Клінічний випадок 14

67-РІЧНА ЖІНКА З ПЕРСИСТЕНТНОЮ ФОРМОЮ ФІБРИЛЯЦІЇ ПЕРЕДСЕРДЬ

67-річна жінка має анамнез тривалої гіпертензії, а також частих епізодів серцебиття, які супроводжуються слабістю і задишкою. Протягом останніх 10 років їй багаторазово виконували електричну кардіоверсію з приводу пароксизмів фібриляції передсердь, а також застосовували курсові лікування різноманітними антиаритмічними препаратами. Протягом останнього року приступи серцебиття стали частішими і врешті-решт аритмія стала персистентною, незважаючи на багаторазові спроби лікування такими препаратами, як хінідин, прокаїнамід, дизопірамід, бета-блокатори, соталол, пропафенон, дилтіазем, верапаміл і флекаїнід. Їй пропонували також спробувати лікування кордароном, але пацієнтка відмовилась. Протягом останніх 2 років вона приймає лікування непрямим антикоагулянтом варфарином. Під час приступів фібриляції передсердь частоту скорочень шлуночків ніколи не вдавалося сповільнити до менш ніж 110–120 уд./хв., незважаючи на високі дози бета-блокаторів і навіть їх поднання з дилтіаземом, верапамілом і дигоксином.

Фізикальне дослідження. Нерегулярний пульс із частотою 110–120 уд./хв.; артеріальний тиск — 150/90 мм рт. ст. Частота дихання — 20/хв. Яремні шийні вени не розширені. Аускультація серця: нерегулярний ритм, шумів і патологічних тонів немає. Аускультація легень: дихання везикулярне. Гепатомегалії та набряків на гомілках немає.

Дані лабораторних та інструментальних досліджень. Загальний аналіз крові й аналіз сечі: норма. Лабораторне дослідження функції щитоплдібної залози: норма. Електроліти сироватки: норма. ЕКГ: фібриляція передсердь із частотою скорочень шлуночків 120 уд./хв. Інше без особливостей. Ехокардіографія: камери серця не розширені, помірно гіпертрофована стінка лівого шлуночка. Фракція викиду лівого шлуночка понад 55%. Структура і функція клапанів не порушені.

Питання: що б ви порекомендували цій пацієнтці?

Відповідь: імплантацію постійного водія ритму та абляцію атріовентрикулярного з’єднання.

Обговорення. Фібриляцію передсердь можна розділити на три групи: пароксизмальна — епізоди припиняються самі і, як звичайно, тривають менше 48 годин; персистентна — епізоди тривають нескінченно довго, але при певних зусиллях їх можна перевести в синусовий ритм; перманентна — перевести фібриляцію передсердь у синусовий ритм або неможливо, або відразу виникає реверсія синусового ритму у фібриляцію передсердь. Представлена тут пацієнтка має персистентну форму фібриляції передсердь. У неї випробували велику кількість антиаритмічних препаратів, щоб запобігти поверненню до фібриляції передсердь після виконаної кардіоверсії. Переважно антиаритмічний препарат обирають відповідно до особливостей конкретного пацієнта. Якщо немає структурного захворювання серця, для запобігання виникненню фібриляції передсердь після кардіоверсій часто застосовують пропафенон або флекаїнід. Однак у пацієнтів із структурним захворюванням серця перевагу віддають бета-блокаторам, соталолу чи аміодарону. Якщо наявна ІХС, основним вибором є соталол. Якщо наявна застійна серцева недостатність, призначають аміодарон. Якщо немає причини для виникнення подовженого інтервалу QT, можна використовувати препарати класу ІА, такі як хінідин.

У цієї пацієнтки фактично перепробували всі антиаритмічні препарати, за винятком аміодарону, від якого вона відмовилась. Крім того, з антиаритмічними препаратами комбінували верапаміл, щоб запобігти виникненню ремоделювання передсердь. Було засвідчено, що застосування верапамілу перед кардіоверсією запобігає ремоделюванню передсердь, яке пов’язують із перевантаженням міокардіоцитів кальцієм. Перевантаження кальцієм призводить до вкорочення рефрактерного періоду передсердь. Власне ремоделюванням передсердь пояснюють високу частоту рецидиву фібриляції передсердь протягом першого тижня після кардіоверсії.

Тиротоксикоз у цієї пацієнтки було виключено, також не було даних про наявність додаткових шляхів (синдром WPW). Властиво, обидва ці стани часто асоціюються з високою частотою скорочень шлуночків при фібриляції передсердь.

Пацієнтці імплантували постійний водій ритму (тип DDDR) і після того виконали абляцію атріовентрикулярного з’єднання. Приблизно в половини пацієнтів, які в анамнезі мали рефрактерну до препаратів фібриляцію передсердь, після абляції атріовентрикулярного з’єднання та імплантації двокамерного водія ритму не виникає перманентна форма фібриляції передсердь, навіть за відсутності терапії антиаритмічними препаратами. Протягом року після зазначених втручань у пацієнтки зберігався синусовий ритм і вона була безсимптомною.

Радіочастотна абляція успішно застосовується при багатьох надшлуночкових аритміях, але її застосування при фібриляції передсердь усе ще вивчається. Кілька досліджень засвідчили, що при фібриляції передсердь можуть виявлятися фокальні аритмогенні джерела (а саме, у правому передсерді, біля отвору коронарного синуса, у лівому передсерді біля місця впадіння легеневих вен), абляцію яких вдавалось успішно виконати. Клінічно можна проводити селекцію таких пацієнтів, коли вони мають епізоди мономорфної передсердної тахікардії чи мономорфних передсердних екстрасистол, при яких зубці Р нагадують зубці Р під час тахікардії. Електрофізіологічні характеристики передсердних екстрасистол, джерело яких міститься біля легеневих вен, відрізняються від екстрасистол, які виникають з інших ділянок передсердь. Екстрасистоли з легеневих вен, можуть ініціювати фібриляцію передсердь і їх елімінація методом абляції може вилікувати фібриляцію передсердь. Але треба відзначити, що обширні лінійні абляції тканини передсердь, особливо в ділянці усть легеневих вен супроводжуються ризиком стенозу легеневих вен, тампонади серця, церебральних емболів чи навіть смерті.

Важливі клінічні моменти

  1. Персистентна фібриляція передсердь, яка не реагує на лікування антиаритмічними препаратами, може потребувати імплантації постійного водія ритму та абляції атріовентрикулярного з’єднання.
  2. Фокальні джерела фібриляції передсердь можна усунути шляхом застосування ендокардіальної радіочастотної катетерної абляції. Ведуться дослідження стосовно розширеного застосування цієї методики при інших типах фібриляції передсердь.