25-РІЧНИЙ ЧОЛОВІК ІЗ БОЛЕМ У ПОПЕРЕКУ,

ГЕМАТУРІЄЮ ТА ПРОТЕЇНУРІЄЮ

25-річний чоловік, не курець, працівник заводу гумових виробів, звернувся у відділення невідкладної допомоги зі скаргами на наявність макрогематурії та болю в попереку протягом 3 тижнів. До цього епізоду він почував себе добре і не приймав медикаментів, проте 10 днів тому він звертався до дільничного лікаря з приводу болю в лівому попереку, через підозру на пієлонефрит емпірично отримував ципрофлоксацин per os. Хворий заперечував наявність нудоти, блювання, діареї, гарячки, ознобу, отримання травми і відходження згустків крові через уретру, нещодавні подорожі, контакти з тваринами і професійні шкідливості, прийом медикаментів або наркотиків; біль у попереку оцінював на 6 балів за 10-бальною шкалою важкості болю і описував біль як постійний, двосторонній, без іррадіації, який не полегшувався від дії якихось факторів.

Під час фізикального обстеження загальний стан хворого був задовільний, без ознак дистресу, блідості або жовтизни шкіри та слизових. Температура тіла становила 36,8°C, АТ 118/72 мм рт. ст., пульс 74 уд./хв, сатурація кисню 95% на фоні дихання кімнатним повітрям. Під час обстеження серцево-судинної, опорно-рухової та дихальної системи патології не виявлено, висипки не було. Живіт м’який, не болючий, не здутий, органомегалія або пухлиноподібні утвори не пальпувалися. Симптом Пастернацького від’ємний з обох сторін; пальпація надлобкової ділянки не болюча, шуми у проекції нирок не вислуховувалися.

Результати лабораторних аналізів (у дужках подано границі показників норми): лейкоцитоз у межах норми без еозинофілії; креатинін 0,132 ммоль/л (0,08–0,123 ммоль/л); C-реактивний білок 99,2 мг/л (≤ 8,0 мг/л); ШОЕ 111 мм/год (0–22 мм/год). Швидкість клубочкової фільтрації становила 57 мл/хв/1,73 м², а міжнародний нормалізований індекс (МНІ) — 1,0. Аналіз сечі за допомогою тестових смужок: виявлено сліди кетонів, білок 3+, білірубін 1+, прихована кров 3+. Загальний аналіз сечі: колір кров’янистий, білок 3,1 г/л, велика кількість гемоглобіну, еритроцити > 100 в п/з, з них > 25% змінених, еозинофілів не виявлено. На оглядовій рентгенографії ОГК виявлено незначний двосторонній гідроторакс та ателектаз у базальних відділах лівої легені. На КТ органів черевної порожнини ознак сечокам’яної хвороби не виявлено.

1. Яка найімовірніша етіологія появи змінених еритроцитів у сечі в цього пацієнта?

а. Нефропатія, зумовлена веденням контрасту.

б. Сечокам’яна хвороба.

в. Травма попереку.

г. Рак сечового міхура.

д. Гломерулонефрит.

У пацієнтів з нефропатією, зумовленою введенням контрасту (гостра ниркова недостатність, яка виникає протягом 48 годин після внутрішньовенного введення рентгенконтрастної речовини), виявляють підвищений рівень креатиніну. Розвиток цієї патології в нашого пацієнта малоймовірний, оскільки під час КТ органів черевної порожнини та таза йому не вводили контрасту. Уролітіаз та травма часто зумовлюють появу болю в попереку та гематурію, проте звичайно викликають постгломерулярну кровотечу з виділенням з сечею свіжих (а не змінених) еритроцитів. Ці два захворювання виключено на підставі результатів відповідно КТ (за даними Smith R. C. et al. (1996), специфічність КТ без введення контрасту для діагностики сечокам’яної хвороби становить 96%, а чутливість —97%) та відсутності згадки про травму в анамнезі. Рак сечового міхура зазвичай проявляється безбольовою гематурією з виділенням з сечею морфологічно незмінених (свіжих) еритроцитів у курців чоловічої статі віком більш як 60 років, розвиток цієї пухлини пов’язаний з тривалим професійним контактом з ариламінами та поліароматичними вуглеводнями, яких часто застосовують у гумовій та пластмасовій промисловості.

Для патології клубочків нирок характерні відповідні зміни в загальному аналізі сечі (> 5 еритроцитів та лейкоцитів і/або ≥ 1 клітинного циліндра в полі зору) з нирковою недостатністю або без неї. Змінені еритроцити трапляються в сечі при захворюваннях клубочків нирок, які зумовлюють сегментарну втрату мембрани еритроцита, тому під мікроскопом морфологічний вигляд еритроцитів може бути різноманітним. Гломерулонефрит — найімовірніша етіологія появи великої кількості (> 25%) змінених еритроцитів у сечі нашого пацієнта.

Хворого скерували до лікарні з попереднім діагнозом "гломерулонефрит", він почав приймати пульс-терапію високою дозою метилпреднізолону. Також призначено серологічні тести для виключення аутоімунних захворювань.

2. Яке захворювання нирок найімовірніше має цей пацієнт?

а. Нефропатія, зумовлена IgA.

б. Гранульоматоз Вегенера.

в. Гострий інтерстиціальний нефрит.

г. Вовчаковий нефрит.

д. Постінфекційний гломерулонефрит.

IgA-нефропатія — найчастіша етіологія первинного гломерулонефриту в західних країнах — виникає внаслідок відкладення IgA у клубочках нирок. Найчастіший симптом — поява макрогематурії після перенесеної інфекції верхніх дихальних шляхів. Наш пацієнт прибув з протеїнурією, патологічним загальним аналізом сечі та нирковою недостатністю. Проте результати лабораторного обстеження, характерні для системної запальної відповіді (підвищена концентрація С-реактивного білка та підвищена ШОЕ) у комбінації з рентгенологічними проявами ураження легенів вказують на наявність більш системного захворювання.

Гранульоматоз Вегенера — системний васкуліт, який уражає переважно артерії середнього та дрібного калібру, найчастіше в дихальних шляхах та нирках. Цей діагноз можна виключити на підставі відсутності симптомів з боку дихальних шляхів, болю в суглобах та висипки, характерної для васкуліту.

Гострий інтерстиціальний нефрит — це алергічна реакція, найчастіше на медикаменти; виникає протягом кількох днів і тижнів після контакту з токсичним препаратом. Пацієнти зазвичай звертаються за медичною допомогою з висипкою, гарячкою або еозинофілією; при лабораторному обстеженні виявляють гостру ниркову недостатність, протеїнурію (екскреція білка < 1,0 г за добу), лейкоцити та еритроцити, лейкоцитарні циліндри в сечі. Результати загального аналізу сечі, наявність ураження легенів, відсутність висипки, гарячки та еозинофілії/еозинофілурії дозволяють виключити діагноз гострого інтерстиціального нефриту. Хоч опубліковано повідомлення про розвиток інтерстиціального нефриту після прийому ципрофлоксацину (Mannaerts L. et al., 2006), симптоматика виникла до призначення цього антибіотика.

Вовчаковий нефрит часто ускладнює перебіг системного червоного вовчаку (СЧВ) і проявляється відповідними змінами загального аналізу сечі (гематурією, піурією, клітинними, особливо еритроцитарними, циліндрами і протеїнурією) з порушенням ниркової функції або без неї. У нашого пацієнта виявлено зміни загального аналізу сечі та прояви серозиту (плевральний випіт), які часто бувають при СЧВ.

Постінфекційний гломерулонефрит викликається певними штамами β-гемолітичних стрептококів групи A, ураження нирок розвивається через 10 і 21 днів після симптоматики фарингіту або поверхневої піодермії (імпетиго) відповідно. У нашого пацієнта неускладнений анамнез щодо інфекції верхніх дихальних шляхів або шкіри.

Серологічні тести були позитивними щодо антинуклеарних антитіл (> 12 од. [≤ 1 од.]) та антитіл до двониткової ДНК (115 МО [негативний результат < 25 МО, слабопозитивний 25–59 МО, позитивний 60–200 МО, високопозитивний > 200 МО]), проте негативний щодо протеїнази 3 та антистрептолізину, які є маркерами гранульоматозу Вегенера та постінфекційного гломерулонефриту відповідно. У добовій сечі виявлено протеїнурію (загальна екскреція білка становила 12 г за добу). Враховуючи наявність чотирьох критеріїв СЧВ (випіт у плеврі, загальна екскреція білка > 0,5 г за добу, позитивний титр антинуклеарних антитіл та антитіл проти двониткової ДНК), найімовірніший діагноз — СЧВ.

3. Яким повинен бути наступний крок?

а. Біопсія нирки.

б. Призначення інгібітору АПФ.

в. Продовження тривалої терапії кортикостероїдами у високих дозах.

г. Призначення гідроксихлорохіну.

д. Внутрішньовенне введення циклофосфану кожний другий місяць з оральним курсом преднізону.

Для вибору оптимальної терапії важливо встановити точний діагноз, оскільки лікування залежить від виду та тяжкості ураження нирок. Щоб оцінити стан нирок та ступінь незворотних змін, на підставі яких можна визначити довготривалий прогноз та імовірність відповіді на лікування, необхідно провести біопсію нирок.

Інгібітори АПФ, яких вважають основою терапії артеріальної гіпертензії у хворих з протеїнурією та нирковою недостатністю, часто призначають нормотензивним пацієнтам з огляду на здатність представників цього класу препаратів зменшувати протеїнурію. Хоч інгібітори АПФ відіграють важливу роль у лікуванні протеїнурії, наступний крок повинен полягати у встановленні діагнозу та призначенні відповідного лікування.

Для швидкого досягнення імуносупресії застосовують кортикостероїди у високих дозах у формі внутрішньовенної пульс-терапії. При тривалій терапії для зменшення кількості побічних проявів преднізон комбінують з іншими препаратами, такими як циклофосфан, мікофенолат, азатіоприн і такролімус, які дозволяють зменшити дозу гормону.

Гідроксихлорохін, найефективніший для лікування ураження шкіри та м’язово-скелетної системи при СЧВ, не вважають препаратом вибору при ураженні ЦНС та нирок. Лікування комбінацією циклофосфану з преднізоном у низькій дозі пов’язане з високим відсотком досягнення ремісії та нижчою імовірністю розвитку персистуючого нефротичного синдрому, ніж терапія преднізоном per os (Ginzler E. M. et al., 2005). Проте, враховуючи токсичність та побічні прояви (наприклад непліддя) у пацієнтів з вовчаковим нефритом, циклофосфан призначають тільки тоді, коли результати гістологічного дослідження біопсії нирок вказують на потенційні переваги такого лікування.

Під УЗД-контролем виконано біопсію нирки, виявлено мембранозну нефропатію та вовчаковий нефрит V типу (класифікація Міжнародного нефрологічного товариства та Товариства патології нирок, 2004 р.). За допомогою імунофлюоресцентного дослідження встановлено інтенсивне позитивне забарвлення для комплементу, імуноглобулінів, легких ланцюгів κ та λ.

Через 48 годин після біопсії нирки у хворого виникла задишка у спокої, без кашлю чи болю у грудній клітці. Результати обстеження: температура тіла 36,8°C, АТ 130/84 мм рт. ст., пульс 86 уд./хв, сатурація кисню 92% на фоні дихання кімнатним повітрям, відсутність дихальних шумів у нижній відділах правої легені, проте нормальне дихання в інших відділах легенів, серцеві тони ясні, ритмічні, без ознак підвищеного тиску в яремних венах та периферичних набряків, результати ЕКГ в нормі, на повторній оглядовій рентгенографії ОГК виявлено наростання кількості рідини у плевральній порожнині до середнього рівня справа та зменшення об’єму нижньої долі правої легені.

4. Яка найімовірніша етіологія гіпоксії в цього пацієнта?

а. Пневмонія.

б. Набряк легенів.

в. Пневмоторакс.

г. ТЕЛА.

д. Гострий респіраторний дистрес-синдром.

Пневмонія характеризується гарячкою, кашлем (який може бути продуктивним), наявністю інфільтратів на оглядовій рентгенографії ОГК. Наш пацієнт не мав фебрильної гарячки та кашлю; незважаючи на зменшення об’єму нижньої долі правої легені, не виявлено переконливих ознак ущільнення легеневої тканини.

Набряк легенів часто проявляється задишкою та ознаками судинного застою на оглядовій рентгенографії ОГК. Характерні такі клінічні симптоми, як підвищений тиск у яремних венах, ритм галопу, крепітація, периферичні набряки. У цього пацієнта на ЕКГ не виявлено патології, при аускультації серця відсутні патологічні шуми; на підставі цих даних, враховуючи відсутність клінічного та рентгенологічного підтвердження, набряк легенів малоймовірний.

Для пневмотораксу характерна раптова поява задишки, плевритичного болю у грудній клітці та гіпоксія. У нашого пацієнта над ураженими ділянками легенів дихальні шуми не вислуховувалися, під час перкусії виявлено гіперрезонансний звук. Розвиток напруженого пневмотораксу супроводжується нестабільною гемодинамікою та зміщенням органів середостіння. Цей діагноз виключено на підставі результатів обстеження легенів та відсутності характерного рентгенологічного симптому: білої лінії вздовж вісцеральної плеври, яка відділена від парієтальної плеври накопиченням газу без судин.

Емболія легеневої артерії проявляється задишкою, плевритичним болем у грудній клітці, кашлем та кровохарканням, також характерні такі ознаки, як тахіпное, тахікардія, посилення другого тону серця над легеневою артерією, ритм галопу. Враховуючи те, що наш пацієнт надійшов із плевритичним болем у грудній клітці й у нього згодом виникла гіпоксія на фоні нефротичного синдрому, який вважається фактором ризику щодо розвитку гіперкоагуляції, встановлено попередній діагноз: ТЕЛА.

Гострий респіраторний дистрес-синдром зумовлює гіпоксію, він пов’язаний з різноманітною патологією, включаючи сепсис, аспірацію шлункового вмісту, пневмонію, опіки, гемотрансфузії та ураження легенів, зумовлене гемотрансфузією. На оглядовій рентгенограмі ОГК не було характерних двобічних легеневих інфільтратів, анамнез не був обтяжений щодо наявності відповідних супутніх захворювань, відсутня нестабільна гемодинаміка чи післябіопсійна кровотеча, які могли б сприяти розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому.

Результати аналізу газів артеріальної крові: pH 7,36, PO₂ 70 мм рт. ст., PCO₂ 40 мм рт. ст., альвеолярно-артеріальний градієнт кисню підвищений до 32 мм рт. ст. (вікова норма становить 8 мм рт. ст.). Клініка та результати лабораторного обстеження відповідали діагнозу ТЕЛА. Під час МРТ органів грудної клітки з внутрішньовенним введенням гадолінію виявлено масивний оклюзивний тромб легеневої артерії, яка постачає кров’ю нижню долю правої легені. Розпочато лікування гепарином внутрішньовенно та варфарином орально.

5. Який із поданих нижче факторів не сприяв розвитку гіперкоагуляції в цього пацієнта з системним червоним вовчаком?

а. V фактор Лейдена.

б. Нещодавно перенесена інвазивна маніпуляція (наприклад біопсія нирки).

в. Нефротичний синдром.

г. Антифосфоліпідні антитіла.

д. Недіагностоване злоякісне захворювання.

V фактор Лейдена — найчастіша етіологія набутої тромбофілії у білошкірих пацієнтів (частота сягає 5%) — зумовлює гіперкоагуляцію шляхом підвищення синтезу тромбіну та зниження антикоагулянтної активності активованого білка C. Найчастіші клінічні прояви — тромбоз глибоких вен з ТЕЛА чи без неї або повторні аборти.

Ризик розвитку тромбоемболії зростає після хірургічних втручань, особливо на стегнах, колінах або органах таза, в основному внаслідок зниження активності або тривалої іммобілізації пацієнта. Після біопсії нирки хворий повинен перебувати у спокої в середньому лише протягом 6 годин, цей період часу недостатній для підвищення ризику розвитку тромбоемболії.

Під час нефротичного синдрому втрата білка супроводжується виділенням із сечею антитромбіну III — незалежного від вітаміну К глікопротеїну, який інгібує тромбін та інші фактори згортання. Дефіцит цього фактору зумовлює гіперкоагуляцію. Проте ТЕЛА виникає не в усіх хворих з нефротичним синдромом; приблизно в половини пацієнтів із СЧВ наявні антифосфоліпідні антитіла, які ще більше посилюють гіперкоагуляцію. Оскільки в цього пацієнта була клініка, яка давала підставу запідозрити антифосфоліпідний синдром (наприклад тромбози вен та артерій), проведено тести для виявлення вовчакових антикоагулянтних та антикоардіопінових антитіл.

Розвиток тромбозу повинен викликати підозру щодо можливого онкологічного захворювання, проте такий діагноз був малоймовірний у нашого пацієнта, оскільки він молодий і не курив, під час фізикального та лабораторного обстеження не виявлено ознак прихованого злоякісного захворювання.

У коагулограмі виявлено подовження часткового тромбопластинового часу, що вказує на інгібування коагуляційного каскаду. Час утворення кров’яного згустку значно зменшився після додавання гексагональної фази фосфоліпіду, це вказує на наявність вовчакового антикоагулянту. Антикардіоліпінових антитіл не виявлено. Лікування гепарином внутрішньовенно та варфарином орально продовжували, поки МНІ не сягнув терапевтичного діапазону (2,0–3,0), після чого гепарин було відмінено. Після завершення 3-денного внутрішньовенного курсу метилпреднізолону у високій дозі пацієнтові призначено преднізон у дозі 60 мг на день у комбінації з триметоприм-сульфаметоксазолом (Бісептолом) для профілактики розвитку пневмонії, зумовленої Pneumocystis jiroveci (попередня назва збудника — Pneumocystis carinii).

Хворий розпочав прийом мікофенолату по 500 мг двічі на день, згодом дозу було підвищено до 1 г двічі на день. Для зменшення протеїнурії пацієнт отримував лізиноприл по 5 мг на день, проте після підвищення рівня креатиніну до 0,177 ммоль/л та погіршення швидкості клубочкової фільтрації до 41 мл/хв/1,73 м² цей препарат довелося відмінити. Через тиждень після виписки пацієнт відзначив значне полегшення симптоматики, на контрольних рентгенограмах ОГК величина ателектазу та випоту у плеврі зменшилися. Через 6 місяців функція нирок значно поліпшилася, рівень креатиніну зменшився до 0,088 ммоль/л, а швидкість клубочкової фільтрації підвищилася до більш як 60 мл/хв/1,73 м². У хворого все ще утримується протеїнурія нефротичного рівня (загальна екскреція білка — 3,9 г на добу), яка в пацієнтів із мембранозною нефропатією після досягнення клінічної ремісії може утримуватися протягом місяців у зв’язку з тим, що субепітеліальні імунні комплекси зберігаються тривалий час.

Обговорення

До 75% пацієнтів із СЧВ мають клінічне захворювання нирок, яке найчастіше проявляється через 6–36 місяців після встановлення діагнозу. Вовчаковий нефрит виникає внаслідок ураження клубочків імунними комплексами, які складаються з ДНК та антитіл проти ДНК; особливості ураження залежать від його локалізації та ступеня накопичення комплексів. Залежно від гістологічної картини вовчаковий нефрит розділяють на 6 класів (Weening J. J. et al., 2004). У пацієнтів із вовчаковим нефритом I та II класу (переважає мезангіальне ураження) клінічний прогноз сприятливий, специфічної терапії не потрібно. Пацієнти з вовчаковим нефритом III та IV класу (фокальний та дифузний проліферативний гломерулонефрит) отримують імуносупресивну терапію, яка включає кортикостероїди та циклофосфан; можна призначати альтернативні препарати, токсичність яких менша, ніж у циклофосфану: мікофенолат, азатіоприн, такролімус, циклоспорин та ритуксимаб (Thatayatikom A. et al., 2006). У пацієнтів із мембранозним вовчаковим нефритом, які отримували імуносупресивну терапію, 10-річне виживання нирки досягає 93% (Pasquali S. et al., 1993). Слід ретельно зважити переваги та токсичність імуносупресивної терапії. Відразу після досягнення ремісії початкову терапію високими дозами препаратів можна замінити на менш токсичні медикаменти. У пацієнтів із вовчаковим нефритом VIl класу виявляють виражені склеротичні зміни, тому їм не призначають імуносупресивну терапію.

З неімунологічних препаратів призначають інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину II, враховуючи їх гіпотензивну та антипротеїнуричну дію, яка може сповільнити прогресування до термінальної стадії захворювання нирок; ліпідознижуючі препарати та тривалий курс антикоагулянтів у пацієнтів з ускладненим анамнезом щодо розвитку тромбоемболії.

Незважаючи на гістологічний вид нефриту, прогноз поліпшується при своєчасному встановленні діагнозу та початку лікування.

Правильні відповіді: 1. д; 2. г; 3. а; 4. г; 5. б.

Підготував Богдан Борис

Література

1. Smyth, V. D. Garovic. 25-Year-Old Man With Flank Pain, Hematuria, and Proteinuria. Mayo Clin Proc. 2009;84(1):72-75.
2. Smith RC, Verga M, McCarthy S, Rosenfield AT. Diagnosis of acute flank pain: value of unenhanced helical CT. AJR. 1996;166(1):97-101.
3. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The 1982 revised criteria for classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1982;25(11):1271-1277.
4. Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, et al; International Society of Nephrology and Renal Pathology Society Working Group on the Classification of Lupus Nephritis. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int. 2004;65(2):521-530.
5. Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol.2004;15(2):241-250.
6. Thatayatikom A,White AJ. Rituximab: a promising therapy in systemic lupus erythematosus. Autoimmun Rev. 2006 Jan;5(1):18-24. Epub 2005 Jun 13.
7. Pasquali S, Banfi G, Zucchelli A, Moroni G, Ponticelli C, Zucchelli P. Lupus membranous nephropathy: long-term outcome. Clin Nephrol. 1993;39(4):175-182.