Клінічний випадок 22

14-РІЧНИЙ ПАЦІЄНТ ІЗ ЛИХОМАНКОЮ, БОЛЕМ ГОЛОВИ Й ШИЇ

СКАРГИ

14-річного хлопчика, у котрого в анамнезі не відзначено жодних захворювань, привезли у приймальний покій унаслідок високої температури тіла, болів голови й шиї, котрі тривають уже 2 дні.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ Й ЖИТТЯ

Стан погіршав у той день уранці. Хворий не приймав жодних медикаментів, не має алергії і не є сексуально активним.

ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Пацієнт задовільного відживлення, лежить на кушетці, закривши долонями очі, t – 38°С. Обстеження голови, очей, вух, носа, горла, грудної клітки й живота не засвідчило патологічних змін.

НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Помірна ригідність потиличних м’язів, виражена фотофобія. Орієнтація в часі, просторі та щодо себе збережена. Вогнищеві моторні й сенсорні симптоми відсутні. Решта – неврологічний статус нормальний.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Найімовірніші розлади, що їх треба припустити: вірусний або бактеріальний менінгіт, вірусний (зокрема арбовірусний) енцефаліт.

ІНІЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Люмбальна пункція.

РЕЗУЛЬТАТИ ДІАГНОСТИЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Ліквор – 3500 лейкоцитів/мм³ (95% нейтрофіли), негативні результати забарвлення за Грамом, підвищений уміст білка і знижений – глюкози.

ОЦІНКА

Гострий початок захворювання та гіпертермія з дезорієнтацією вказують на інфекційну етіологію. Виражені менінгеальні симптоми (біль голови, ригідність потиличних м’язів, фотофобія) типовіші для менінгіту, а не енцефаліту, хоча на основі лише клінічної картини ці два стани часто розрізнити досить важко. Відсутність набряку дисків зорових нервів і вогнищевих неврологічних ознак загалом виключають об’ємний внутрішньочерепний процес і вказують на можливість безпечного проведення люмбальної пункції без попередньої КТ. Високий нейтрофільний плеоцитоз характерний для бактеріального процесу. Беручи до уваги клінічну та лікворологічну картину цього пацієнта, емпірична антибіотикотерапія має бути розпочата перед одержанням результатів посіву. Оптимальним є цефтріаксон, можна в комбінації з ванкоміцином.

ПОДАЛЬША ДІАГНОСТИКА

Посів спинномозкової рідини.

РЕЗУЛЬТАТИ

Наявний Streptococcus pneumoniae.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

1. В/в застосування антибіотиків – пеніцилін 2 млн. ОД кожні 2 години (або ампіцилін). При наявності резистентності мікроорганізму до пеніциліну адекватною альтернативою є цефтріаксон або ванкоміцин.

2. Повторна люмбальна пункція через кілька днів після ініціації терапії з метою виявлення санації ліквору необхідна лише за відсутності швидкого клінічного поліпшення.

3. Консультація ЛОРа з метою виявлення отиту, мастоїдиту, синуситу та інших джерел менінгіту.

ДИСКУСІЯ

Лікування бактеріального менінгіту не має сталої тривалості і залежить від клінічної реакції й санації спинномозкової рідини. У новонароджених, ВІЛ-інфікованих хворих і пацієнтів з лімфомою або на тривалій стероїдотерапії слід брати до уваги можливість наявності лістерій. Ці мікроорганізми резистентні до всіх цефалоспоринів, для лікування до схеми включають пеніцилін або ампіцилін, особливо якщо існує імуносупресія.

Хоча при вірусному менінгіті у лікворі протягом перших 24 годин хвороби виявляють переважно нейтрофіли, плеоцитоз набагато менш виражений (сотні клітин у мм³) порівняно з бактеріальним оболонковим процесом (тисячі клітин у мм³). Чутливість забарвлення за Грамом становить лише 60–80% при бактеріальному менінгіті, тому негативні результати ще цілковито не виключають бактеріальної етіології. Поки не з’ясовано наявність конкретного збудника, хворий має одержувати антибіотики, що покривають найпоширеніші різновиди. До одержання результатів посіву зазвичай призначають емпірично цефтріаксон, котрий доповнюють ванкоміцином.

У підлітковій віковій групі найпоширенішими збудниками гнійного менінгіту є S. pneumoniae і Neisseria meningitidis, хоча можливий і Haemophilus influenzae. Лістерії не потребують емпіричного лікування, якщо пацієнт не дитина, не приймає тривалий час стероїдів і не має імуносупресії при новотворах (переважно лімфомі). Найкращим медикаментом для емпіричного покриття у цього хворого до одержання результату посівів є цефтріаксон. Схему доповнюють ванкоміцином, коли забарвлення за Грамом демонструє стрептококи, а посів засвідчує наявність резистентного мікроорганізму.

70% бактеріальних менінгітів виникають у віці до 5 років. H. influenzae відповідальний лише за 1–3% випадків захворювання у дорослих, у дітей частота цього збудника, як причинного фактору, знизилася у розвинутих країнах на більш ніж 90% завдяки застосуванню специфічної вакцини. S. pneumoniae є найпоширенішою причиною менінгіту в дітей поза межами неонатального періоду, а також дорослих. У новонароджених немовлят найчастішими збудниками цього стану є грам–негативні бацили і стрептококи групи В.

Найпоширенішим ускладненням бактеріального менінгіту є глухота, можуть траплятися затримка психічного розвитку, церебральний параліч, судоми й розлади мови.

КІНЦЕВИЙ ДІАГНОЗ

Пневмококовий менінгіт.