КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК 21
ДЕЗОРІЄНТОВАНА 61-РІЧНА ЖІНКА ЗІ СКАРГАМИ НА БОЛІ В ДІЛЯНЦІ КОЛІННИХ СУГЛОБІВ
61-річну жінку перевели у спеціалізований шпиталь із районної лікарні, в яку вона потрапила з приводу раптового виникнення дезорієнтації та скарг на болі в обох колінних суглобах. За чотири дні до звернення в районну лікарню її обстежив поліклінічний терапевт і діагностував фронтально-синусну цефальгію і вірусний синдром. Її медичний анамнез, включаючи алергію до препаратів, нічим особливим не відзначався.
Фізикальне дослідження на момент прибуття у спеціалізований шпиталь: пацієнтка у стані делірію, температура тіла 39,3 °С, ЧСС 90 уд./хв, артеріальний тиск 130/70 мм рт. ст. На верхівці серця при аускультації виявили пансистолічний шум інтенсивністю 2/6 (у попередніх медичних записах про нього не згадано). Колінні суглоби пацієнтки при пальпації були теплі й болючі, у суглобах виявлялись незначні білатеральні випоти (більш виражений справа). Наявна гомономна лівобічна геміанопсія і при розмові проявлялась дисфазія. Жодних інших неврологічних симптомів виявлено не було, усе інше фізикальне дослідження було без особливостей.
Лабораторні дослідження на момент прибуття пацієнтки: виявили тромбоцитопенію (тромбоцити 87 x 109/л), гіпонатріємію (рівень натрію 125 ммоль/л), гіпокаліємію (рівень калію у крові 2,9 ммоль/л), мікроскопічну гематурію, а також протеїнурію. Лейкоцити були в нормі (9,4 x 109/л).
1. На цей момент що з наведеного (одне) з найвищою ймовірністю може пояснити симптоми в пацієнтки?
а. Транзиторна ішемічна атака або інсульт
б. Інфекція сечового каналу і сепсис (тобто уросепсис)
в. Енцефаліт
г. Захворювання сполучної тканини (ЗСТ)
д. Інфекційний ендокардит
Мультисистемні прояви в цієї пацієнтки свідчать про системне захворювання. Хоча фокальне неврологічне пошкодження може виникати вторинно до системних процесів, однак протилежна ситуація є малоймовірною, тобто транзиторна ішемічна атака чи інсульт є малоймовірними діагнозами.
Якщо її вчасно не лікувати, то інфекція сечового каналу може спрогресувати до бактеріємії і сепсису. Однак бактеріємія і сепсис самі по собі є малоймовірним поясненням супутніх симптомів фокальних неврологічних дефіцитів, гострої артральгії з випотами в суглоби, а також шуму в серці, який раніше не виявлявся.
Пацієнтка потрапила в лікарню влітку, тому вірусний енцефаліт міг би бути більш імовірним діагнозом. Однак проти цього діагнозу свідчать локалізовані суглобові симптоми в пацієнтки і новий шум у серці.
Хоча лихоманка, сплутаність свідомості та ревматологічні симптоми можуть траплятись при будь-якому з 5 основних захворювань сполучної тканини, вік пацієнтки, раптове виникнення її симптомів, а також поєднання неврологічних і серцевих проявів роблять діагноз ЗСТ менш імовірним.
Діагноз інфекційного ендокардиту слід розглядати у будь-якого потенційно бактеріємічного пацієнта, в якого вперше виявили шум у серці. Наявність локалізованого суглобового болю з випотом і фокальних неврологічних дефіцитів вказує одночасно і на системне, і на ембологенне захворювання. Бактеріальний ендокардит є найбільш імовірним діагнозом, достатньо «широким», щоб пояснити інфекційні, серцево-судинні, ревматологічні і неврологічні симптоми в цієї пацієнтки.
Комп’ютерна томографія голови засвідчила множинні церебральні інфаркти. Для підтвердження цих знахідок виконали МРТ голови, і цей метод виявив як гострі, так і підгострі кортикальні і субкортикальні правобічні емболічні інфаркти.
2. Який із наведених (один) методів дослідження був би найменш помічним у подальшій оцінці цієї пацієнтки?
а. Артроцентез
б. Посів крові і сечі
в. Люмбальна пункція
г. Ехокардіографія
д. МРТ серця
Септичні суглоби не завжди є еритематозними, і затримка у призначенні адекватного лікування є «найліпшим» предиктором несприятливих клінічних наслідків. Цій пацієнтці необхідно якомога швидше виконати артроцентез, щоб звести до мінімуму пошкодження суглобів і їх деструкцію, а також отримати додаткові мікробіологічні дані.
Оскільки інфекція сечового каналу і бактеріємія з сепсисом є двома з трьох найпоширеніших діагнозів серед літніх пацієнтів, які гарячкують, необхідно виконати посів крові і сечі.
Якщо в пацієнта за межами стаціонару вперше виникає делірій за наявності гарячки і болю голови, необхідно ургентно виконати люмбальну пункцію, щоб виключити позалікарняний менінгіт.
Наявність гострих і підгострих кортикальних і субкортикальних емболічних інфарктів у цієї пацієнтки безпосередньо вказує на кардіоемболічне джерело цього захворювання. Згідно з усіма сучасними рекомендаціями, при будь-якій підозрі на інфекційний ендокардит слід виконувати ехокардіографію. Ехокардіографічні докази залучення у процес ендокарда є основним критерієм діагностики ендокардиту, який дає змогу безпосередньо визначити план ведення пацієнта.
Нині МРТ серця не відіграє якоїсь значущої ролі в оцінці серцевих проявів інфекційного ендокардиту. Причиною цього є недостатня просторова роздільна здатність МРТ, а також обмежені можливості цього методу щодо оцінки динамічної фізіології. Отже, МРТ серця є найменш корисним дослідженням у цьому випадку.
Тиск ліквору при процедурі люмбальної пункції становив 200 мм Н2О, рівень протеїнів спинномозкової рідини — 138 мг/дл і рівень глюкози у спинномозковій рідині — 28 мг/дл (глюкоза сироватки 141 мг/дл). У межах від 12 до 16 годин після надходження у стаціонар у пацієнтки виникли утвори Джейнуея і субкон’юнктивальні крововиливи. При посівах крові, спинномозкової рідини і синовіальної рідини з правого колінного суглоба незмінно отримали метицилін-чутливий Staphylococcus aureus. При черезстравохідній ехокардіографії виявили середньої вираженості (від 2+ до 3+) мітральну регургітацію з трьома мобільними вегетаціями на мітральному клапані; найбільша вегетація мала розмір 11 x 11 мм і була сполучена з задньою стулкою мітрального клапана.
3. Що з наведеного (одне) є найбільш оптимальною схемою антибактеріальної терапії в цієї пацієнтки?
а. Ванкоміцину гідрохлорид протягом 4-6 тижнів
б. Нафцилін натрію або оксацилін натрію протягом 8 тижнів у поєднанні з гентаміцину сульфатом протягом перших 3-5 днів
в. Нафцилін натрію або оксацилін натрію плюс рифампін протягом 4-6 тижнів у поєднанні з гентаміцину сульфатом протягом перших 3-5 днів
г. Нафцилін натрію або оксацилін натрію в поєднанні з гентаміцину сульфатом протягом 2 тижнів
д. Нафцилін натрію або оксацилін натрію плюс рифампін протягом принаймні 6 тижнів у поєднанні з гентаміцину сульфатом протягом 2 тижнів
Оскільки наявності 2 з основних модифікованих критерії за Дюком для встановлення діагнозу ІЕ — позитивний посів крові на культуру і виявлення при ехокардіографії осцилюючого утвору на мітральному клапані, — стан цієї пацієнтки можна остаточно діагностувати як ІЕ. Оскільки немає даних проспективних рандомізованих контрольованих досліджень, в яких би оцінювалась ефективність різних схем лікування ІЕ, Американська асоціація серця створила консенсусні рекомендації, які базуються на думці експертів і сучасних клінічних та експериментальних даних.
Ванкоміцин протягом 4-6 тижнів рекомендується лише для лікування метицилін-резистентного стафілококового ендокардиту нативного клапана або для лікування метицилін-чутливого стафілококового ІЕ нативного клапана в пацієнтів, які мають алергію до пеніциліну. Жодне з цих показань не стосується нашої пацієнтки. Схема, яка складається з 4–6 тижнів внутрішньовенного призначення синтетичного пеніциліну, резистентного до дії пеніцилінази, а також супутнього призначення на розсуд лікаря аміноглікозиду протягом перших 3–5 днів, є сьогодні загальновизнаним стандартним підходом до лікування пацієнтів із метицилін-чутливим стафілококовим ендокардитом. Але вісім тижнів лікування перевищують загальновизнаний термін терапії. На додаток до метицилін-чутливого стафілококового ендокардиту нативного клапана ця пацієнтка також має менінгіт і септичний артрит. Рифампін має виражену активність проти S. aureus і характеризується чудовим проникненням у різні рідини організму, особливо спинномозкову рідину. Рифампін у комбінації з напівсинтетичним пеніциліном також асоціюється з ліпшими клінічними наслідками при лікуванні менінгіту, викликаного S. aureus. Тому найбільш оптимальною схемою лікування цієї пацієнтки є додавання рифампіну до рекомендованого 4–6-тижневого курсу нафциліну або оксациліну в поєднанні з гентаміцином протягом перших 3–5 днів. Два тижні терапії нафциліном або оксациліном плюс аміноглікозид застосовують лише у внутрішньовенних наркоманів, у яких виник метицилін-чутливий стафілококовий ендокардит, обмежений лише клапанами правих відділів серця. Шеститижневий курс нафциліну або оксациліну плюс рифампін у поєднанні з 2-тижневим курсом гентаміцину є консенсусною рекомендацією для лікування метицилін-чутливого стафілококового ендокардиту протезованого клапана, а не для лікування ендокардиту нативного клапана в лівих камерах серця (випадок у нашої пацієнтки).
Ми змінили початкову внутрішньовенну антимікробну терапію антибіотиком широкого спектра дії на нафцилін плюс рифампін протягом 6 тижнів у комбінації з гентаміцином протягом перших 5 днів. На четвертий день перебування у шпиталі, незважаючи на профілактику за допомогою компресійних панчох, у пацієнтки розвинувся тромбоз глибоких вен (перонеальні вени верхнього і середнього відділу правої литки).
4. Враховуючи досить комплексну клінічну ситуацію, що з наведеного (одне) є найоптимальнішим лікуванням венозного тромбозу в цієї пацієнтки?
а. Підшкірне призначення низькомолекулярного гепарину (НМГ) або внутрішньовенне призначення нефракціонованого гепарину протягом принаймні 5 днів разом з антагоністом вітаміну К (варфарин) протягом 3 місяців
б. Підшкірне призначення НМГ або внутрішньовенне призначення нефракціонованого гепарину протягом принаймні 5 днів разом з антагоністом вітаміну К (варфарин) протягом принаймні 6-12 місяців
в. Переривання нижньої порожнистої вени шляхом встановлення кава-фільтра в нижню порожнисту вену
г. Підшкірне призначення НМГ або внутрішньовенне призначення нефракціонованого гепарину із суворим ліжковим режимом протягом принаймні 5 днів
д. Профілактичне підшкірне призначення НМГ або нефракціонованого гепарину з одночасним застосуванням компресійних панчох і переміжної пневматичної компресії, а також ультрасонографічне дослідження в динаміці, щоб виключити проксимальне поширення тромбозу
Лівобічний ендокардит, спричинений S. aureus, асоціюється з високою частотою емболічних епізодів і підвищеним ризиком геморагічної трансформації ішемічних інфарктів і розриву артерії в мозку. Стандартним лікуванням першого епізоду тромбозу глибоких вен, який виник вторинно до зворотного фактору ризику, є призначення принаймні протягом 5 днів підшкірного низькомолекулярного гепарину або нефракціонованого гепарину і тривале лікування (3 місяці) антагоністом вітаміну К (варфарином). Враховуючи наявність у цієї пацієнтки множинних гострих і підгострих кортикальних і субкортикальних емболічних інфарктів, а також дуже високий ризик подальшого ураження центральної нервової системи, проводити в неї повну терапевтичну антикоагуляцію було б у цей момент небезпечно.
Використання антагоніста вітаміну К (варфарину) принаймні протягом 6-12 місяців з імовірним подовженням терапії на невизначений термін є рекомендованим лікуванням для пацієнтів із першим ідіопатичним тромбозом глибоких вен, але в цієї пацієнтки такий підхід непридатний. Якщо антикоагулянтна терапія протипоказана, можна ввести кава-фільтр у нижню порожнисту вену, але це стосується лише випадків проксимального венозного тромбозу. Такий підхід, як суворий ліжковий режим у поєднанні з початковою антикоагулянтною терапією, більше не рекомендують. Рання активізація і компресія нижніх кінцівок викликають набагато швидшу резолюцію болю і набрякання кінцівок і при цьому не зростає частота ТЕЛА.
Враховуючи множинні супутні фактори в нашої пацієнтки, найоптимальнішим клінічним рішенням є запобігання подальшому розвитку тромбозу глибоких вен шляхом профілактичного призначення підшкірного НМГ або нефракціонованого гепарину, а також супутнє застосування компресійних панчох і спостереження в динаміці за допомогою ультрасонографії, щоб виключити проксимальне поширення тромбу. Профілактичне підшкірне призначення гепарину не підвищує ризик виникнення в таких пацієнтів внутрішньоцеребрального крововиливу.
Повторна МРТ мозку виявила організацію гострих інфарктів у церебральні абсцеси. З метою моніторингу розміру вегетацій і ступеня мітральної регургітації кілька разів у динаміці виконувалась черезстравохідна ехокардіографія.
5. Що з наведеного (одне) могло би стати невідкладним показанням для кардіохірургічного втручання в цієї пацієнтки?
а. Розвиток середньої вираженості або важкої (ІІІ або IV клас за NYHA) серцевої недостатності внаслідок клапанної дисфункції
б. Геморагічна конверсія церебрального інфаркту
в. Персистенція гарячки, незважаючи на 7 днів оптимальної антибіотикотерапії
г. Персистування мобільної вегетації на клапані (10 мм або більшої)
д. Розвиток нового порушення атріовентрикулярної провідності
Виникнення середньої вираженості або важкої серцевої недостатності вторинно до клапанної дисфункції є найпоширенішим і найліпше підтвердженим показанням для кардіохірургічного втручання в пацієнтів з ІЕ. Пацієнти, в яких недавно виник геморагічний інфаркт, мають високий ризик внутрішньочерепного крововиливу під час проведення штучного кровообігу. Відповідно до сучасних рекомендацій, доцільно дотримуватись 2-3-тижневого інтервалу між неврологічною подією і серцевою операцією. Невдача антибіотикотерапії визначається як персистенція бактеріємії за відсутності позасерцевого джерела, незважаючи на принамні 7 днів оптимальної антибіотикотерапії. Персистенція бактеріємії вказує на те, що всередині серця є гнійне вогнище, яке потребує хірургічного втручання. Збереження гарячки протягом першого тижня терапії не є синонімом персистування бактеріємії і не пов’язане з внутрішньосерцевим процесом у більш як 40% випадків. Мобільні вегетації на клапанах, які мають розмір 10 мм або більший, асоціюються з вищою частотою емболізації. Проте кардіохірургічне втручання не рекомендують проводити з єдиною метою запобігти емболізації, а лише в ситуаціях, коли 2 або більше емболічні події сталися протягом лікування. Поява нової атріовентрикулярної блокади має позитивне предиктивне значення 77% щодо наявності параклапанного абсцесу, але чутливість такої блокади становить лише 42%. Незважаючи на той факт, що невідкладне кардіохірургічне втручання обмежує подальше ураження серця у більшості пацієнтів, саме це показання для операції (нова блокада) має обмежене значення і поступається такому показанню, як середньої вираженості чи важка серцева недостатність.
Важкість мітральної регургітації в нашої пацієнтки залишалась без змін (середньої вираженості) і не було доказів триваючої деструкції стулок чи виникнення їх перфорації. Після того, як пацієнтка завершила 6 тижнів антибіотикотерапії, відбулась повна резолюція вегетацій і вона відновила вихідну когнітивну функцію. Менше ніж через 12 місяців після встановлення діагнозу пацієнтка відновила повну працездатність.
Обговорення
Після того, як його вперше описав Вільям Ослер у 1885 році, клінічний синдром ІЕ переважно діагностували в пацієнтів, які мали вік менше 60 років і в яких був анамнез ревматичного ураження серця. Однак протягом останніх 60 років пропорція випадків ІЕ, які виникали у пацієнтів віком 60 років чи більше, прогресивно зросла з менш ніж 10% усіх повідомлених випадків у 1940 році до більш ніж 50% задокументованих випадків у наш час. S. aureus нині є найпоширенішою причиною ІЕ в індустріальних країнах, і загальна частота ІЕ продовжує зростати (у США щороку реєструють 15000-20000 нових випадків). Що більш важливо, ІЕ є четвертою лідируючою причиною загрозливих для життя інфекційних синдромів після уросепсису, пневмонії і внутрішньоабдомінального сепсису.
Основними факторами, які відповідальні за ці епідеміологічні і патогенні зміни, є подовження періоду життя людей в індустріальних країнах, зростання частоти нозокоміальних інфекцій, викликаних мікроорганізмами, які асоціюються з ІЕ, зростання частоти кардіохірургічних операцій, усе частіше використання внутрішньосудинних катетерів та імплантованих пристроїв, а також застосування лікарями стандартизованих клінічних і ехокардіографічних критеріїв для встановлення діагнозу ІЕ. Як наслідок усього названого, клінічні прояви цього гетерогенного захворювання також змінилися. Особливо в літніх пацієнтів симптоми більш приховані, що робить діагностику ІЕ досить непростою.
Гарячка залишається єдиним найпоширенішим симптомом ІЕ, незалежно від віку пацієнтів. У численних дослідженнях виявили, що приблизно у 95% усіх підтверджених випадків ІЕ пацієнти звертались за допомогою за наявності температури понад 38,0 °С. Проте пацієнти з ІЕ, які мають вік понад 60 років, виявляють більш ослаблену фебрильну реакцію, ніж молодші.
Новий шум у серці або шум, який змінив свій характер, виявляється у 50-86% уперше діагностованих випадків ІЕ, і це наступна найпоширеніша знахідка при зверненні таких пацієнтів. Треба відзначити, що серед клініцистів є тенденція класифікувати шуми у літніх пацієнтів як неспецифічні, що суттєво знижує підозру щодо діагнозу ІЕ. Хоча у 86% випадків ІЕ у пацієнтів віком 65 років чи більше виявлявся новий шум чи шум зміненого характеру, 59% з них на момент звернення за допомогою були діагностовані неправильно. Навіть трансторакальна ехокардіографія, основний метод, який використовується для діагностики ІЕ, характеризується нижчою частотою виявлення вегетацій у літніх пацієнтів; у них частіше знахідки трактуються як норма або неспецифічні, при тому що під час хірургічного втручання чи при автопсії було підтверджено ІЕ.
Ревматологічні ускладнення, особливо артральгії і периферичні артрити, документуються у 20-40% усіх випадків ІЕ. S. aureus є мікроорганізмом, який найчастіше висівається з крові (32,6%) і синовіальної рідини (71,4%) в пацієнтів з ІЕ, у яких уражений один суглоб чи є мультисуглобове ураження. Як підтверджує випадок з нашою пацієнткою, частота септичних церебральних емболів у пацієнтів з ІЕ за наявності ревматологічних проявів майже у 2 рази вища, ніж у пацієнтів без ревматологічних проявів (74% на противагу 39%).
Неврологічні ускладнення розвиваються приблизно в 10-50% усіх підтверджених випадків ІЕ. Інсульт є найпоширенішим у пацієнтів з ІЕ нативного клапана, він виникає у 71% випадків. Більше ніж дві третини усіх інсультів, асоційованих з ІЕ, є ішемічними, імовірно, виникають вторинно до емболізації, і ураження мітрального клапана асоціюються з інсультом у 2 рази частіше, ніж ураження аортального клапана. Енцефалопатія, друге найпоширеніше неврологічне ускладнення ІЕ, часто наявна без фокальних уражень у мозку, і це може сприяти частим діагностичним і лікувальним помилкам у популяції літніх пацієнтів. При ІЕ нативного клапана, викликаному S. aureus, менінгіт спостерігається у 3-4 рази частіше, ніж при ІЕ, який викликаний іншими патогенами (33% на противагу <10%). Хоча частота неврологічних ускладнень подібна серед різних вікових груп, одне з найбільших опублікованих досліджень ІЕ в літніх пацієнтів ідентифікувало церебральний емболізм як незалежний фактор ризику внутрішньолікарняної смертності.
Через більш ніж 120 років після того, як цей синдром було описано, ІЕ залишається дуже серйозним і складним щодо діагностики захворюванням. Важливе значення для встановлення раннього діагнозу має високий ступінь клінічної підозри, і ІЕ треба підозрювати у будь-якого пацієнта віком 60 років чи більше, який має симптоми з боку ЦНС, новий шум у серці або шум із зміненими характеристиками і гарячку.
