Клінічний випадок 3

60-річного чоловіка було госпіталізовано з приводу дискомфорту, який він відчував у ділянці грудної клітки. За два тижні до госпіталізації він відчув виражену задишку при помірному фізичному навантаженні і з'явилось ортопное, яке змусило його спати сидячи у кріслі. Тоді він звернувся до поліклініки і на ЕКГ було зареєстровано фібриляцію передсердь, якої раніше не було, і лікар призначив дигоксин, фуросемід і варфарин. О 3-й годині ранку в день госпіталізації у хворого у спокої раптово виник біль стискаючого характеру зліва від грудини (інтенсивність болю від середнього ступеня до важкого). Іррадіації болю не було, фізичне навантаження на його інтенсивність не впливало і біль не асоціювався з іншими симптомами.

Особливостями медичного анамнезу пацієнта були гіперліпідемія і перенесений інсульт. Він викурював майже 2 пачки цигарок на день протягом останніх 30 років, однак алкоголь вживав рідко. З медикаментів на момент госпіталізації отримує лише дигоксин, фуросемід і варфарин. Три роки тому, коли у нього виник інсульт, при ехокардіографії виявили фракцію викиду лівого шлуночка 40%, а також порушення скоротливості міокарда (гіпокінезія) в ділянці нижньої стінки і верхівки лівого шлуночка.

1. Якщо спиратись лише на анамнез пацієнта, який з наведених діагнозів є найменш імовірною причиною болю у ділянці грудної клітки?

а. Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)

б. Міокардит

в. Гострий інфаркт міокарда (ІМ)

г. Розшаровуюча аневризма грудного відділу аорти

д. Фібриляція передсердь

Дискомфорт у ділянці грудної клітки, який найчастіше описують пацієнти з ТЕЛА, - це біль плевритичного характеру, однак при масивній ТЕЛА, яка іноді спричинює ішемію правого шлуночка, може виникати і біль стенокардитичного характеру. Частим асоційованим симптомом при ТЕЛА є наявність задишки, яка виникла раптово, проте кровохаркання (переважно помірне, але може тривалий час персистувати) і синкопе трапляються рідше. Набір симптомів у нашого пацієнта може свідчити про ТЕЛА.

Дискомфорт у ділянці грудної клітки, який виникає при міокардиті, може імітувати гострий ІМ. Дискомфорт при міокардиті може також нагадувати біль при перикардиті, який може іррадіювати у плечі, а інтенсивність його може зменшуватися, коли пацієнт сідає рівно або нахиляється вперед. Інші поширені симптоми включають втому, серцебиття і задишку. У принципі, міокардит також міг би бути причиною симптомів у нашого пацієнта.

Стенокардія є ключовим симптомом гострого ІМ і найчастіше пацієнти її описують як стискання, відчуття тяжкості у ділянці переднього відділу грудної клітки чи відчуття печіння. Дискомфорт переважно локалізується за грудиною і може іррадіювати в шию, щелепу, епігастральну ділянку, плече чи руки. Початок дискомфорту раптовий, він триває довше 30-хвилин хвилин (однак може коливатись) і дискомфорт не полегшується у спокої чи при застосуванні нітрогліцерину. Хоча в нашого пацієнта типової стенокардії не було, однак деякі особливості скарг можуть наштовхувати на діагноз гострого ІМ, тому його також треба виключити при диференціальній діагностиці.

Дискомфорт у ділянці грудної клітки при гострому розшаруванні грудного відділу аорти в типових випадках є надзвичайно виражений, розриваючого характеру, і для нього характерний раптовий початок відразу з дуже інтенсивного болю. Біль може іррадіювати в шию, щелепу, у ділянку між лопатками чи поперековий відділ спини, і характерною для цього діагнозу є міграція болю (що корелює з поширенням розшарування вздовж аорти). Якщо спиратись на анамнез нашого пацієнта, то досить малоймовірно, щоб його симптоми були наслідком гострого розшарування грудного відділу аорти.

Фібриляція передсердь іноді може викликати відчуття у грудній клітці, які досить складно описати і, ймовірно, також могла би бути відповідальною за симптоми в нашого пацієнта.

Фізикальне дослідження: пацієнт перебуває у стані помірного дистресу внаслідок задишки і болю. Температура 37,1 °С, ЧСС 110 уд./хв, скорочення серця нерегулярні, артеріальний тиск 110/65 мм рт. ст., частота дихання 24/хв. Наростання пульсової хвилі на сонній артерії і венозний тиск на яремних венах у нормі. При аускультації виявлено вологі хрипи в нижніх відділах обох легень, і коли пацієнта попросили глибоко вдихнути під час аускультації легень, то він поскаржився на різкий біль у лівому відділі грудної клітки. При пальпації ділянки грудної клітки цього болю відтворити не вдалося, також не виявили при пальпації серцевого поштовху. При аускультації серця виявили нормальний легеневий компонент другого тону серця, не виявили патологічного третього тону, а також шуму тертя перикарда. Пульс на променевих і стегнових артеріях був задовільного наповнення і симетричним. Набряків на нижніх кінцівках не було. Еритеми на нижніх кінцівках, а також чутливості кінцівок при пальпації не виявили.

2. Якщо спиратись на анамнез і дані фізикального дослідження, який з наведених діагнозів із найбільшою імовірністю може бути причиною болю в ділянці грудної клітки в цього пацієнта?

а. ТЕЛА

б. Міокардит

в. Гострий ІМ

г. Розшарування грудного відділу аорти

д. Остеохондроз

При фізикальному дослідженні пацієнтів з ТЕЛА можна виявити тахіпное, тахікардію, вологі хрипи в легенях, шум тертя плеври, посилений легеневий компонент другого тону серця, гарячку (переважно < 38,3 °С), а також стигми тромбозу глибоких вен на нижніх кінцівках. Наш пацієнт не повідомив про наявність в анамнезі болю плевритичного характеру, але цей симптом виявили під час фізикального дослідження. ТЕЛА є найбільш імовірною причиною болю в ділянці грудної клітки в цього пацієнта.

У пацієнтів з міокардитом при дослідженні переважно виявляють гарячку, тахікардію, транзиторний систолічний шум на верхівці, а у важких випадках ознаки застійної серцевої недостатності (ЗСН).

При фізикальному дослідженні пацієнтів із гострим ІМ можна виявити нормальні знахідки, але іноді при пальпації чи аускультації виявляють патологічний четвертий тон серця, ослаблений перший тон, транзиторний чи персистентний систолічний шум на верхівці, а при великих трансмуральних інфарктах - шум тертя перикарда і ознаки ЗСН.

У пацієнтів з розшаруванням грудного відділу аорти при дослідженні переважно виявляють гіпертензію чи гіпотензію, різний за наповненням пульс між кінцівками, ознаки аортальної регургітації, ЗСН чи серцевої тампонади.

Хоч ідіопатичний остеохондроз може викликати біль у ділянці грудної клітки, який посилюється при глибокому диханні, переважно цей біль провокується, коли пацієнт рухається. Вважають, що такий біль повинен відтворюватись при натисканні на реберно-хрящові з'єднання; однак немає стандартної методики, як виконувати таке натискання, і предиктивна точніть цього маневру є набагато вищою в пацієнтів, які мають низький ризик наявності захворювання серця порівняно з тими, в яких цей ризик високий (як у нашого пацієнта).

Електрокардіографія: фібриляція передсердь, ЧСС 110 уд./хв, помірне відхилення ЕОС вліво і неспецифічні зміни зубця Т.

Рентгенографія ОГК: збільшені легеневі артерії, двосторонні інтерстиціальні інфільтрати в ділянках воріт легень і нижніх полів.

Через чотири години після початку виникнення дискомфорту в ділянці грудної клітки рівень серцевого тропоніну Т в пацієнта становив 0,72 нг/мл (у нормі ≤ 0,03 нг/мл), а рівень МВ-фракції креатинкінази становив 15 нг/мл (у нормі ≤ 6,2 нг/мл). Протромбіновий час становив 12,6 с (міжнародне нормалізаційне співвідношення 1,3), а рівень креатиніну в сироватці - 130 мкмоль/л.

3. Що з наведеного є найменш імовірною причиною підвищеного рівня серцевого тропоніну Т в нашого пацієнта?

а. ЗСН

б. Гострий ІМ

в. ТЕЛА

г. Міокардит

д. Фібриляція передсердь

Незалежно від її етіології, ЗСН може викликати підвищення рівня серцевого тропоніну Т, і власне вона може пояснити знахідки в нашого пацієнта. Підвищений рівень серцевого тропоніну Т є одним із діагностичних критеріїв гострого ІМ й імовірність останнього є досить високою в нашого пацієнта. Рівні серцевого тропоніну Т можуть також підвищуватись у деяких пацієнтів із ТЕЛА, особливо якщо вона масивна. Міокардит також може викликати підвищення рівнів серцевого тропоніну Т як наслідок безпосереднього запалення міокарда і некрозу міоцитів, і це ще один із можливих діагнозів у нашого пацієнта. Сама по собі фібриляція передсердь чи інші аритмії без супутньої патології, такої як гіпотензія чи важка ІХС, не викликають вивільнення з міокарда серцевого тропоніну.

Пацієнта госпіталізували в палату інтенсивної терапії кардіологічного відділення з попереднім діагнозом гострого ІМ із ЗСН. Йому призначили кисень, аспірин, внутрішньовенно нефракціонований гепарин, внутрішньовенно нітрогліцерин, а також симвастатин. Протягом години від призначення лікування біль у ділянці грудної клітки минув.

Трансторакальна ехокардіографія: кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка на верхній межі норми (5,6 см), помірне розширення лівого передсердя (4,3 см), виражена дифузна гіпокінезія лівого шлуночка (фракція викиду лівого шлуночка приблизно 20-25%). Розмір і систолічна функція правого шлуночка були в нормі й оціночний систолічний тиск у правому шлуночку (і, відповідно, легеневій артерії) становив 41 мм рт. ст.

Продовжили лікування дигоксином у дозі 0,125 мг/день і фуросемідом у дозі 40 мг двічі на день. Пробна доза інгібітору АПФ викликала гіпотензію.

Оскільки в пацієнта виявили при дослідженні біль плевритичного характеру, з метою виключення ТЕЛА виконали КТ-ангіографію. При скануванні виявили множинні білатеральні емболи в межах сегментарних і субсегментарних легеневих артерій. Лікування внутрішньовенним гепарином продовжили і знову розпочали терапію варфарином.

Після вираженого діурезу (приблизно 3 літри) біль плевритичного характеру в пацієнта практично нівелювався, а ступінь задишки і ортопное зменшився. При повторній рентгенографії ОГК виявили, що інфільтрати в основі обох легень зникли. Як тільки симптоми ЗСН були компенсовані, ініціювали лікування карведилолом по 3,125 мг двічі на день. Незважаючи на вказані поліпшення у клінічному стані пацієнта, рівень серцевого тропоніну Т становив 0,72 нг/мл на другий день і 0,70 нг/мл на четвертий день госпіталізації.

4. Що з наведеного є найбільш імовірною причиною персистентної елевації серцевого тропоніну Т в цього пацієнта?

а. Рабдоміоліз

б. Гостра ТЕЛА

в. Дигоксин

г. Гострий ІМ

д. Цироз

Рабдоміоліз не є причиною цього, оскільки він викликає підвищення рівня маркерів скелетних м'язів, а залучення міокарда у процес трапляється рідко. У пацієнтів з ТЕЛА рівні серцевого тропоніну Т мають тенденцію швидко зростати і швидко знижуватись. Отже, гостра ТЕЛА (крім випадків рецидивуючого процесу) є малоймовірною причиною підвищення рівнів тропоніну через 4 дні від появи симптомів. Вивільнення серцевого тропоніну можуть спричинити кардіотоксичні препарати, такі як доксорубіцин, даунорубіцин і циклофосфамід; однак дигоксин не викликає цього. Найімовірнішою причиною є гострий ІМ, оскільки рівні серцевого тропоніну Т залишаються підвищеними від 5 до 20 днів після виникнення ІМ. Цироз не приводить до вивільнення серцевого тропоніну Т, а також не впливає на його метаболізм чи екскрецію.

Оскільки в пацієнта персистували підвищені рівні серцевого тропоніну Т, знову довелося розглянути імовірність наявності важкої ІХС і гострого ІМ. Виконали коронарну ангіографію, при якій виявили домінування правої коронарної артерії, в основному стовбурі лівої коронарної артерії стеноз 20%, у проксимальному відділі лівої передньої низхідної артерії стеноз 20%, у середньому відділі лівої передньої низхідної артерії стеноз 40% і нормальний дистальний її сегмент, у дистальному відділі огинаючої артерії стеноз 20%, у проксимальному відділі правої коронарної артерії два дискретні стенози 60% і 30%, але дистальний сегмент нормальний. Хоча при коронарній ангіографії і не виявили стенозу високого ступеня чи ознак гострого розриву атеросклеротичної бляшки, такі ангіографічні дані не дають змоги повністю виключити діагноз гострого ІМ. Ангіографію виконали через 5 днів після початку симптомів у пацієнта, і в нього вже міг виникнути спонтанний лізис коронарних тромбів і картина при коронарографії могла виглядати інакше, ніж би це було через 1–2 дні після виникнення симптомів ІМ. Крім того, деякі коронарні ураження асоціюються з патологічним вазомоторним тонусом коронарної артерії, унаслідок чого ступінь оклюзії коронарної артерії може змінюватись. Але є ще одна імовірність, що за наявності фібриляції передсердь у коронарну артерію міг потрапити ембол. Однак, врахувавши всі моменти в цьому складному випадку, ми пояснили персистентну елевацію рівнів серцевого тропоніну Т не гострим ІМ, а застійною серцевою недостатністю. ЗСН часто є причиною невиражених підвищень рівнів тропоніну, і такі підвищення тропоніну часто свідчать про поганий прогноз у пацієнта.

5. Що з наведеного є найменш оптимальним методом лікування в цього пацієнта протягом госпіталізації?

а. Карведилол

б. Фуросемід

в. Дигоксин

г. Електрична кардіоверсія

д. Варфарин

Пацієнти з ЗСН повинні отримувати лікування комбінацією бета-блокатора, діуретика, інгібітору АПФ і в багатьох випадках — дигоксину. У деяких пацієнтів корисно додавати антагоніст альдостерону. Карведилол може мати переваги над іншими бета-блокаторами при лікуванні важкої ЗСН. Однак перед ініціацією лікування бета-блокаторами треба максимально компенсувати ЗСН. У пацієнтів, які мають ознаки перевантаження рідиною, симптоми можуть швидко поліпшитись при застосуванні петлевого діуретика, такого як фуросемід. Дигоксин найліпше допомагає пацієнтам, в яких поєднується ЗСН і фібриляція передсердь. Також дигоксин можна призначати пацієнтам, які мають синусовий ритм, але в яких зберігаються симптоми, незважаючи на застосування оптимальних доз діуретиків та інгібіторів АПФ. Електрична кардіоверсія в даний момент є найменш оптимальним лікувальним підходом, оскільки в пацієнта не було гемодинамічних порушень, які би виправдали застосування ургентної кардіоверсії. Якщо з метою виключення наявності внутрішньосерцевих тромбів не призначають черезстравохідну ехокардіографію, то планову кардіоверсію слід виконувати лише після 3-6 тижнів проведення адекватної антикоагулянтної терапії варфарином, щоб запобігти системній емболізації. Лікування варфарином (з метою досягнення цільового рівня міжнародного нормалізаційного співвідношення від 2 до 3) знижує ризик емболічного інсульту в пацієнтів із фібриляцією передсердь.

Ми виписали пацієнта зі стаціонару з діагнозами гострої ТЕЛА, фібриляції передсердь і ЗСН. Фібриляція передсердь, імовірно, була наслідком кардіоміопатії, хоч іноді вона може бути викликана гострою ТЕЛА. Імовірно, що тривалий перебіг фібриляції передсердь з високою ЧСС призвів до погіршення кардіоміопатії і ЗСН. Хоча причиною раптової появи болю в ділянці грудної клітки вірогідно була ТЕЛА, ЗСН, цілком імовірно, була причиною персистентного підвищення рівнів тропоніну Т. Коли вивільнення тропоніну викликане ТЕЛА, його рівні швидко знижуються, крім того, у пацієнта є принаймні ознаки дисфункції правого шлуночка. Ми очікували, що контроль ЧСС при фібриляції передсердь і агресивне лікування ЗСН приведуть до поліпшення серцевої функції. Тому пацієнту рекомендували постійно приймати аспірин, дигоксин, фуросемід, варфарин і карведилол (з титруванням дози останнього вгору). Інгібітор АПФ ми не призначили, оскільки пробна доза цього препарату викликала гіпотензію.

Через 8 тижнів лікування в амбулаторних умовах у пацієнта все ще була наявною фібриляція передсердь. Враховуючи потенціал до поліпшення гемодинаміки за наявності ЗСН, ми виконали електричну кардіоверсію і відновили в нього синусовий ритм.

Обговорення

Диференціальний діагноз дискомфорту в ділянці грудної клітки є широким, а асоційовані симптоми й ознаки часто неспецифічні. Визначення рівнів серцевого тропоніну з метою ідентифікації серцевого пошкодження нині є обов'язковою складовою оцінки пацієнтів із різноманітними потенціальними серцево-судинними симптомами. Однак підвищені рівні серцевого тропоніну за наявності болю в ділянці грудної клітки зовсім не обов'язково свідчать про гострий ІМ. Як засвідчує наш випадок, є багато причин підвищення рівня серцевого тропоніну, деякі трапляються досить часто і їх можна легко сплутати з гострим коронарним синдромом.

Серцеві тропоніни є чутливими і специфічними сироватковими маркерами міокардіального пошкодження. Протеїн серцевого тропоніну Т складається з унікальної послідовності амінокислот і для визначення цього маркера використовують сучасні тести (третього покоління), основу яких складають кардіоспецифічні моноклональні антитіла. Застосування таких сучасних тестів фактично виключає отримання хибнопозитивних результатів. Будь-яке підвищення рівня серцевого тропоніну має під собою патофізіологічну основу, яка пов'язана з некрозом міоцитів. Про підвищені рівні серцевого тропоніну повідомляли в пацієнтів з ішемічними і неішемічними етіологіями ЗСН. У ремоделюванні міокарда при ЗСН можуть відігравати роль прогресуюча ішемічна смерть (некроз) міоцитів і запрограмована смерть клітин (апоптоз), і було засвідчено, що раптове зростання переднавантаження може викликати протеоліз тропоніну і призводити до апоптозу міоцитів. При гострій ТЕЛА зростання резистентності легеневого судинного русла призводить до підвищення напруження стінки правого шлуночка, дилятації його камери і дисфункції. При цьому серцевий тропонін може вивільнятись як унаслідок коронарної гіпоперфузії, так і внаслідок перевантаження тиском правого шлуночка. При циркуляторному шоку чи у випадку, коли аритмія ускладнюється гемодинамічною нестабільністю, серцеві тропоніни можуть вивільнятись унаслідок асоційованої серцевої недостатності, невідповідності між потребою субендокардіальної зони лівого шлуночка в артеріальній крові і її постачанням чи супутньої коронарної гіпоперфузії. Рівні серцевого тропоніну також можуть підвищуватись у пацієнтів з нирковою недостатністю, незалежно від наявності ІХС, що, імовірно, пов'язано з гіпертрофією лівого шлуночка, ендотеліальною дисфункцією чи транзиторним розтягненням міокарда як наслідок серцевої недостатності.

Кінетика підвищення серцевого тропоніну може допомогти віддиференціювати його етіологію. При гострому ІМ з елевацією сегмента ST підвищені рівні серцевого тропоніну вдається виміряти вже через 3–5 годин після початку симптомів і вони залишаються підвищеними протягом 10 днів (серцевий тропонін І) чи 20 днів (серцевий тропонін Т). У пацієнтів із гострим ІМ без елевації сегмента ST також може відзначатись підвищення рівнів серцевого тропоніну Т протягом такого ж періоду часу. За наявності гострої ТЕЛА рівні серцевого тропоніну зростають і знижуються дуже швидко, пік підвищення реєструється в межах перших 4 годин і рівень повертається до норми в межах 40 годин.

При досить багатьох патологічних станах виявлено асоціацію між підвищеними рівнями серцевих тропонінів і поганим прогнозом. Така асоціація вперше була виявлена в пацієнтів з гострими коронарними синдромами, в яких навіть незначні підвищення асоціювались з гіршими клінічними наслідками. При гострому виникненні ЗСН наявність підвищених рівнів серцевого тропоніну вказує на поганий прогноз. Аналогічно при гострій ТЕЛА як з дисфункцією правого шлуночка, так і без неї підвищені рівні серцевого тропоніну Т асоціюються з вищою смертністю. Крім цих названих гострих станів, підвищені рівні серцевого тропоніну асоціюються з погіршеними віддаленими показниками захворюваності і смертності в пацієнтів з хронічними станами, такими як ниркова недостатність чи хронічна ЗСН, у яких навіть досить низькі рівні тропоніну (0,05 нг/мл) уже дають змогу ідентифікувати тих, хто має високий ризик повторної госпіталізації чи смерті внаслідок ЗСН.