Клінічний випадок 18
64-РІЧНА ЖІНКА З НУДОТОЮ Й ПОРУШЕННЯМ РІВНОВАГИ
СКАРГИ
64-річна жінка звернулася до поліклінічного лікаря зі скаргами на нудоту й розлад рівноваги.
АНАМНЕЗ ХВОРОБИ Й ЖИТТЯ
Цей стан розвинувся опівночі, коли хвора хотіла піти у ванну, але, встаючи, упала на підлогу. Їй здавалося, ніби світ крутився навколо неї, це супроводжувалося легкою нудотою без блювання, відчуттям закладання правого вуха і низькотональним шумом у ньому. Зниження слуху не було.
ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Пацієнтка лежить на кушетці на лівому боці і боїться глянути вгору, оскільки це погіршує запаморочення.
НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Наявний горизонтальний ністагм із ротаторним компонентом. Його повільна фаза спрямована управо. У позі Ромберга жінка падає управо, при виконанні пальце-носової проби — правобічне мимопопадання. У поліклініці її симптоми зникли, тому хвору відправили додому. Через два дні вона звернулася знову з тими ж скаргами. Зрошення правого зовнішнього вушного каналу теплою та холодною водою ністагму не спричинило.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Найімовірніші розлади, котрі необхідно включати у діагностичний пошук: хвороба Меньєра, доброякісне позиційне запаморочення, вестибулярний нейроніт (лабіринтит), внутрішньочерепна пухлина.
ІНІЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
МРТ головного мозку.
РЕЗУЛЬТАТИ ДІАГНОСТИЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
Негативні.
ОЦІНКА
Хвороба Меньєра є поширеною причиною запаморочення унаслідок ураження лабіринту і, ймовірно, викликана розширенням (водянкою) ендолімфатичної системи. Обстеження таких пацієнтів зазвичай не дає бажаних і діагностично цінних результатів. Важливо з’ясувати, що хворий має на увазі, використовуючи термін “запаморочення”, — часто його застосовують для означення легкої непритомності. Загалом же воно стосується відчуття, що світ обертається навколо суб’єкта. Характерними для хвороби Меньєра є приступи сильного запаморочення з періодичним шумом у вухах і глухотою, що починаються раптово, тривають кілька хвилин або годин, при цьому пацієнт не може стояти й ходити. Можуть спостерігатися відчуття закладання ураженого вуха і низькотональний шум у ньому. Повільна фаза ністагму спрямована в бік ураження, він погіршується при спробі глянути у здоровий бік. Зазвичай, виявляють ротаторний компонент. Симптоми ураження завитки (шум у вухах, глухота) є елементом хвороби Меньєра й інколи пухлин 8-го черепного нерва, але не доброякісного позиційного запаморочення чи вестибулярного нейроніту.
ПОДАЛЬШЕ ДІАГНОСТИЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Аудіометрія.
РЕЗУЛЬТАТИ
Нейросенсорна глухота.
ПЛАН ЛІКУВАННЯ
- Ліжковий режим.
- Антигістамінні препарати (дименгідринат, циклізин, меклізин).
- Супозиторії з прометазином або триметобензамідом при блюванні.
- Низькосольова дієта, хлорид амонію, діуретики і гліцерин.
ДИСКУСІЯ
Як при хворобі Меньєра, так і нейроніті ліжковий режим є важливим елементом симптоматичного лікування. Антигістамінні агенти (дименгідринат, циклізин, меклізин) із різним успіхом застосовуються при різних типах запаморочення, включаючи асоційоване із хворобою Меньєра. Прометазин або триметобензамід корисні для контролю блювання. Медикаменти з діуретичною дією та низькосольову дієту також призначають цим хворим, хоч їх ефективність не вивчена. Хірургічне втручання необхідне, якщо атаки тривалі й інвалідизуючі.
Калоричні проби демонструють втрату температурно індукованого ністагму з ураженої сторони. Доброякісне позиційне запаморочення характеризується пароксизмами останнього, що виникають при певному положенні голови і тривають до 1 хвилини. Його етіологія — купулолітіаз заднього півкружного каналу, або дислокація отолітів, котрі вільно рухаються при рухах голови. Вестибулярний нейроніт зазвичай проявляється як поодинокий пароксизм запаморочення без асоційованих шуму у вухах та глухоти, що зникає за кілька днів. Внутрішньочерепні пухлини також викликають глухоту і запаморочення, для їх діагностики важлива МРТ.
Деструкція лабіринту необхідна, якщо захворювання чітко однобічне і супроводжується повною або майже повною глухотою. Симптоми полегшуються при пересіканні вестибулярної порції 8-го черепного нерва. З хірургічних утручань успішно використовують ендолімфатичне субарахноїдальне шунтування і кріогенну деструкцію присінка.
Однобічна дисфункція лабіринту спричиняється інфекцією, травмою або ішемією, двобічна — дією певних препаратів (аміноглікозидів) і токсичних речовин (алкоголь).
Є такі варіанти ністагму:
- Периферичний:
- напрям ністагму контралатеральний
- нетиповий суто горизонтальний ністагм без ротації
- ніколи не спостерігають вертикального компонента
- зорова фіксація його пригнічує
- напрямок падіння — у бік ураження
- тривалість обмежена
- наявний шум у вусі
- центральні неврологічні симптоми відсутні
- причини: інфекція (менінгіт), хвороба Меньєра, дія токсинів, ішемія, крововилив, морська хвороба (закачування).
- Центральний (стовбуровий або мозочковий):
- ністагм одно- або двонапрямний
- поширеною його формою є суто горизонтальна, без ротації
- можливий вертикальний компонент
- напрямок падінь варіабельний
- стан хронічний
- шум у вухах відсутній
- наявні неврологічні симптоми (моторні, чутливі, зорові та ін.)
- причини: судинні, неопластичні
- центральні ураження не приховані, доброякісні, слабо піддаються адаптації з боку хворого.
КІНЦЕВИЙ ДІАГНОЗ
Хвороба Меньєра із запамороченням.
ОГЛЯД ДИФЕРЕНЦІАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНИХ МОЖЛИВОСТЕЙ |
---|
Неврологічні
причини на противагу
периферичним причинам
запаморочення
Інсульт або пухлина, асоційовані із запамороченням
Доброякісне позиційне запаморочення
Лабіринтит
|