КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК 6

65-РІЧНА ЖІНКА, В ЯКОЇ БУЛИ БОЛЮЧІ ВИРАЗКИ НА НОГАХ

65-річна жінка звернулась у спеціалізовану клініку, оскільки була невдоволена тим, як у районній лікарні лікували її хронічні виразки на ногах, що вперто не загоювались. 18 місяців тому в неї спонтанно виникла помірно болюча виразка з латерального боку правої литки. У районній лікарні намагались лікувати цю виразку різноманітними локальними засобами, включаючи коллагеназу, регулярну зміну різноманітних пов’язок, бацитрацин і компресійні панчохи. Після неефективності цих підходів виразка була оброблена хірургічно, але це лише погіршило її стан. 12 місяців тому в пацієнтки виникла подібна, але більш болюча виразка з латерального боку лівої литки. Ця виразка також була резистентною до локального лікування. Хоча не було виявлено жодних лабораторних даних за васкуліт, їй призначили емпіричний курс орального преднізону з приводу ймовірного васкуліту, але не було жодного поліпшення. Пацієнтці запропонували також хірургічно обробити цю виразку на лівій литці, але вона відмовилась і звернулась у спеціалізовану клініку.

В анамнезі пацієнтки не було виразок на нижніх кінцівках, епізодів тромбозу глибоких вен чи переміжної кульгавості. Вона не курила і не було даних за діабет у попередній медичній документації чи за даними останнього лабораторного дослідження. В її медичному анамнезі можна було відзначити лише погано контрольовану гіпертензію. На момент звертання у спеціалізовану клініку пацієнтка отримувала альфа-метилдопу 250 мг 3 рази на день, замісну терапію калієм, фуросемід 20 мг двічі на день, індометацин 25 мг 3 рази на день і глюкозаміну хондроїтин двічі на день.

При фізикальному дослідженні пацієнтки виявили рівень артеріального тиску 180/90 мм рт. ст. Решта дослідження нічим не відзначалось за винятком нижніх кінцівок. Пульс на тильній артерії стопи і задній великогомілковій артерії легко визначався з обох боків. Була мінімальна пастозність нижніх кінцівок. Пацієнтка мала виразки з латерального боку обох литок (0,5 см x 1,5 см справа і 2,5 см x 3 см зліва). Обидві виразки були оточені зоною еритеми, мали чітко визначені границі і мінімальну кількість грануляційної тканини. Не було жодних гнійних виділень з виразок чи якогось інфекційного запаху. Виразки мали дещо розмочений вигляд, оскільки пацієнтка носила оклюзивні пов’язки.

1. Що з перерахованого (одне) є найімовірнішою етіологією виразок на нижніх кінцівках цієї пацієнтки?

а. Хронічна венозна недостатність

б. Атеросклероз

в. Нейропатія

г. Діабет

д. Захворювання артерій дрібного калібру чи артеріол

Венозні виразки є найпоширенішою причиною виразок на ногах, перевищуючи за поширеністю всі інші етіології разом. Як звичайно такі виразки виникають в медіальному аспекті надп’ятково-гомілкового суглоба, часто позаду від медіальної кісточки, оскільки в цьому місці гідростатичний тиск є найвищим, коли нога перебуває у вертикальному (залежному) положенні. Венозні виразки часто неболючі і є наслідком некомпетентності клапанів глибоких вен, що веде до венозного стазу і таких класичних знахідок при обстеженні як гіперпігментація шкіри і набряк кінцівки. У нашої пацієнтки не було жодних клінічних ознак венозного захворювання.

Артеріальні виразки виникають унаслідок важкої ішемії тканин, коли відсутній адекватний пульсативний артеріальний кровоплин. Це може бути наслідком атеросклеротичного оклюзивного ураження великих артерій на рівні аорти і клубових артерій, стегнових, підколінних чи великогомілкових артерій. Ці виразки є надзвичайно болючими і часто з’являються в дистальних відділах стопи чи пальців. У типових випадках фізикальне дослідження дає змогу підтвердити відсутність пульсу на нижній кінцівці, а також ознаки поганої артеріальної перфузії стопи, такі як виражене поблідніння стопи при її підвищенні, почервоніння шкіри стопи у її залежному положенні, а також сповільнений час наповнення капілярів. У нашої пацієнтки було небагато факторів ризику розвитку атеросклерозу, були відсутні симптоми переміжної кульгавості і при дослідженні виявили добре перфузовані стопи з нормальним пульсом з обох боків.

Нейротрофічні виразки найбільш поширені в пацієнтів з діабетом, які мають периферичну сенсорну нейропатію. Виразки як звичайно виникають в місцях, де відбувається тиск на тканини ноги, але можуть з’являтись будь-де в ділянці стопи, включаючи п’ятку чи пальці. Згідно з визначенням ці виразки неболючі. При фізикальному дослідженні діагностичними знахідками периферичної нейропатії є втрата чутливості до легкого доторку і вібрації, а також втрата ахілового рефлексу. Артеріальний пульс повинен зберігатись. Локалізація виразок у нашої пацієнтки, її симптоми, а також нормальні знахідки при неврологічному дослідженні дають змогу виключити діагноз нейротрофічних виразок.

Діабет є мультисистемним захворюванням і діабетичні виразки на стопі часто є мультифакторними. Ці фактори включають комбінацію нейропатії, ураження артерій великого і малого калібру, а також часто інфікування самої виразки. Локалізація виразок у нашої пацієнтки, а також той факт, що вона не мала діабету на той момент, коли виразки вперше були виявлені, робить цей діагноз малоймовірним.

Наша пацієнтка має класичні риси артеріолярної виразки. Такі виразки також часто називають гіпертензивними чи виразками, спричиненими ураженням артерій малого калібру. Часто ці виразки мають пурпурові або чорні змієвидні краї, які продовжують розширятись, незважаючи на найліпше локальне лікування. Відсутність грануляційної тканини веде до незагоювання виразки, незважаючи на застосування різних методів локального лікування. Загалом знахідки при дослідженні судин можуть бути нормальними, що й спостерігалось у нашої пацієнтки, оскільки ми не виявили ураження вен чи артерій великого калібру.

Хоча це й малоймовірно в нашої пацієнтки, треба також розглянути імовірність інших причин появи виразок но нозі, включаючи гангренозну піодерму, necrobiosis lipoidica diabeticorum, неоплазію, локальну травму, укуси павуків і штучно утворені виразки.

Васкуліт може бути причиною виразкування шкіри, що іноді спостерігається при ревматоїдному артриті, червоному вовчаку і вузликовому поліартеріїті, а також при інших захворюваннях сполучної тканини, включаючи склеродермію і хворобу Бехчета.

Лабораторні знахідки в пацієнтки: нормальний загальний аналіз крові; натрій 142 ммоль/л; калій 3,9 ммоль/л; кальцій 9,2 мг/дл; глюкоза 6,8 ммоль/л; глікозильований гемоглобін 7,1% (діапазон норми 4-7%); креатинін сироватки 92 мкмоль/л; загальний холестерин 5,4 ммоль/л; холестерин ЛПВГ 1,6 ммоль/л; холестерин ЛПНГ 3,1 ммоль/л; нормальні дані електрофорезу протеїнів сироватки; і нормальний аналіз сечі. Оскільки раніше діагноз васкуліту лабораторно вже було виключено, ми ці дослідження не повторювали.

2. Який із наведених (один) діагностичних тестів був би найменш помічним в оцінці етіології виразок цієї пацієнтки?

а. Визначення індексів тиску кісточка-плече (ІТКП) у поєднанні з черезшкірною оксиметрією

б. Виконання контрастної аортографії з білатеральною ангіографією нижніх кінцівок

в. Дуплексна ультрасонографія вен нижніх кінцівок

г. Венографія

д. Аналіз крові на антинуклеарні антитіла, кріоглобуліни, ревматоїдний фактор, С-реактивний білок і антикардіоліпінові антитіла, а також серологічні тести на гепатит і електрофорез білків крові

Простий, надійний і неінвазивний тест щодо визначення наявності і значущості оклюзивного захворювання артерій великого калібру — це отримати рівні систолічного артеріального тиску на нижніх кінцівках і розрахувати ІТКП (необхідно розділити рівень систолічного артеріального тиску на рівні кісточки для кожної ноги на найвищий рівень систолічного артеріального тиску на руці). Рівень артеріального тиску в ділянці кісточки ноги повинен дорівнювати або дещо перевищувати рівень артеріального тиску на руці, тому показник ІТКП 1,0 є нормальним. Черезшкірна оксиметрія шкіри дає змогу оцінити оксигенацію і таким чином кровоплин на рівні поверхні шкіри, яка перфузується артеріальним капілярним руслом. Показник черезшкірного РО2 може бути зниженим внаслідок обструкції великої артерії нижньої кінцівки, але як звичайно це буде асоціюватись з ІТКП менше ніж 0,6. Також можна очікувати виявлення патології при клінічному дослідженні, а саме відсутності пульсу і наявності ознак вираженої ішемії кінцівки.

Хоча контрастну аортографію з ангіографією нижніх кінцівок виконують у деяких клініках з метою оцінки етіології виразок на нижніх кінцівках у пацієнтів, це інвазивне дослідження ми вважаємо непотрібним і найменш помічним при обстеженні нашої пацієнтки. Результати дослідження пацієнтки не дали жодних вказівок на наявність атеросклерозу великих артерій чи емболічне ураження нижньої кінцівки, а саме при цих станах вказане дослідження найбільш корисне. Дослідження інвазивне і повинно резервуватись для станів, при яких є клінічна підозра на наявність атеросклеротичного ураження великих артерій.

Дуплексна ультрасонографія вен нижніх кінцівок є корисним методом для підтвердження венозної недостатності чи обструкції вени, які приводять до венозної гіпертензії у нижній кінцівці, яка передує венозним виразкам. Цього можна досягти також за допомогою венографії, але нині цей інвазивний тест рідко застосовують, оскільки ми маємо в наявності неінвазивне і дуже інформативне ультразвукове дослідження.

Серологічні дослідження з метою оцінки імовірності різноманітних васкулітів як імовірної причини виразок на ногах можуть мати сенс. Васкуліт може уражувати артерії малого, великого і середнього розміру, включаючи артеріоли.

Ми виконали цій пацієнтці допплерівське дослідження артерій нижніх кінцівок, яке засвідчило нормальні трифазні артеріальні сигнали, і ІТКП на обох кінцівках були в нормі. Показники при черезшкірній осиметрії були значно знижені (показники черезшкірного РО2 становили 2 мм рт. ст. в ділянці кісточки справа і 0 мм рт. ст. в ділянці кісточки зліва). Дуплексна ультрасонографія вен нижніх кінцівок патології не виявила.

3. Що з наведеного (одне) є правильною інтерпретацією результатів судинних досліджень в нашої пацієнтки?

а. Захворювання периферичних артерій

б. Венозна недостатність

в. Набряк, що викликав порушення перфузії шкіри

г. Зіпсутий електрод, який визначає черезшкірне РО2

д. Захворювання малих артерій або артеріол, яке привело до зниження оксигенації тканин

Судинні дослідження засвідчили нормальні ІТКП, що підтверджує наявність нормального артеріального кровоплину в обох нижніх кінцівках і дає змогу виключити виражене захворювання периферичних артерій. Дуплексна ультрасонографія вен не виявила венозної обструкції чи венозної недостатності. Показники черезшкірного РО2, які вказують на оксигенацію шкіри, були значно знижені. Якщо виявлено низький показник черезшкірного РО2, то це може відображати локальну ішемію або значення РО2 може бути хибно низьким при набрякових станах, при вазоконстрикції, при таких захворюваннях шкіри як склеродермія, над рубцями або коли несправний електрод. Перед дослідженням електроди завжди калібрують, для цього їх розташовують над шкірою, що має нормальний вигляд, і шкіру нагрівають до 40 °С, щоб забезпечити максимальну вазодилятацію. Тому покази електрода не були хибними вторинно до набряку тканин чи його несправності. Не було даних щодо захворювання великих артерій; тому низькі показники оксигенації поверхневих тканин були фактором, який викликав утворення виразок на ногах, що дає змогу запідозрити імовірне захворювання малих артерій чи артеріол.

4. Що з наведеного (одне) найчастіше асоціюється зі встановленим судинним діагнозом у нашої пацієнтки?

а. Діабет

б. Гіпертензія

с. Куріння

д. Фізична неактивність

е. Травма

Судинні ускладнення є поширеним негативним ефектом тривалого діабету — найчастіше уражуються великі судини і мікросудини. Однак артеріолярна недостатність є нечастим ускладненням діабету. Потовщення артеріолярних стінок із вторинною артеріолярною недостатністю асоціюється з гіпертензією і є її добре визнаним ускладненням. Ця гіперплазія може виявлятися в артеріолах в усій судинній системі і в більшості випадків має важливе клінічне значення в нирках. Куріння найчастіше асоціюється із захворюванням периферичних артерій крупного калібру, внаслідок чого можуть утворюватись ішемічні виразки. Як уже зазначалось, у цієї пацієнтки на обох ногах був нормальний пульс. Фізична неактивність може мати непряму асоціацію з виразками і може також сприяти ожирінню. Травматичні виразки відповідно до визначення асоціюються з провокуючою подією, але не мають асоціації з судинною патологією, крім тих ситуацій, коли вона була в наявності до травми. В останньому випадку травматична виразка може стати хронічною виразкою, яка погано загоюється.

Консенсусним рішенням було те, що виразки пацієнтки були наслідком артеріолярної недостатності, яка асоціювалась з тривалим перебігом погано контрольованої гіпертензії. Ми змінили схему антигіпертензивної терапії. Альфа-метилдопу відмінили і призначили лізиноприл в дозі 20 мг/день. Однак інгібітор АПФ викликав кашель, тому його відмінили. Остаточною схемою лікування стала така: амлодипін 10 мг/день, ірбесартан 150 мг/день і тіазидний діуретик. Пацієнтці також порекомендували оптимальний підхід до локального лікування виразок. Коли пацієнтка прийшла на контрольний огляд через 1 місяць, дозу ірбесартану збільшили до 300 мг/день. Через 8 тижнів після звертання у спеціалізовану клініку виразки в пацієнтки повністю загоїлись і контроль артеріального тиску суттєво поліпшився — рівні систолічного АТ коливались від 122 до 145 мм рт. ст., а рівні діастолічного АТ становили 83 мм рт. ст. і менше.

5. Що з наведеного (одне) було найважливішою терапевтичною стратегією, яка привела до загоєння виразок у цієї пацієнтки?

а. Мультидисциплінарний підхід, включаючи контроль гіпертензії і оптимальне локальне лікування виразок

б. Антибіотики, щоб лікувати супутню інфекцію чи целюліт

с. Преднізон

д. Хірургічна обробка виразок

е. Поліпшений контроль гіпертензії

Гіпертензивні (артеріолярні) виразки часто мають комплексну етіологію і їх дуже складно лікувати. Мультидисциплінарний підхід є найбільш успішним не лише при лікуванні виразок у таких пацієнтів (як в нашому випадку), а також при лікуванні виразок інших етіологій. Щоб підвищити імовірність успішного лікування, необхідним є локальне лікування виразок спеціалістом і поліпшення контролю таких хронічних медичних станів, як діабет і гіпертензія. Лікування будь-якої асоційованої інфекції є фундаментальним при веденні всіх виразок, але воно не має відношення до причини виразки — артеріолярної недостатності. Наша пацієнтка отримувала емпіричне лікування преднізоном (неуспішне) до прибуття у спеціалізований шпиталь. Лабораторні дослідження щодо васкуліту були негативними. Преднізон не має жодної ролі в лікуванні гіпертензивних виразок. Хірургічна обробка рани може бути корисним доповненням, якщо її скомбінувати з уже перерахованими базисними методами. Однак сама по собі хірургічна обробка рани не допоможе і насправді може навіть посилити важкість ішемічної виразки, якщо кровоплин не поліпшити.

Успішне лікування гіпертензивних артеріолярних виразок на ногах вимагає поліпшення контролю артеріального тиску і оптимального локального лікування. Факторами, які сприяють артеріолярній недостатності у цих пацієнтів, є вазоспазм і артеріолярна гіперплазія. Внаслідок цього ефективними будуть антигіпертензивні препарати, які зменшують вазоспазм. Відомо, що і блокатори кальцієвих каналів, і інгібітори АПФ зменшують вазоспазм і тому саме цим групам препаратів треба віддавати перевагу в пацієнтів з цим типом виразок на ногах. Бета-блокатори можуть погіршувати перебіг цих виразок, оскільки вони блокують вазодилятаторні бета-рецептори і таким чином залишають вазоконстрикторні альфа-рецептори без протидії. Тому призначення бета-блокаторів треба уникати в таких пацієнтів, аналогічно як і в пацієнтів з захворюванням Рейно.

Обговорення

Наша пацієнтка мала багато класичних ознак гіпертензивних виразок на нижніх кінцівках. Гіпертензивні виразки вперше були описані в 1945 році іспанськими лікарями і вони є формою ішемічної виразки на нозі, що асоціюється з тривалою або погано контрольованою гіпертензією. Вони є надзвичайно резистентними до стандартної локальної терапії. Гіпертензивні виразки переважно локалізуються на передньо-латеральному аспекті ноги від литки до кісточки і можуть з’являтись на обох ногах одночасно або послідовно. Вигляд виразки є типовим для ішемічної виразки з незначною кількістю грануляційної тканини і мінімальним дренажем. Виражений біль часто є диспропорційним до розміру виразки. На противагу до ішемічних виразок, які є наслідком оклюзуючого захворювання великих артерій, біль при гіпертензивних виразках не зменшується, коли ногу поставити в залежне положення. Гіпертензивні виразки трапляються частіше в жінок і в 5-6 десятиліттях життя. Патофізіологічною причиною гіпертензивних виразок на ногах є гіпертрофія артеріол у шкірі без компенсаторної вазодилятації, що призводить до підвищення судинної резистентності на артеріолярному рівні, зниження перфузії шкіри і формування виразки.

Гіпертензивні ішемічні виразки на ногах є унікальною і відносно нечастою причиною виразок на нижніх кінцівках. Ці виразки часто викликають тривалий період непрацездатності внаслідок вираженого болю і вперто не загоюються. Як ілюструє наш випадок, лікування таких виразок часто вимагає мультидисциплінарного підходу. Успішне лікування вимагає залучення спеціаліста в локальному лікуванні виразок і лікування базисного системного захворювання — гіпертензії. Гіпертензивні виразки реагують на поліпшення контролю артеріального тиску за допомогою препаратів, що знижують артеріолярну вазоконстрикцію в шкірі, а саме блокаторів кальцієвих каналів і інгібіторів АПФ (або блокаторів рецепторів ангіотензину).