Клінічний випадок 6

50-РІЧНА ЖІНКА З РАПТОВИМ РОЗВИТКОМ
ТЯЖКОГО ОРТОСТАТИЧНОГО БОЛЮ ГОЛОВИ

У 50-річної, раніше здорової жінки раптово розвинувся сильний біль голови під час їзди на автомобілі. Після того як він утримувався близько 10 днів, вона звернулася до лікаря. Основні ознаки цього болю — постійність, висока інтенсивність, переважно потилична локалізація, посилення у положенні лежачи, біль інколи пульсуючого характеру, із супутньою легкою нудотою і болючістю у верхньо-правому відділі шиї з іррадіацією в окципітальну ділянку. Результати КТ головного мозку і рентгенографії шийного відділу хребта — результати негативні. В анамнезі відсутні дані про мігрень, травми чи інші серйозні стани. Хвора заперечує наявність затерпань, локальної слабості, зорових симптомів або запаморочення.

ФІЗИКАЛЬНЕ І НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Вітальні показники, загальний огляд, психічний стан, мова — норма. Черепномозкові нерви, чутливість, рефлекторно-рухова сфера, координація — норма. Фізіологічні рефлекси симетричні (+2), патологічні рефлекси відсутні. Хода — різке наростання болю при набуванні вертикального положення.

ДІАГНОСТИЧНІ ПРОБЛЕМИ

Як класифікувати цей тип болю? Який можливий механізм цефальгії, котра погіршується при постуральних змінах?

ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

ЗАК, глюкоза, печінкові і ниркові проби, електроліти, ШОЕ — норма. МРТ шийного відділу хребта — легкі дегенеративні зміни суглобів. МРТ головного мозку — легкі дифузні зміни в білій речовині, найімовірніше пов’язані з ішемією в басейні дрібних судин, дифузне посилення сигналу від мозкових оболонок (рис.). Лікворологія — тиск ліквору в положенні лежачи 40 мм Н2О (норма — 60–200), ксантохромія і лейкоцити відсутні, рівень білка — 98 мг/дл (норма — 15–45).

rys 1

Рис. Горизонтальний переріз МРТ хворої.

ДІАГНОЗ

Синдром внутрішньочерепної гіпотензії, найімовірніше викликаний відтіканням ліквору.

ПИТАННЯ ДО КЛІНІЦИСТА

Що є найімовірнішою причиною низького тиску спинномозкової рідини?

ДИСКУСІЯ

Диференціальна діагностика в пацієнта, котрий звернувся до лікаря із швидко виниклим сильним болем голови, включає кілька станів. Субарахноїдальний крововилив можна виключити на основі негативних результатів неконтрастної КТ і відсутності еритроцитів чи ксантохромії в лікворі. Клінічні симптоми та їх еволюція в нашої хворої найбільш сумірні із постуральною цефальгією на фоні внутрішньочерепної гіпотензії, хоча слід розглядати можливість й інших патологічних процесів, особливо в задній черепній ямці. Дуже низький тиск спинномозкової рідини при люмбальній пункції підтверджує наш здогад.

Синдром внутрішньочерепної гіпотензії (СВГ) зазвичай проявляється постуральним болем голови в пацієнта з низьким лікворним тиском (переважно нижче 60 мм Н2О). Такий діагноз ґрунтується на даних клінічного, радіологічного і ліквородинамічного досліджень. Його важко встановити в осіб із наявністю в анамнезі мігрені. Названий біль залежить від позиції голови у просторі, найсильніший у вертикальному положенні, відчутно зменшується чи зникає при лежанні, локалізується в потиличній ділянці, має пульсуючий характер, інколи супроводжується болем у шиї, нудотою, блюванням, погіршенням зору і скороминущою диплопією, а також розладами координації. СВГ може починатися поступово, але в деяких хворих — досить раптово, що вимагає диференціальної діагностики із субарахноїдальним крововиливом.

Найважливішим діагностичним обстеженням залишається люмбальна пункція з вимірюванням лікворного тиску. У нормі при положенні лежачи тиск спинномозкової рідини перевищує 60 мм Н2О. У ній час від часу знаходять підвищений вміст білка і легкий лімфоцитарний плеоцитоз.

СВГ класифікують на спонтанний і симптомний. Найчастішою причиною є відтікання ліквору після люмбальної пункції, проте цей стан може розвиватися після багатьох хірургічних втручань на головному мозку, у черевній і грудній порожнині, при травмах, дисметаболічних (діабетична кома, уремія, дегідратація) розладах. Зрідка він виникає після дуже легких травм чи кашльового або чхального пароксизму.

МРТ головного мозку демонструє посилення сигналу від мозкових оболонок, що пов’язано з посиленням кровоплину в них на фоні внутрішньочерепної гіпотензії. До того як діагноз СВГ було включено до класифікації неврологічних розладів, така томографічна картина часто інтерпретувалася як інфекційний чи неопластичний стан, а пацієнти інколи зазнавали абсолютно непотрібної біопсії. У деяких випадках при нейровізуалізації видно зміщення мигдалин мозочка донизу і невеликі скупчення рідини в субдуральному просторі. Час від часу джерело відтікання спинномозкової рідини верифікує радіонуклідна цистернографія або КТ-мієлографія, проте у великій кількості випадків точне місце з’ясувати не вдається.

Лікування СВГ близьке до терапії післяпункційного болю голови. У більшості хворих симптоми зникають спонтанно на фоні ліжкового режиму, регідратації, застосування кофеїну й анальгетиків. При персистуванні цефальгії помічними є внутрішньовенні інфузії фізіологічного розчину і кофеїну. У тяжких випадках найефективнішим лікуванням є епідуральний кров’яний блок. Його механізм залишається незрозумілим, ймовірно, тут відіграють роль закриття зони лікворного відтікання та вазоконстрикція, індуковані інактивацією аденозинових рецепторів на фоні різкого підйому тиску спинномозкової рідини. Останній, подібно до дії кофеїну, ймовірно, відповідальний за майже повне зникнення болю.

У більшості випадків лікворне відтікання відбувається на спінальному рівні. При типовій клінічній картині, даних МРТ і люмбальної пункції є непотрібною радіоізотопна цистернографія чи інші обстеження. Більшість пацієнтів добре реагують на епідуральний кров’яний блок у зоні попереку, навіть якщо таку процедуру виконано поблизу зони відтікання. Є докази кількох досліджень, що після епідурального введення в люмбальній зоні принаймні 15 мл крові скоро відбувається міграція її формених елементів вгору і вниз, охоплюючи принаймні 7–14 спинномозкових сегментів. Якщо використання епідурального блоку виявилося неуспішним, може бути потрібним нейрохірургічне втручання.

Нашій пацієнтці виконано задану процедуру з повним зникненням болю голови в інтервалі кількох годин.

ВИСНОВКИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

1. Розгляньте можливість лікворного відтікання у хворого зі швидким розвитком постурального болю голови.

2. МРТ в цьому разі залишається корисним діагностичним вибором і часто демонструє посилення сигналу від твердої мозкової оболонки.

3. У більшості пацієнтів візуалізація ділянки лікворного відтікання з допомогою різних радіологічних методів необов’язкова.

4. Епідуральний кров’яний блок є ефективним методом лікування при СВГ.

5. Деякі такі пацієнти можуть потребувати нейрохірургічного втручання.