Клінічний випадок 18

64-РІЧНА ЖІНКА З НУДОТОЮ Й ПОРУШЕННЯМ РІВНОВАГИ

СКАРГИ

64-річна жінка звернулася до поліклінічного лікаря зі скаргами на нудоту й розлад рівноваги.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ Й ЖИТТЯ

Цей стан розвинувся опівночі, коли хвора хотіла піти у ванну, але, встаючи, упала на підлогу. Їй здавалося, ніби світ крутився навколо неї, це супроводжувалося легкою нудотою без блювання, відчуттям закладання правого вуха і низькотональним шумом у ньому. Зниження слуху не було.

ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Пацієнтка лежить на кушетці на лівому боці і боїться глянути вгору, оскільки це погіршує запаморочення.

НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Наявний горизонтальний ністагм із ротаторним компонентом. Його повільна фаза спрямована управо. У позі Ромберга жінка падає управо, при виконанні пальце-носової проби — правобічне мимопопадання. У поліклініці її симптоми зникли, тому хвору відправили додому. Через два дні вона звернулася знову з тими ж скаргами. Зрошення правого зовнішнього вушного каналу теплою та холодною водою ністагму не спричинило.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Найімовірніші розлади, котрі необхідно включати у діагностичний пошук: хвороба Меньєра, доброякісне позиційне запаморочення, вестибулярний нейроніт (лабіринтит), внутрішньочерепна пухлина.

ІНІЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

МРТ головного мозку.

РЕЗУЛЬТАТИ ДІАГНОСТИЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Негативні.

ОЦІНКА

Хвороба Меньєра є поширеною причиною запаморочення унаслідок ураження лабіринту і, ймовірно, викликана розширенням (водянкою) ендолімфатичної системи. Обстеження таких пацієнтів зазвичай не дає бажаних і діагностично цінних результатів. Важливо з’ясувати, що хворий має на увазі, використовуючи термін “запаморочення”, — часто його застосовують для означення легкої непритомності. Загалом же воно стосується відчуття, що світ обертається навколо суб’єкта. Характерними для хвороби Меньєра є приступи сильного запаморочення з періодичним шумом у вухах і глухотою, що починаються раптово, тривають кілька хвилин або годин, при цьому пацієнт не може стояти й ходити. Можуть спостерігатися відчуття закладання ураженого вуха і низькотональний шум у ньому. Повільна фаза ністагму спрямована в бік ураження, він погіршується при спробі глянути у здоровий бік. Зазвичай, виявляють ротаторний компонент. Симптоми ураження завитки (шум у вухах, глухота) є елементом хвороби Меньєра й інколи пухлин 8-го черепного нерва, але не доброякісного позиційного запаморочення чи вестибулярного нейроніту.

ПОДАЛЬШЕ ДІАГНОСТИЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Аудіометрія.

РЕЗУЛЬТАТИ

Нейросенсорна глухота.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

  1. Ліжковий режим.
  2. Антигістамінні препарати (дименгідринат, циклізин, меклізин).
  3. Супозиторії з прометазином або триметобензамідом при блюванні.
  4. Низькосольова дієта, хлорид амонію, діуретики і гліцерин.

ДИСКУСІЯ

Як при хворобі Меньєра, так і нейроніті ліжковий режим є важливим елементом симптоматичного лікування. Антигістамінні агенти (дименгідринат, циклізин, меклізин) із різним успіхом застосовуються при різних типах запаморочення, включаючи асоційоване із хворобою Меньєра. Прометазин або триметобензамід корисні для контролю блювання. Медикаменти з діуретичною дією та низькосольову дієту також призначають цим хворим, хоч їх ефективність не вивчена. Хірургічне втручання необхідне, якщо атаки тривалі й інвалідизуючі.

Калоричні проби демонструють втрату температурно індукованого ністагму з ураженої сторони. Доброякісне позиційне запаморочення характеризується пароксизмами останнього, що виникають при певному положенні голови і тривають до 1 хвилини. Його етіологія — купулолітіаз заднього півкружного каналу, або дислокація отолітів, котрі вільно рухаються при рухах голови. Вестибулярний нейроніт зазвичай проявляється як поодинокий пароксизм запаморочення без асоційованих шуму у вухах та глухоти, що зникає за кілька днів. Внутрішньочерепні пухлини також викликають глухоту і запаморочення, для їх діагностики важлива МРТ.

Деструкція лабіринту необхідна, якщо захворювання чітко однобічне і супроводжується повною або майже повною глухотою. Симптоми полегшуються при пересіканні вестибулярної порції 8-го черепного нерва. З хірургічних утручань успішно використовують ендолімфатичне субарахноїдальне шунтування і кріогенну деструкцію присінка.

Однобічна дисфункція лабіринту спричиняється інфекцією, травмою або ішемією, двобічна — дією певних препаратів (аміноглікозидів) і токсичних речовин (алкоголь).

Є такі варіанти ністагму:

  1. Периферичний:
  • напрям ністагму контралатеральний
  • нетиповий суто горизонтальний ністагм без ротації
  • ніколи не спостерігають вертикального компонента
  • зорова фіксація його пригнічує
  • напрямок падіння — у бік ураження
  • тривалість обмежена
  • наявний шум у вусі
  • центральні неврологічні симптоми відсутні
  • причини: інфекція (менінгіт), хвороба Меньєра, дія токсинів, ішемія, крововилив, морська хвороба (закачування).
  1. Центральний (стовбуровий або мозочковий):
  • ністагм одно- або двонапрямний
  • поширеною його формою є суто горизонтальна, без ротації
  • можливий вертикальний компонент
  • напрямок падінь варіабельний
  • стан хронічний
  • шум у вухах відсутній
  • наявні неврологічні симптоми (моторні, чутливі, зорові та ін.)
  • причини: судинні, неопластичні
  • центральні ураження не приховані, доброякісні, слабо піддаються адаптації з боку хворого.

КІНЦЕВИЙ ДІАГНОЗ

Хвороба Меньєра із запамороченням.

ОГЛЯД ДИФЕРЕНЦІАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНИХ МОЖЛИВОСТЕЙ
Неврологічні причини на противагу периферичним причинам запаморочення
  • Більшість причин запаморочення периферичні (лабіринтні, вестибулярні), на противагу неврогенним (інсульт, пухлина).
  • Стовбур мозку й мозочок охоплюють багато функцій, а не лише вестибулярну регуляцію, тому їх ураження (див. вище) спричиняють супутні симптоми (диплопію, геміпарез, дизартрію чи синдром Горнера).
  • Наявність при обстеженні ізольованого запаморочення рідко пов’язане з ураженням ЦНС.
  • 8-й черепно-мозковий нерв є присінково-завитковим. Розлади вестибулярних функцій часто супроводжуються слуховими порушеннями. Наявність асоційованого шуму у вусі типовіше для периферичного, а не центрального процесу.
  • Коли з метою диференціальної діагностики виникає потреба в нейровізуалізації, то методом вибору є МРТ, оскільки, на відміну від КТ, вона краще показує структури задньої черепної ямки.

Інсульт або пухлина, асоційовані із запамороченням

  • Найпоширенішим новотвором, пов’язаним із прогресуючим запамороченням, є пухлина мосто-мозочкового кута, що характеризується наявністю гомолатеральної мозочкової атаксії, глухоти/шуму у вусі (8-й черепний нерв) і паралічу мімічної мускулатури (7-й черепний нерв).
  • Інсульт, що викликає запаморочення, найчастіше пов’язаний із ішемією в басейні задньо-нижньої мозочкової артерії (латерально-медулярний синдром, синдром Валленберга) і супроводжується гомолатеральною атаксією (мозочок), втратою чутливості на обличчі (5-й черепний нерв), синдромом Горнера (низхідні симпатичні шляхи), зниженням горлянкового рефлексу (9-й і 10-й черепні нерви) і контралатеральною геміанестезією (спіноталамічний тракт).

Доброякісне позиційне запаморочення

  • Індукується рухами голови у певному напрямку (напр., униз, управо і т. д.).
  • Має гострий початок, може розвиватися після травми, інфекції та ін.
  • Триває відносно коротко і може цілком зникати через кілька днів або тижнів.
  • Зазвичай при цьому стані немає глухоти чи зниження слуху. Вважають, що причиною доброякісного позиційного запаморочення є дисфункція однієї із трьох кісток внутрішнього вуха, залученої у відчуття руху.

Лабіринтит

  • Це запалення або інфекція лабіринту внутрішнього вуха.
  • Етіологія часто вірусна, стан нерідко зникає спонтанно.
  • Його лікують медикаментами, що пригнічують функції лабіринту (меклізин або бензодіазепіни).
  • За наявності бактеріальних причин доцільні антибіотики.
  • Лабіринтит інколи може нагадувати мастоїдит.