Клінічний випадок 1

42-РІЧНИЙ ПАЦІЄНТ ІЗ ПРОГРЕСУЮЧИМИ РОЗЛАДАМИ РІВНОВАГИ І МОВИ, ПОСМИКУВАННЯМ У КІНЦІВКАХ І КОГНІТИВНИМ ДЕФІЦИТОМ

СКАРГИ І АНАМНЕЗ

42-річний чоловік звернувся у клініку зі скаргами на погіршення розумових процесів, часті падіння, мимовільні рухи рук та ніг. Його батьки повідомляють про прогресуючий (3 роки) розлад рівноваги, незграбність, захлинання при прийомі їжі й утруднену мову. Протягом останніх 5 років пацієнт “не може всидіти на місці”. Він відзначає труднощі при виконанні побутових дій і неспроможний зав’язати шнурки на черевиках. Незважаючи на наявність вищої освіти, хворий не мав постійної роботи. У нього 3 дітей, він поступово втрачав інтерес до життя і, зрештою, розлучився. Сімейний анамнез щодо неврологічних проблем необтяжений.

ФІЗИКАЛЬНЕ І НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Вітальні показники — норма. Задовільне відживлення. Голова нормоцефалічна, скальп не напружений, шия мобільна. Психічний статус — у стані свідомості, орієнтований у часі, просторі й щодо себе, виражені труднощі у процесі рахунку і під час згадування простої інформації через 10 хвилин. Нейропсихологічне тестування — IQ 87, преморбідні показники становили понад 105. Мова дизартрична, афазії немає. Черепні нерви — легке обмеження погляду вгору, затримка ініціації сакадних рухів очей, дискінетичні періодичні рухи язика, губ, лиця та шиї за типом гримас. Моторні функції — нормальний об’єм м'язів, легке підвищення тонусу за ригідним типом, сила +4, чіткі хореєподібні рухи верхніх та нижніх кінцівок. Чутливість непорушена. Фізіологічні рефлекси 3 ступеня, симетричні. Рефлекс Бабінського відсутній. Координація — виражена дисметрія із певним інтенційним тремором в обох руках. Хода атактична, із широкими кроками.

ДІАГНОСТИЧНІ ПРОБЛЕМИ

Як класифікувати патологічні рухи у хворого? Ураження яких невральних структур може їх спричиняти? З чим проводять диференціальну діагностику?

ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ Й ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

ЗАК, ШОЕ, печінкові аналізи, електроліти, антинуклеарні антитіла, церулоплазмін сироватки, мідь сечі — норма. Дослідження очей у світлі щілинної лампи — кільце Кайзера-Флейшера відсутнє. МРТ головного мозку — виражена атрофія великих півкуль, мозолистого тіла і стовбура, розширення шлуночків із сплощенням хвостатого ядра (рис. 1). Дослідження ДНК — збільшена кількість повторів CAG (цитозин-аденін-гуанін) (46 замість 11–35 у нормі) в алелі гена IT15 хромосоми 4р16.3.

img 1

Рис. 1. МРТ пацієнта, фронтальний переріз.

ДІАГНОЗ

Хвороба Гантінгтона.

ПИТАННЯ ДО КЛІНІЦИСТА

Як трактувати картину МРТ? Яке значення має генетичне дослідження?

ДИСКУСІЯ

Клінічні прояви пацієнта із поступовим розвитком деменції, дизартрії, хореї кінцівок, атаксії ходи і дистонії дозволяє думати про хворобу Гантінгтона (ХГ) навіть за відсутності позитивного сімейного анамнезу. Необхідно брати до уваги метаболічні, системні, медикаментозні, токсичні, інфекційні, запально-автоімунні (васкуліт) та нейродегенеративні причини. Особливу увагу необхідно звернути на хворобу Вільсона.

Описані зміни на МРТ відносно типові для цього захворювання, а ДНК-аналіз забезпечує недвозначне підтвердження діагнозу, підозрюваного клінічно. Він засвідчує патологічне поширення тринуклеотидних повторів CAG у кодуючому регіоні гена IT15 (гена ХГ) на 4 хромосомі.

Ця хвороба є неухильно прогресуючим станом з автосомно-домінантним типом успадкування. У багатьох таких хворих поведінкові й особистісні зміни, депресія, а то й очевидний психоз передують хореї на 10–15 років. Разом із тим і моторні порушення часто є ініціюючими та йдуть паралельно з когнітивним дефіцитом. ХГ починається переважно в середньому віці, хоча вік перших її проявів коливається від дитячого аж до старечого. Рухові симптоми за типом хореї розвиваються поступово — пацієнти стають метушливими, незграбними, з прогресуванням основного синдрому відзначають усе більші труднощі у повсякденній активності, наприклад одяганні. Мова стає все більш і більш нерозбірливою. Дисфагія, ймовірно, залишається основною причиною смертності (ризик аспіраційної пневмонії). Інтелектуальний дефіцит прогресує до глибокої деменції, зазвичай на пізніх стадіях хореї. Від моменту встановлення діагнозу хворі можуть прожити до 15–30 років.

Білок-продукт гена ХГ, відомий під назвою гантінгтін, адекватно не вивчено. У патогенезі захворювання вважають принциповими наявність повторів CAG і токсичний механізм “набування функції”, що призводить до дегенеративних змін у центральній нервовій системі. Зміни в головному мозку дифузні, але найбільш виражену загибель нейронів виявляють у хвостатому ядрі й шкаралупі.

Приблизно 10% випадків ХГ мають ранній початок (у дитячому віці). Ця форма часто асоціюється із м’язовою ригідністю, мінімальною хореєю або її відсутністю й судомами. Варіанти із пізнім початком пов’язані із широким спектром когнітивних і психіатричних проблем, їх інколи плутають із хворобою Альцгаймера. Існує зворотна кореляція між кількістю повторів CAG і віком початку захворювання. У пацієнтів із можливістю пізнього початку нерозпізнаної ХГ необхідно ретельно досліджувати родину. Можливим механізмом нових мутацій є потенційна мейотична нестабільність так званих проміжних алелів у неуражених осіб. Вони зазвичай мають 27–35 повторів CAG у гені хвороби, що є нормальним, але в їх нащадків кількість цих повторів зростатиме.

Встановлення діагнозу переважно нескладне, якщо пацієнт має обтяжений сімейний анамнез, прогресуючі деменцію і рухові симптоми. Труднощі виникають за відсутності можливості проаналізувати родину, особливо на ранніх стадіях захворювання. Найбільш помічним у цьому разі залишається ДНК-тестування, котре слід пропонувати всім потенційно хворим членам родини.

Ефективне лікування, спрямоване на сповільнення прогресування патологічного стану, відсутнє. Нейролептики (наприклад галоперидол) лише на певний час поліпшують симптоми хореї. Більшість хворих зрештою необхідно госпіталізовувати у спеціалізовані установи.

Наш пацієнт представляє той варіант ХГ, коли сімейний анамнез необтяжений. Генетичне дослідження залишається найбільш помічним у верифікації захворювання. Хворому прописали галоперидол і антидепресанти, проте неухильне прогресування деменції і моторних проявів прискорили його поміщення у хоспіс.

ВИСНОВКИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

  1. Преморбідні поведінкові й особистісні зміни можуть передувати руховим проявам ХГ більш ніж на 10 років.
  2. Беріть до уваги можливість ХГ із пізнім початком при диференціальній діагностиці пацієнтів похилого віку з деменцією.
  3. Для верифікації діагнозу найбільш помічним залишається ДНК-тестування.
  4. Генетичне дослідження слід пропонувати всім безсимптомним родичам пацієнта.