КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК 9

60-РІЧНА ЖІНКА З ВІДЧУТТЯМ ТЯЖКОСТІ В ОБОХ РУКАХ І ЗАГАЛЬНОЇ СЛАБОСТІ

60-річна жінка протягом останніх 6 місяців відчувала тяжкість в обох руках і загальну слабість. Відомо, що 5 років тому їй встановили діагноз артеріальної гіпертензії і тепер вона приймає гідрохлоротіазид у дозі 25 мг один раз в день. Пацієнтка заперечує наявність болю в ділянці грудної клітки, шиї чи щелепи. Відчуття важкості в обох руках є постійним і не посилюється при фізичному навантаженні. Сімейний лікар скерував цю пацієнтку на консультацію до кардіолога, щоб виключити наявність ІХС. Його підозра базується на електрокардіографічних змінах і симптомах тяжкості в руках.

Фізикальне дослідження. Регулярний пульс з частотою 60 уд./хв.; артеріальний тиск 150/90 мм рт. ст. Аускультація серця: короткий з інтенсивністю ІІ/VІ систолічний шум над аортою, патологічних тонів не виявлено. Аускультація легень: без особливостей. Гепатомегалії і периферичних набряків немає.

Дані лабораторних та інструментальних досліджень. Загальний аналіз крові і аналіз сечі: норма. Біохімічний аналіз крові: очікується. ЕКГ (див. далі).

Питання: Який ваш діагноз?

Діагноз: Гіпокаліємія з відповідними змінами на ЕКГ.

Обговорення. Про діагноз гіпокаліємії вказали зміни на ЕКГ ще до того, як результати біохімічного аналізу крові надійшли з лабораторії. Гіпокаліємія подовжує інтервал QT за рахунок зубця Т, який стає низьким, сплощеним або інвертованим, і широким. Часто також наявні виразні, спрямовані вгору зубці «U», які переважно є вищими за зубці Т. На відміну від гіпокаліємії, гіпокальціємія подовжує інтервал QT через подовження сегмента ST, і зубці Т залишаються нормальними або стають інвертованими, але не є широкими.

Гомеостаз калію відіграє важливу роль у підтриманні нормальної функції серця. На внутрішній гомеостаз калію впливає багато факторів, такі як стан кислотно-лужної рівноваги, концентрація інсуліну у плазмі, а також рівень катехоламінів у плазмі. Активність альдостерону може відігравати невелику роль. Гіпокаліємія суттєво змінює криву потенціалу дії. Сповільнення процесу реполяризації, індуковане гіпокаліємією, подовжує криву потенціалу дії, що відображається збільшенням інтервалу QT, а також появою зубців «U» на поверхневій ЕКГ. Ця зміна може призвести до виникнення тахікардій типу «пірует» (torsade de pointes) унаслідок ранніх після деполяризацій (під час фази 3 кривої потенціалу дії). Ґенез зубця «U» чітко не було встановлено.

Гіпокаліємія також асоціювалася з порушеннями АВ провідності і надшлуночковими аритміями. Гіпокаліємія може індукувати кардіоміопатію, а також підвищує ризик інсульту.

Є багато причин гіпокаліємії, включаючи діуретики, алкоголізм, шлунково-кишкові розлади з блюванням і діареєю, відсмоктування шлункового вмісту, нирковий тубулярний ацидоз, первинний і вторинний гіперальдостеронізм, антибіотики (пеніцилін, карбеніцилін, аміноглікозиди, амфотерицин), виснаження запасів магнію, травму, застосування таких препаратів, як теофілін і альбутерол, лейкемію і бронхогенні пухлини, які продукують адренокортикотропний гормон, синдром Бартера, сімейний періодичний параліч, а також хронічне вживання лакриці чи послаблювальних засобів. Гліциризова кислота в лакриці інгібує фермент, який каталізує перетворення кортизолу на кортизон. Рівень кортизолу підвищується, що призводить до калійурезу і гіпокаліємії (індукований лакрицею псевдоальдостеронізм). Щоденне вживання певного виду чорного китайського чаю (oolong tea) також може викликати гіпокаліємію. Цей чай містить великі кількості кофеїну, який зв’язується альбуміном сироватки. У пацієнтів із гіпоальбумінемією надмірні кількості кофеїну можуть індукувати гіпокаліємію.

У нашої пацієнтки рівень калію в сироватці становив 1,8 ммоль/л. Відчуття тяжкості в руках і загальної слабості не було наслідком ішемії міокарда, а було пов’язане з гіпокаліємічною міопатією. Гідрохлоротіазид, хлорталідон і метолазон є тими діуретиками, які в типових випадках викликають гіпокаліємію і збільшують необхідність застосування препаратів, що містять калій. Крім того, в пацієнтки виявили також гіпомагніємію, яка також потребувала замісної терапії. Після замісної терапії препаратами калію ЕКГ пацієнтки стала нормальною і її симптоми нівелювались.

Важливі клінічні моменти

1. Тіазидні діуретики часто викликають гіпокаліємію.
2. Ще до того, як отримано дані лабораторії, ЕКГ може вказати на гіпокаліємію, демонструючи подовжений інтервал QT і виразні, спрямовані вгору зубці «U».
3. Гіпокаліємія може викликати аритмії, кардіоміопатію і міопатію скелетних м’язів.
4. Необхідно виключати і незвичні причини, такі як вживання великих кількостей лакриці і сортів чорного китайського чаю.