Клінічний випадок 15

43-РІЧНИЙ ЧОЛОВІК ІЗ ДІАГНОЗОМ КІНЦЕВОЇ СТАДІЇ ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК, ЯКИЙ ОТРИМУЄ СЕАНСИ ГЕМОДІАЛІЗУ

43-річний чоловік, який має встановлений діагноз кінцевої стадії захворювання нирок і періодично отримує сеанси гемодіалізу, звернувся до лікаря зі скаргами на біль за грудиною, слабість і задишку. Ці симптоми тривожать його протягом тижня і мають інтермітуючий характер. Півроку тому йому було виконано коронарну ангіографію, виявлено значуще трисудинне ураження, однак фракція викиду лівого шлуночка була нормальною. За 12 днів до цього звернення пацієнт пройшов сеанс гемодіалізу.

Фізикальне дослідження. Температура тіла 36,7°С, пульс 82, частота дихань 18. Артеріальний тиск 152/93 мм рт. ст. Яремні шийні вени не розширені. Аускультація серця: систолічний шум з інтенсивністю ІІ/VІ уздовж лівого краю грудини. Аускультація легень: дихання везикулярне.

Дані інструментальних досліджень. ЕКГ: див. далі.

img 1

Питання: що викликало ці зміни на ЕКГ?

Відповідь: гіперкаліємія і гіпокальціємія.

Обговорення. Індикатором гіперкаліємії на ЕКГ є загострені зубці Т з вузькою основою. Інтервал QT переважно короткий. Однак у цього пацієнта інтервал QT подовжений унаслідок видовження сегмента ST, яке трапляється при гіпокальціємії. Коли гіпокальціємія — єдине електролітне порушення, зубець Т може залишатися нормальним або ставати інвертованим. У цього пацієнта з кінцевою стадією захворювання нирок виявили рівень калію 7,5 ммоль/л, рівень креатиніну 920 мкмоль/л і кальцію 1,75 ммоль/л. Після діалізу ці рівні поліпшились.

Найбільш ранньою ознакою зростання рівня калію в сироватці є загострення зубців Т. Пізніше (при подальшому зростанні рівня калію) подовжується інтервал PR і розширюються комплекси QRS. Іноді можна виявити на ЕКГ ознаки, які нагадують дуже ранню стадію інфаркту міокарда («пошкодження міокарда»). При ще більшому зростанні рівня калію зубці Р можуть зникати (хоч активність синусового вузла все ще зберігається, це так званий параліч передсердь. Імпульси з синусового вузла проводяться до АВ з’єднання через спеціалізовані інтернодальні провідні шляхи і потім до шлуночків без реєстрації зубців Р) і відбувається подальше розширення комплексу QRS, доки не виникає фібриляція шлуночків чи зупинка серця.

Загрудинні болі в цього пацієнта оцінили як стенокардитичні і йому запропонували операцію аортокоронарного шунтування.

Важливі клінічні моменти

  1. Електрокардіограма часто засвідчує зміни, які є діагностичними щодо електролітного дисбалансу.
  2. Ранні зміни на ЕКГ при гіперкаліємії маніфестуються загостренням зубців Т. При подальшому зростанні рівня калію комплекси QRS розширюються і зубці Р зникають. При ще більшому зростанні рівня калію і подальшому розширенні комплексів QRS може виникнути фібриляція шлуночків чи зупинка серця.
  3. Гіпокальціємія викликає подовження інтервалу QT внаслідок видовження сегменту ST.