Клінічний випадок 17

39-РІЧНА ЖІНКА З УТРАТОЮ СВІДОМОСТІ ТА ЦЕФАЛЬГІЄЮ

СКАРГИ

39-річну жінку машина швидкої допомоги привезла з дуже сильним болем голови.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ Й ЖИТТЯ

Пацієнтка сиділа в ресторані й обідала і раптом утратила свідомість. Вона прийшла до тями через 15 хвилин уже у приймальному покої і почала скаржитися на винятково сильний біль голови, нудоту й фотофобію. Решта – медичний анамнез не обтяжений.

ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

АТ – 164/96 мм рт. ст., ЧСС – 95 уд./хв., ЧДР – 16/хв., t – 38,7° С. Обстеження грудної клітки й живота не засвідчило патологічних змін.

НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Наявні фотофобія й ригідність потиличних м’язів. Решта неврологічного статусу без особливостей.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Найімовірніші розлади, що їх треба припустити: субарахноїдальний або паренхіматозний внутрішньочерепний крововилив, менінгіт, мігрень, вертебробазилярна недостатність.

ІНІЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Неконтрастна КТ головного мозку.

РЕЗУЛЬТАТИ ДІАГНОСТИЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Норма.

ОЦІНКА

Раптова втрата свідомості з подальшим розвитком сильного болю голови у здорового суб’єкта дає підставу підозрювати внутрішньочерепний крововилив. Хоча раптове виникнення цефальгії характерне і для мігрені та інших асоційованих станів, це нетипово у раніше здорової жінки, і подібний розлад не супроводжується втратою свідомості. Наявність як ініціюючих симптомів лихоманки та ригідності потиличних м’язів може вказувати на менінгіт, проте останній також не супроводжується втратою свідомості. Вертебробазилярна недостатність не пов’язана із сильним болем голови і малоймовірна у молодої жінки.

Найбільш можливим діагнозом є субарахноїдальний крововилив, а потилична ригідність вказує саме на нього. Кров у підпавутинному просторі є подразнюючим фактором і спричиняє багато симптомів, типових для менінгіту (лихоманка, фотофобія, ригідність). КТ головного мозку – найкращий початковий діагностичний метод, оскільки вона дає змогу побачити субарахноїдальний крововилив у 90% випадків. При негативних результатах показана люмбальна пункція. Наш клінічний випадок є дещо незвичайним, оскільки томограма нормальна, отже, слід провести пункцію.

ПОДАЛЬША ДІАГНОСТИКА

Люмбальна пункція.

РЕЗУЛЬТАТИ

Ліквор – лейкоцити 17 000 клітин/мм³ (45% лімфоцити, 50% нейтрофіли), еритроцити 11 400 клітин/мм³.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ І СПЕЦИФІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ

1. Контроль артеріального тиску.
2. МРТ-ангіографія.
3. Призначення німодипіну для профілактики церебрального вазоспазму.
4. Можливе нейрохірургічне втручання (кліпування аневризми за її наявності).
5. Катетерна ангіографія.

ДИСКУСІЯ

Найпоширенішою причиною субарахноїдального крововиливу є внутрішньочерепні аневризми, котрі зазвичай розриваються спонтанно. Цей стан рідко асоціюється з черепно-мозковою травмою. Початкова втрата свідомості розвивається внаслідок раптового підйому внутрішньочерепного тиску під час формування гематоми. Це дає змогу утримати на адекватному рівні церебральну перфузію, втрата свідомості залишається тимчасовим побічним ефектом. Хоча при цьому варіанті інсульту в 10% випадків КТ нормальна, проведення люмбальної пункції діагностично значуще у 100% пацієнтів. У лікворі часто спостерігають ксантохромію – жовтуватий відтінок унаслідок розпаду еритроцитів. Підвищений вміст лейкоцитів у спинномозковій рідині пояснюється всього-на-всього наявністю в ній крові. При проведенні названої діагностичної процедури у хворого на субарахноїдальний крововилив ризик уклинення мигдалин мозочка у великий потиличний отвір винятково низький.

Початковим кроком у лікуванні цього стану є контроль артеріального тиску з метою непрямого обмеження діапазону крововиливу. Важливо не знижувати тиск занадто швидко, оскільки унаслідок недостатнього перфузійного тиску може розвинутися мозковий інфаркт.

До пізніх ускладнень субарахноїдального крововиливу належать:

1. Інфаркт.
2. Геморагічний рецидив.
3. Гідроцефалія.

Інфаркт можна обмежити, застосовуючи блокатор кальцієвих каналів німодипін, що контролює вазоспазм. Геморагічному рецидиву запобігають шляхом максимально швидкого катетерного кліпування чи емболізації аневризми. Щоб знати, де його провести, необхідна ангіографія. Повторний крововилив асоціюється із 50% смертністю. Гідроцефалія виникає унаслідок блокування кров’ю пахіонових грануляцій, її лікують шляхом шунтування.

КІНЦЕВИЙ ДІАГНОЗ

Субарахноїдальний крововилив.