Клінічний випадок 4

62-РІЧНА ЖІНКА ІЗ РАПТОВИМ РОЗВИТКОМ
ПРАВОБІЧНОГО ГЕМІПАРЕЗУ, ДИПЛОПІЇ І ДИЗАРТРІЇ

СКАРГИ Й АНАМНЕЗ

62-річну жінку привезли у приймальний покій через 45 хвилин після розвитку вираженої слабості правих кінцівок, що супроводжувалася нечіткістю мови і двоїнням в очах. Хвора заперечувала наявність у недавньому минулому труднощів у добиранні слів, втрати свідомості, болів голови, затерпання чи удару в голову. В особистому анамнезі немає даних щодо інсульту, судом, черепно-мозкової травми, діабету, гіпертензії та інших факторів ризику цереброваскулярних катастроф. Пацієнтка не приймала жодних ліків.

ФІЗИКАЛЬНЕ І НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Вітальні показники — норма. Психічний статус — у свідомості, дещо стривожена. Мова дизартрична, жінка може повторювати слова, означувати предмети, читати і виконувати інструкції непаралізованою рукою. Черепно-мозкові нерви — зіниці симетричні, дефекти зорових полів і набряк диска зорового нерва відсутні, параліч погляду вліво, чутливість на обличчі збережена, легкий лівобічний мімічний парез за периферичним типом. Рефлекторно-рухова сфера — виражена правобічна геміплегія, фізіологічні рефлекси симетричні, жваві, 2-го ступеня, правобічний патологічний рефлекс Бабінського. Чутливість — легка гіпестезія больової і тактильної чутливості справа, відчуття вібрації не порушене. Координація у лівих кінцівках не порушена.

ДІАГНОСТИЧНІ ПРОБЛЕМИ

Яка тривалість неврологічного дефіциту й анатомічна локалізація ураження?

ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Неконтрастна КТ головного мозку — патологічний сигнал від основної артерії (рис.). ЗАК, біохімія крові, електроліти, коагулогама — норма. ЕКГ — без особливостей.

rys 3

Рис. КТ головного мозку пацієнтки.

ДІАГНОЗ

Лівобічний інфаркт моста.

ПИТАННЯ ДО КЛІНІЦИСТА

Який патологічний процес візуалізується на томограмі?

ДИСКУСІЯ

Неврологічне обстеження вказує на гостре ураження моста із залученням парамедіанних відділів ретикулярної формації, пірамідного шляху і гомолатерального моторного ядра лицевого нерва (альтернуючий синдром Фовілля). Воно зазвичай виникає при тромбозі парамедіанної артерії моста, або, як у нашому випадку, основної артерії. Неконтрастна КТ голови демонструє гіперденсне вогнище в основній артерії (стрілки), котре можна трактувати як ранню ознаку тромбозу названої судини.

Загальновідомо, що 15–30% всіх ішемічних інсультів є кардіоемболічні і спричинені переважно миготливою аритмією і захворюваннями серцевих клапанів. Головним чином вони уражають басейн середньомозкової артерії, хоча не є рідкістю залучення і вертебро-базилярних судин. Типовою клінічною ознакою кардіоемболічного інсульту є раптовий початок і виражений неврологічний дефект.

Черезстравохідна ехокардіографія (ЧСЕХО-КГ) все більше застосовується для діагностичної оцінки пацієнтів із підозрою на кардіоемболічний інсульт. Проте цей метод разом із черезторакальною ехокардіографією (ЧТЕХО-КГ) має розглядатися як допоміжна процедура і рішення щодо його застосування слід приймати, лише відштовхуючись від оцінки конкретної клінічної ситуації. З допомогою ЧСЕХО-КГ краще візуалізують аорту, дефекти серцевих перегородок, незарощений овальний отвір і серцеві клапани, ЧТЕХО-КГ є ліпшою для зображення лівого шлуночка, особливо його верхівки. Дані щодо можливої асоціації між деякими серцевими аномаліями (аневризмою міжпередсердної перегородки, незарощеним овальним отвором) і емболічною цереброваскулярною катастрофою залишаються суперечливими. Для проведення ЧСЕХО-КГ необхідна легка анестезія, хворого необхідно оцінити щодо збереженості функції ковтання.

При кардіоемболічному інсульті із легко-помірним неврологічним дефіцитом антикоагулянти слід почати застосовувати відразу, хоча й обережно. При масивних інфарктах через 3–5 днів треба повторити КТ і за відсутності геморагічної трансформації почати актину гепаринізацію, якщо є шанси на функціональне відновлення. Для довготермінової превентивної терапії зазвичай використовують варфарин. Внутрішньовенний тромболізис із допомогою рекомбінантного тканинного активатора плазміногену (рТАП) розглядають у дібраних випадках, якщо пацієнт прибув у клініку в інтервалі до 3 годин після початку захворювання. У багатоцентровому клінічному дослідженні рТАП, проведеному Національним інститутом неврологічних розладів та інсульту США, не виявлено різниці між пацієнтами, що одержували плацебо або тромболітик в інтервалі 24 годин після виникнення інсульту. Поліпшення проявлялося через 3 місяці у хворих після застосування рТАП, котрі на 30% більш ймовірно мали відсутність інвалідизації згідно з оціночними шкалами. Внутрішньовенний тромболізис достовірно підвищує ризик внутрішньочерепних та екстракраніальних кровотеч, тому його переваги та недоліки слід ретельно зважувати в кожного потенційного кандидата. Цей метод може застосовувати лише лікар, добре обізнаний із технічними принципами такої терапії, а також із добрим досвідом оцінки інсультних пацієнтів, оскільки швидке поліпшення клінічного стану може бути наслідком не лише тромболізису, але й міграції кров’яного згустка.

В актуальної хворої неврологічне і нейровізуалізаційне обстеження вказували на гострий ішемічний інсульт у ділянці моста, спричинений емболізацією в системі вертебро-базилярних артерій. Після ґрунтовної оцінки всіх ризиків і переваг пацієнтці призначено рТАП, інфузію котрого провели внутрішньовенно з розрахунку 0,9 мг/кг, причому 5,4 мг введено болюсно, а решту дози (54 мг) — в інтервалі наступної години. Протягом транспортування жінки у відділення інтенсивної терапії вона відчула різке поліпшення загального стану, що супроводжувалося відчуттям “удару електричним струмом” у паралізованій частині тіла. При формальному неврологічному обстеженні через 24 години після тромболізису відзначено лише незначну незграбність правої руки й легку атаксію при тандемній ході. МРТ і МРТ-ангіографія головного мозку, проведені згодом, не візуалізували патологічних змін. Проте ЧСЕХО-КГ засвідчила існування вираженого дефекту міжпередсердної перегородки розміром понад 1 см. Через 24 години після застосування рТАП хворій призначили гепарин, а після цього перевели на варфарин тривалим курсом. Через рік після описаного випадку інсультного рецидиву в неї не було.

ВИСНОВКИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

  1. Інсульт є невідкладним станом, для ішемічного варіанта якого вже розроблено специфічну терапію; її застосування в дібраних категорій пацієнтів дає добрі результати.
  2. Тромболітичну терапію завжди слід розглядати у хворих із гострим ішемічним інсультом, коли переваги цього методу домінують над ризиками.
  3. Черезстравохідна ехокардіографія відіграє все більшу роль у діагностиці нерозпізнаних факторів ризику кардіоемболічного інсульту, зокрема дефектів міжшлуночкової перегородки і незарощеного овального отвору. Емболічні інсульти, асоційовані з такими станами, найліпше лікуються антикоагулянтами (тривало), інколи — хірургічно.