°С. Обстеження грудної клітки й живота не засвідчило патологічних змін. Шкірні зміни відсутні, рухи в суглобах не обмежені.

НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Легка ригідність потиличних м’язів, правобічний параліч мімічної мускулатури. Решта – неврологічний статус нормальний.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Найімовірніші розлади, що їх треба припустити: хвороба Лайма, бактеріальний, вірусний або сифілітичний менінгіт, плямиста лихоманка Скелястих гір.

ІНІЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Люмбальна пункція.

РЕЗУЛЬТАТИ ДІАГНОСТИЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Ліквор – загальний білок 57 мг/дл, глюкоза 66 мг/дл, лейкоцити 130 клітин/мм³ (90% лімфоцити), криптококовий антиген відсутній, забарвлення за Грамом – результати негативні.

ОЦІНКА

Пацієнт із гарячкою із залученням черепних нервів, що повернувся із зони, ендемічної щодо кліщів, входить до групи осіб, у яких необхідно підозрювати хворобу Лайма. Бактеріальний або вірусний менінгіт спричинять менінгеальні знаки, але не параліч лицевого нерва. Більше того, для першого з них нетипові описані вище зміни спинномозкової рідини. При хворобі Лайма не завжди наявний типовий шкірний висип. У лікворі при бактеріальному менінгіті кількість лейкоцитів у лікворі зазвичай вища, проте єдиним шляхом з'ясування діагнозу є серологічне дослідження і посів.

ПОДАЛЬША ДІАГНОСТИКА

1. Визначення рівня антитіл до Borrelia burgdorferi у сироватці.
2. Виявлення антитіл до B. burgdorferi у спинномозковій рідині з допомогою твердофазового імуноферментного аналізу й методу Western blot.
3. Посів ліквору на бактеріальні й вірусні культури.

РЕЗУЛЬТАТИ

1. > 1 : 562 мг/дл.
2. Позитивні.
3. Негативні.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Цефтріаксон в/в у дозі 2 г/добу протягом 14–28 днів або пеніцилін у добовій дозі 12–24 млн. од.

ДИСКУСІЯ

Усі пацієнти з підозрою на хворобу Лайма мають одержувати в/в цефтріаксон або пеніцилін. На початку захворювання хворі з лише шкірними вогнищами (мігруюча еритема), які представляють макулярний дерматит, можуть приймати перорально амоксицилін або доксициклін. Мігруюча еритема не потребує серологічного підтвердження.

Хвороба Лайма – мультисистемний запальний розлад, викликаний спірохетою B. burgdorferi. Вона передається людям через укуси іксодових кліщів, котрі є ендемічними для деяких регіонів, наприклад гірських. Паралічі черепних нервів, особливо лицевих (як одно-, так і двосторонні), дещо поширені при хворобі Лайма з ураженням нервової системи.

Експерименти засвідчили, що для достовірної передачі специфічної спірохети контакт із кліщем має тривати не менше 24 годин. Лише в окремих осіб, укушених кліщем, розвивається захворювання, тому емпіричне лікування доцільне тільки тоді, коли в ураженого суб’єкта в ендемічній зоні наявні клінічні прояви. Безсимптомні пацієнти терапії не потребують. Це ж стосується і серологічних досліджень – їх позитивні результати за відсутності ознак патології малокорисні.

Хворобу Лайма розділяють на 4 стадії:

- Мігруюча еритема – шкірний висип, що виникає в ділянці укусу кліщем і має характерний вигляд. У центрі він блідий, за формою нагадує мішень, зазвичай супроводжується легкими конституційними симптомами (лихоманка, біль голови, міальгія). Виявлення еритеми діагностично важливе, і лікування (доксициклін або амоксицилін) починають без очікування результатів специфічних тестів.

- Неврологічні ураження проявляються як менінгіт, енцефаліт, паралічі черепних нервів або периферичні невропатії. При наявності лише мімічного парезу призначають доксициклін перорально, в інших ситуаціях – уводять в/в цефтріаксон.

- Серцеві ураження проявляються як атріовентрикулярні блокади, міокардит або перикардит. На цій стадії призначають цефтріаксон в/в.

- Артрит, як моно-, так і поліартикулярний, зазвичай уражає великі суглоби, особливо колінні. Його лікують доксицикліном.

КІНЦЕВИЙ ДІАГНОЗ

Хвороба Лайма, серозний менінгіт.