Клінічний випадок 19

56-РІЧНИЙ ЧОЛОВІК, ЯКИЙ ПРИЙМАЄ ДИГОКСИН І В ЯКОГО ВИНИКЛА НАДШЛУНОЧКОВА ТАХІКАРДІЯ

56-річного чоловіка, в анамнезі якого ІХС та застійна серцева недостатність, госпіталізовано з приводу скарг на посилення задишки при навантаженні і серцебиття. Симптоми серцевої недостатності в нього тривалий час були компенсовані, доки приблизно за 12 годин до госпіталізації він не відзначив початок серцебиття. Наявність запаморочення чи синкопе пацієнт заперечує. Хоча він і розповів про «якісь дивні відчуття в ділянці грудної клітки», даних про стенокардію не було. До госпіталізації протягом тривалого часу пацієнт отримував таке лікування хронічної серцевої недостатності: дигоксин 0,25 мг один раз на день, фуросемід 40 мг перорально один раз на день і еналаприл по 10 мг два рази на день.

Фізикальне дослідження. Пульс 150 (регулярний), артеріальний тиск 110/60 мм рт. ст. Аускультація легень: дихання везикулярне. Аускультація серця: ритм галопу, систолічний шум на верхівці інтенсивністю ІІ/VІ. Нижні кінцівки: набряків немає.

Дані лабораторних та інструментальних досліджень. Натрій 140 ммоль/л (межі норми 135–145 ммоль/л); калій 3,7 ммоль/л (межі норми 3,5–5,0 ммоль/л); хлор 102 ммоль/л (межі норми 96–106 ммоль/л); HCO3 26 ммоль/л (межі норми 22–26 ммоль/л); кальцій 2,4 ммоль/л (межі норми 2,1–2,65 ммоль/л); фосфати 1,1 ммоль/л (межі норми 1,0–1,5 ммоль/л); магній 0,4 ммоль/л (межі норми 0,65–1,05 ммоль/л). Рівень дигоксину в сироватці 0,9 нг/мл (межі терапевтичних коливань 0,8–2,0 нг/мл). ЕКГ: див. далі.

img 1

Питання: що стало ймовірною причиною аритмії в цього пацієнта?

Відповідь: тріпотіння передсердь, яке асоціюється з гіпомагніємією.

Обговорення. Петлеві діуретики (такі як фуросемід, тіазидні діуретики), а також глікозиди посилюють екскрецію магнію нирками. Хоча діуретики в типових випадках також посилюють екскрецію калію (у більшості випадків пацієнт із гіпомагніємією також має гіпокаліємію) і більшість лікарів за необхідності призначають замісну терапію препаратами калію, замісна терапія препаратами магнію часто залишається поза увагою.

Гіпомагніємія призводить до збільшення кількості імпульсів, які продукує синусовий вузол, а також провокує передсердну і шлуночкову ектопію, що потенційно може призвести до стійкої передсердної чи шлуночкової тахікардії. Гіпомагніємія також може викликати подовження інтервалу QT і запустити пірует-тахікардію (torsade de pointes). Тому призначення препарату магнію є важливим терапевтичним підходом при пірует-тахікардії, яка викликана гіпомагніємією чи лікуванням антиаритмічними засобами типу ІА. Іншими наслідками зниження рівня магнію є підвищена чутливість до глікозидів і коронарний спазм.

У цього пацієнта були безсумнівні показання для поповнення рівня магнію. При ургентних обставинах можна ввести 1 грам сульфату магнію внутрішньовенно протягом 20 хв. Для хронічного лікування сульфат магнію можна призначати орально по 3 грами на день (у розділених дозах). Ураховуючи, що рівень магнію в сироватці не корелює добре зі ступенем виснаження запасів магнію в організмі, багато авторів рекомендує щоденний прийом препарату магнію пацієнтами, які хронічно отримують терапію діуретиками.

Пацієнту, представленому в цьому випадку, поповнили запаси магнію і призначили соталол. Невдовзі після цього відновився синусовий ритм і нормалізувався інтервал QT.

Важливі клінічні моменти

  1. Рівні магнію в сироватці часто не відображають ступінь виснаження запасів магнію у серцевих і скелетних м’язах.
  2. Пацієнтам, які хронічно отримують діуретики, доцільно призначити постійну замісну терапію препаратом магнію.
  3. Екскреція магнію нирками посилюється при призначенні глікозидів.
  4. Гіпомагніємія може викликати передсердні і шлуночкові аритмії.