Клінічний випадок 21
38-РІЧНИЙ ЧОЛОВІК ІЗ ЛИХОМАНКОЮ Й НАРОСТАННЯМ БОЛЮ ГОЛОВИ
СКАРГИ
38-річний ВІЛ-інфікований чоловік скаржиться на прогресуючий біль голови і підвищену температуру тіла, що тривають уже тиждень, а також загальну слабість, нудоту і світлобоязнь.
АНАМНЕЗ ХВОРОБИ Й ЖИТТЯ
У минулому – пневмоцистна пневмонія, при останньому обстеженні показник клітин CD4 < 89 клітин/мкл. Хворий недавно почав приймати комбінацію триметоприму/сульфаметоксазолу, зидовудину, диданозину й нелфінавіру.
ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
АТ – 110/70 мм рт. ст., ЧСС – 95 уд./хв., t – 39°С. Обстеження грудної клітки й живота не засвідчило патологічних змін.
НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Легка ригідність потиличних м’язів, фотофобія. Решта – неврологічний статус нормальний.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Найімовірніші розлади, що їх треба припустити: криптококовий, вірусний або бактеріальний менінгіт, токсоплазмоз, лімфома.
ІНІЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Контрастна КТ або МРТ головного мозку.
РЕЗУЛЬТАТИ ДІАГНОСТИЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
Легка атрофія кори, відсутні вогнищеві зміни, набряк або зміщення серединних структур.
ОЦІНКА
КТ або МРТ не дають можливості поставити специфічний діагноз менінгіту в цього і будь-якого іншого пацієнта, але названі методи необхідно проводити перед люмбальною пункцією у всіх ВІЛ-позитивних хворих. Беручи до уваги низькі показники CD4 (< 100 клітин/мкл), у нашому випадку слід думати про високий ризик лімфоми ЦНС й інші причини об’ємних процесів, наприклад токсоплазмоз. Хоча МРТ є чутливішим методом, ніж КТ, остання достатня для виключення потенційно небезпечного утвору.
ПОДАЛЬША ДІАГНОСТИКА
1. Люмбальна пункція.
2. Визначення криптококового антигену сироватки.
РЕЗУЛЬТАТИ
1. Ліквор – 4 лейкоцити в полі зору, тиск СМР 320 мм Н2О (норма < 200 мм Н2О), криптококовий антиген 1 : 512, реакція Вассермана негативна, результати посіву на грибкові культури – ріст Cryptococcus.
2. Позитивні – 1 : 1024.
ПЛАН ЛІКУВАННЯ
Амфотерицин в/в із подальшим переходом на флюконазол перорально.
ДИСКУСІЯ
Застосування амфотерицину слід ініціювати негайно. Синергічно з ним може діяти флюцитозин. Останній ніколи не застосовують як монотерапію через ризик виникнення резистентності.
Окрім підвищеного тиску ліквору, під час пункції іншими факторами, асоційованими з гіршим прогнозом при криптококовому менінгіті, є низький рівень лейкоцитів і глюкози СМР і високий титр криптококового антигену. Титри понад 1 : 8 або 1 : 16 у цілому вважаються за позитивні. Лабораторні результати нашого хворого не є дуже сприятливі.
Амфотерицин призначають із розрахунку 1 мг/кг/добу після застосування стартової дози 1 мг. При будь-якому грибковому захворюванні, небезпечному для життя, як у цьому клінічному випадку, необхідно уникати поступового нарощування доз. Хоча деякі пацієнти від самого початку успішно лікувалися флюконазолом, у багатьох ситуаціях це спричиняло невдачу терапії. Протокольним стандартом у ВІЛ-інфікованих осіб із криптококовим менінгітом залишається ініціальне застосування амфотерицину в гострому періоді, а потім пожиттєве призначення флюконазолу.
КІНЦЕВИЙ ДІАГНОЗ
Криптококовий менінгіт.
| ОГЛЯД ДИФЕРЕНЦІАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНИХ МОЖЛИВОСТЕЙ |
|---|
|
Бактеріальний менінгіт
Вірусний менінгіт
Лімфома
Токсоплазмоз
|
