Клінічний випадок 24

ЧОЛОВІК СЕРЕДНЬОГО ВІКУ З ПРОГРЕСУЮЧИМ НАРОСТАННЯМ ВТОМИ

58-річний чоловік звернувся у клініку зі скаргами на прогресуюче наростання втоми, яке почалось кілька місяців тому, але ступінь втоми суттєво посилився за останній тиждень. Пацієнт заперечує наявність задишки, болю в ділянці грудної клітки, а також симптомів серцевої недостатності, наголошує лише на зниженій здатності виконувати фізичне навантаження (не може пройти без перепочинку кілька кілометрів по рівній дорозі).

Незадовго до цього звернення пацієнт відвідав свого сімейного лікаря, який призначив ЕКГ, що засвідчила наявність повної блокади лівої ніжки пучка Гіса (виявлена вперше). Після цього він був скерований на трансторакальну ЕхоКГ, і при цьому обстеженні фракцію викиду лівого шлуночка в нього оцінили у 35% (у дослідженні 2-річної давності фракція викиду становила 60%).

У медичному анамнезі пацієнта є гіпертензія, дисліпідемія, діабет 2 типу і хронічне захворювання нирок. Раніше пацієнт тривалий час курив, але 10 останніх років не курить. Сімейний анамнез відзначається тим, що в його батька передчасно виникла ІХС.

Фізикальне дослідження. ЧСС 75 уд./хв, артеріальний тиск 142/85 мм рт. ст., насичення артеріальної крові киснем при пульс-оксиметрії 96% (при диханні кімнатним повітрям). Вага пацієнта 76 кг, зріст 182 см, отже, індекс маси тіла в нього становить 23 кг/м².

Пацієнт не перебуває у стані дистресу. При аускультації легень дихання везикулярне. Аускультація серця: тони ритмічні, нормальний перший і другий тони серця, додаткових тонів чи шумів немає. Верхівковий поштовх не зміщений. Живіт м’який і нечутливий, гепатоспленомегалія відсутня. Нижні кінцівки теплі, з доброю перфузією. Периферичний пульс на всіх кінцівках нормальний, набряків на ногах немає.

Дані первинних лабораторних аналізів представлено в таблиці 1. Відповідно до аналізів, наявна анемія, ниркова недостатність і незначно підвищений рівень глюкози в сироватці. Рівні кардіальних біомаркерів у межах норми, але рівень мозкового натрійуретичного пептиду становить 483 (у нормі <100 пг/мл). Рівень тиротропного гормону в пацієнта перебуває в межах норми.

На електрокардіограмі виявлено синусовий ритм, різке відхилення електричної осі серця вліво і повну блокаду лівої ніжки пучка Гіса (рисунок 1). У медичній карточці пацієнта є ЕКГ річної давності, блокада лівої ніжки пучка Гіса на ній відсутня.

Рисунок 1. Електрокардіограма пацієнта: синусовий ритм з ЧСС 80 уд./хв, різке відхилення ЕОС вліво, тривалість комплексу QRS значно подовжена (148 мс), у відведенні V1 наявні комплекси QS (чорна стрілка), а у відведеннях І та V6 — монофазні зубці R (червоні стрілки). Ознаки повної блокади лівої ніжки пучка Гіса.

Рентгенографія ОГК у межах норми.

«ТРИВОЖНА» КАРТИНА

1. Що з наведеного асоціюється з блокадою лівої ніжки пучка Гіса?

• Пошкодження міокарда
• Гіпертензія
• Аортальний стеноз
• Внутрішнє захворювання провідної системи
• Усе з наведеного

Правильна відповідь — усе з наведеного. Щоб встановити діагноз повної блокади лівої ніжки пучка Гіса, ритм повинен бути надшлуночковим і тривалість комплексу QRS повинна бути 120 мс чи більше. Повинен реєструватися комплекс QS чи RS у відведенні V1 і монофазний зубець R у відведеннях I та V6. Також зубець Т повинен бути відхилений у протилежному напрямку від термінального відхилення комплексу QRS (дискордантно). Такий напрямок зубця Т відомий як типова для блокади ЛНПГ дискордантність зубця Т і основних зубців комплексу QRS. Наявність конкордатного зубця Т є неспецифічною ознакою, але може вказувати на ішемію чи інфаркт міокарда.

Потенціальні причини блокади ЛНПГ, яку вперше виявлено, включають гіпертензію, гострий інфаркт міокарда, аортальний стеноз і захворювання провідної системи серця. Поява нової блокади ЛНПГ із супутнім зниженням фракції викиду лівого шлуночка, особливо в пацієнта з серцевими факторами ризику, свідчить про дуже серйозну ситуацію і суттєво підвищує ймовірність тяжкої ІХС.

ДОДАТКОВІ СЕРЦЕВІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Ми виконали цьому пацієнту додаткові дослідження серця.

Повторно провели трансторакальну ехокардіографію. Розмір лівого шлуночка нормальний, але фракція викиду становить 35%. Крім того, виявлено першу стадію діастолічної дисфункції (патологічна релаксація) й ознаки механічної диссинхронії (порушення нормальної послідовності активації і скорочення сегментів стінки лівого шлуночка). Розмір і функція правого шлуночка в нормі. Виявлено тривіальну мітральну регургітацію (1+) і помірну трикуспідальну регургітацію (2+). Систолічний градієнт тиску на тристулковому клапані свідчить про нормальні тиски у правих відділах серця.

Було виконано радіоізотопне сканування міокарда з дипіридамоловою пробою (ізотоп Рубідій-82): не виявлено ознак фіксованого чи зворотного дефекту перфузії міокарда.

Коронарографія: виявлено ангіографічно нормальні коронарні артерії.

МРТ серця: помірно гіпертрофований лівий шлуночок з вираженим зниженням систолічної функції (фракція викиду лівого шлуночка 28%). Виявлено диссинхронізм у скороченні лівого шлуночка. Відтерміноване зображення, отримане після підсилення контрастом гадолінієм, виявило плямисте відтерміноване підсилення в базальному відділі міжшлуночкової перегородки і базальних відділах нижньої і латеральної стінок. Ці знахідки вказують на саркоїдоз серця з чутливістю практично 100% і специфічністю приблизно 78%.

САРКОЇДОЗ — МУЛЬТИСИСТЕМНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ

Саркоїдоз — це мультисистемне захворювання, яке характеризується наявністю неказеозних гранульом. Хоча при цьому захворюванні може уражатися практично кожен орган, однак найчастіше у процес залучаються респіраторна і лімфатична системи. Це захворювання намагалися пояснити інфекційними, довколишніми і генетичними факторами, однак причина залишається невідомою. Поширеність саркоїдозу — приблизно 20 на 100 000, однак вона вища серед чорношкірих і в японській популяції.

САРКОЇДОЗ СЕРЦЯ

2. В якого відсотка пацієнтів із саркоїдозом у процес залучається серце?

• 10–20%
• 20–30%
• 50%
• 80%

Залучення серця в патологічний процес виявляють у 20–30% пацієнтів із саркоїдозом. Однак більшість випадків є субклінічними і симптоматичне ураження серця наявне лише приблизно в 5% пацієнтів із системним саркоїдозом. У поодиноких повідомленнях описували ізольований саркоїдоз серця, але трапляється він дуже рідко.

Клінічні прояви саркоїдозу серця залежать від локалізації і поширеності гранульоматозного запалення. У патанатомічному дослідженні 113 пацієнтів із саркоїдозом серця найпоширенішою локалізацією була вільна стінка лівого шлуночка, а після неї за частотою залучення у процес ішла міжшлуночкова перегородка.

3. Яким чином саркоїдоз серця проявляється найчастіше?

• Порушення провідності
• Шлуночкова тахікардія
• Кардіоміопатія
• Раптова смерть
• Жодне з наведеного

Поширені прояви саркоїдозу серця включають ураження провідної системи й аритмії (які іноді можуть призвести до раптової смерті), а також серцеву недостатність.

Найпоширенішими проявами саркоїдозу серця є порушення провідності внаслідок появи гранульом (в активній фазі саркоїдозу) і фіброзу (у фібротичній фазі) у ділянці атріовентрикулярного вузла чи ніжок пучка Гіса. Зазначені ураження можуть викликати відносно доброякісну атріовентрикулярну блокаду першого ступеня або призвести до такого грізного ускладнення, як повна АВ блокада.

Практично в усіх пацієнтів із порушеннями провідності при саркоїдозі у процес залучено базальний відділ міжшлуночкової перегородки. Пацієнти, в яких при саркоїдозі виникає повна АВ блокада, переважно молодші, ніж пацієнти з ідіопатичною АВ блокадою. Тому виникнення повної АВ блокади в молодого пацієнта повинно насторожити стосовно можливості цього захворювання.

Другим найпоширенішим проявом є шлуночкова тахікардія (стійка або нестійка) і шлуночкові екстрасистоли. До 22% пацієнтів із саркоїдозом мають електрокардіографічне підтвердження шлуночкових аритмій. Вважають, що причиною є рубцева тканина в міокарді, яка виникла внаслідок саркоїдозних гранульом і створює електричне кільце рі-ентрі. 25–65% смертей при саркоїдозі серця можна пояснити раптовою смертю внаслідок виникнення шлуночкової тахіаритмії чи порушення провідності.

Серцева недостатність може виникнути при саркоїдозі, коли наявне обширне гранульоматозне ураження міокарда. Залежно від локалізації гранульом може виникати як систолічна, так і діастолічна дисфункція міокарда. У дуже важких випадках обширні гранульоми можуть призвести до формування аневризм лівого шлуночка.

Встановити діагноз саркоїдозу серця як причини серцевої недостатності може бути складно, особливо в пацієнтів, у яких немає доказів наявності саркоїдозу в інших локалізаціях. Таким пацієнтам часто встановлюють діагноз ідіопатичної дилятаційної кардіоміопатії. Однак, порівняно з пацієнтами з ідіопатичною дилятаційною кардіоміопатією, у пацієнтів із саркоїдозом серця частіше виявляють виражений ступінь АВ блокади, патологічне потовщення стінки лівого шлуночка, локальні порушення скоротливості міокарда і дефекти перфузії при радіоізотопному дослідженні в передньо-септальній і апікальній ділянках.

Прогресуюча серцева недостатність — друга найчастіша причина смерті (після раптової смерті), вона дає змогу пояснити 25–75% смертей, пов’язаних із саркоїдозом серця.

ДІАГНОСТИКА САРКОЇДОЗУ СЕРЦЯ

4. Як встановлюється діагноз саркоїдозу серця?

• Електрокардіографія
• Ехокардіографія
• Комп’ютерна томографія
• Ендоміокардіальна біопсія
• Немає рекомендацій щодо встановлення діагнозу

Враховуючи те, наскільки варіабельними можуть бути поширеність гранульом і їх локалізація при саркоїдозі, діагноз саркоїдозу серця часто встановити досить непросто.

Відповідно до рекомендацій Американського торакального товариства, для встановлення діагнозу саркоїдозу загальна клінічна картина повинна відповідати цьому діагнозу, необхідно гістологічно підтвердити наявність неказеозних гранульом і виключити інші захворювання, здатні викликати подібну клінічну чи гістологічну картину.

В Японії, де саркоїдоз поширеніший, ніж в інших країнах, видано рекомендації, відповідно до яких саркоїдоз серця може бути діагностований гістологічно, якщо зразки тканин міокарда, отримані при операції чи ендоміокардіальній біопсії, містять неказеозні гранульоми. Крім того, діагноз саркоїдозу серця можна запідозрити в пацієнтів, у яких гістологічно підтверджено діагноз позасерцевого саркоїдозу, за наявності першого пункту з поданого далі списку та одного чи більше з решти:

• Повна блокада правої ніжки пучка Гіса, різке відхилення електричної осі серця вліво, шлуночкова тахікардія, шлуночкові екстрасистоли (>ступеня 2 за класифікацією Lown), наявність патологічних зубців Q чи патологічних змін з боку сегмента ST-T.
• Порушення сегментарної скоротливості міокарда, локальне стоншення стінки лівого шлуночка або дилятація лівого шлуночка при ехокардіографії.
• Дефекти перфузії при сцинтиграфії міокарда з Талієм-201 або патологічне накопичення цитрату Галію Ga-67 чи Технецію-99m при сцинтиграфії міокарда.
• Патологічні внутрішньосерцеві тиски, низький серцевий викид, чи порушення сегментарної скоротливості, чи знижена фракція викиду лівого шлуночка при катетеризації серця.
• Ознаки неспецифічного інтерстиціального фіброзу чи клітинної інфільтрації при міокардіальній біопсії.

Однак до цих критеріїв не включено найновіші візуалізаційні дослідження.

ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ

5. Ендоміокардіальна біопсія часто забезпечує остаточний діагноз саркоїдозу серця.

• Правильно
• Неправильно

Неправильно. Ендоміокардіальна біопсія часто нездатна виявити неказеозні гранульоми, які мають плямистий характер розподілу в міокарді. У таблиці 2 узагальнено точність тестів встановлення діагнозу саркоїдозу серця.

Електрокардіограма є патологічною у приблизно 50% пацієнтів із саркоїдозом серця, відображаючи ураження провідної системи чи наявність аритмій.

Рентгенографія ОГК у класичних випадках засвідчує лімфаденопатію в ділянці воріт легень та інтерстиціальне захворювання легень, а також може демонструвати кардіомегалію, перикардіальний випіт чи наявність аневризми лівого шлуночка.

Ехокардіографія — неспецифічний метод для встановлення діагнозу саркоїдозу серця, однак ділянки гранульоматозного ураження чи рубцева тканина в міокарді можуть мати гіперехогенний вигляд, особливо в ділянках міжшлуночокової перегородки чи вільної стінки лівого шлуночка.

Ангіографія. При первинному саркоїдозі серця коронарні артерії у процес залучаються рідко, тому ангіографія є найкориснішим методом для виключення діагнозу атеросклеротичної ІХС.

Радіонуклідні зображення серця при застосуванні ізотопу Талій-201 у пацієнтів із підозрою на саркоїдоз серця можуть допомогти підтвердити те, що у процес залучено міокард, а також виключити дисфункцію серця, яка є вторинною щодо ІХС. Сегментарні ділянки міокарда, в яких виявлено дефект накопичення Талію-201, відповідають фіброгранульоматозній тканині. На зображеннях, отриманих у стані спокою, характер накопичення ізотопу може бути подібним до того, який виявляють при ІХС. Однак під час навантаження дефекти перфузії посилюються в пацієнтів, які мають ішемію внаслідок ІХС, але зменшуються в пацієнтів із саркоїдозом серця.

Проте багато авторів вважає, що сканування серця із Талієм є надто неспецифічним, щоб цей метод використовувати як діагностичний чи скринінговий тест. Комбіноване застосування Талію-201 і Галію-67 може ліпше виявити саркоїдоз серця, оскільки Галій захоплюється ділянками міокарда, де є активне запалення.

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) із застосуванням ізотопу фтородеоксиглюкози F-18 (FDG) і за умови виконання дослідження натще є корисним методом для виявлення раннього запалення при саркоїдозі серця, а також моніторингу активності захворювання. Ізотоп FDG є аналогом глюкози, який захоплюється гранульоматозною тканиною в міокарді. Захоплення цього ізотопу при саркоїдозі серця має локальний характер розподілу. При призначенні лікування стероїдами через деякий час патологічного захоплення ізотопу FDG уже не виявляють.

МРТ — перспективний метод для діагностики саркоїдозу серця. При застосуванні контрасту гадолінію роздільна здатність зображення при МРТ-скануванні поліпшується і це дає змогу виявити залучення серця у процес на ранніх стадіях захворювання.

Запалення міокарда внаслідок саркоїдозного ураження при цьому дослідженні має вигляд локальних зон підсиленої інтенсивності сигналу як на Т2-зважених, так і ранніх Т1-зважених зображеннях при застосуванні контрасту гадолінію. Пізнє підсилення міокарда після інфузії гадолінію є найтиповішою знахідкою на МРТ при саркоїдозі серця і, ймовірно, представляє наявність фіброгранульоматозної тканини. Відтерміноване підсилення міокарда при застосуванні гадолінію також виявляють при інфаркті міокарда, але характер розподілу цього підсилення відрізняється. При саркоїдозі серця найчастіше уражуються базальні і латеральні сегменти міокарда. В одному з досліджень виявлення відтермінованого підсилення міокарда мало чутливість 100% і специфічність 78%, однак це не дає змоги достатньою мірою віддиференціювати активне запалення від рубця.

Подібно до ПЕТ (із застосуванням ізотопу FDG) для МРТ також було засвідчено, що цей метод може бути корисним для моніторингу ефекту лікування. Однак ПЕТ має переваги при спостереженні в динаміці за пацієнтами, яким було встановлено штучний водій ритму чи імплантовано кардіовертер-дефібрилятор, оскільки в таких пацієнтів виконання МРТ протипоказане.

ЛІКУВАННЯ

6. Як нині лікують саркоїдоз серця?

• Імплантація кардіовертера-дефібрилятора
• Кортикостероїди
• Трансплантація серця
• Усе з названого
• Жоден із названих методів

Кортикостероїди

Кортикостероїди — основа лікування саркоїдозу серця, оскільки вони дають змогу послабити характерне запалення і формування фіброзу в зонах міокарда, уражених саркоїдними гранульомами. Метою лікування є запобігти порушенню структури чи функції серця. У нерандомізованих дослідженнях було засвідчено, що стероїди поліпшують скоротливість лівого шлуночка, зменшують частоту аритмій і послаблюють ступінь порушення провідності. І МРТ, і ПЕТ (з ізотопом FDG) демонстрували зникнення уражень у серці після того, як було призначено стероїди.

Оптимальна доза стероїдів невідома. Ефективними були початкові дози 30–60 мг на день, які поступово зменшували протягом 6–12 місяців до підтримуючих доз 5–10 мг/день.

Рецидиви захворювання трапляються часто і тому пацієнти потребують пильного моніторингу.

Пацієнтам, в яких захворювання не реагує на кортикостероїди або які не можуть толерувати їх побічні ефекти, можна спробувати призначити альтернативні препарати, такі як циклофосфамід, метотрексат або циклоспорин.

Імплантований кардіовертер-дефібрилятор

Раптова смерть унаслідок шлуночкових тахіаритмій чи розвитку атріовентрикулярної блокади лежить в основі 30–65% смертей у пацієнтів із саркоїдозом серця. Частота виникнення повторних шлуночкових тахіаритмій і раптової смерті висока навіть при постійному застосуванні антиаритмічних препаратів.

Хоча досвід застосування імплантованих кардіовертерів-дефібриляторів у пацієнтів із саркоїдозом серця обмежений, деякі автори вважають, що встановлення цих пристроїв показане для запобігання раптовій серцевій смерті у цій групі пацієнтів високого ризику.

Трансплантація серця

Із 1987 року по 2005 рік у США з приводу саркоїдозу серця було виконано 65 трансплантацій серця. Показники 1-річного виживання після трансплантації в цих пацієнтів становили 88%, що було трохи ліпше, ніж для пацієнтів, яким виконали трансплантацію з приводу всіх інших діагнозів (85%). Показники 5-річного виживання становили 80%.

Після трансплантації серця були задокументовані випадки рецидиву саркоїдозу у трансплантованому серці, а також трансмісія саркоїдозу від донора до реципієнта.

ПРИЧИНИ СМЕРТІ

7. Що є найпоширенішою причиною смерті в пацієнтів із саркоїдозом серця?

• Дихальна недостатність
• Порушення серцевої провідності
• Прогресуюча серцева недостатність
• Шлуночкові тахіаритмії
• Жодне з наведеного

Прогноз пацієнтів із симптомним саркоїдозом серця не є чітко визначеним, оскільки поширеність захворювання і його тяжкість дуже варіабельні. Показники смертності при саркоїдозі без залучення у процес серця становлять приблизно від 1% до 5% на рік. Залучення у процес серця віщує гірший прогноз — показник виживання 55% через 5 років і 44% через 10 років. Більшість пацієнтів із саркоїдозом серця врешті-решт помирали від серцевих ускладнень саркоїдозу, таких як шлуночкові тахіаритмії, порушення провідності і прогресуюча кардіоміопатія.

Оскільки при лікуванні таких пацієнтів останнім часом активно застосовують кортикостероїди, штучні водії ритму та імплантовані кардіовертери-дефібрилятори, причина їх смерті змістилась із раптової смерті до прогресуючої серцевої недостатності.

ДАЛІ ПРО ЦЕЙ ВИПАДОК

За час госпіталізації в нашого пацієнта було два епізоди нестійкої шлуночковї тахікардії, виявлені за допомогою телеметрії. При МРТ серця виявили зону ураження у базальному відділі МШП із дуже ймовірним залученням у процес лівої ніжки пучка Гіса, а також зону ураження у базальних відділах бокової стінки поряд із кільцем мітрального клапана (рисунок 2). Чітко вдалося візуалізувати шлуночкову дисинхронію як при ехокардіографії, так і МРТ, а також знижену систолічну функцію лівого шлуночка (фракція викиду 28% при МРТ і 35% при ехокардіографії).

МРТ серця пацієнта

Чутливе до фази зображення по довгій осі (введення контрасту гадолінію)

Кінцево-систолічне зображення, отримане у стабільному стані вільної прецесії

Кінцево-діастолічне зображення, отримане у стабільному стані вільної прецесії

Рисунок 2. МРТ-зображення серця пацієнта. Чутливе до фази зображення по довгій осі демонструє відтерміноване підсилення (після введення гадолінію) у базальному відділі МШП і базальному відділі нижньої і латеральної стінок лівого шлуночка (стрілки), що дає серйозні підстави запідозрити саркоїдоз. Кінцево-систолічне і кінцево-діастолічне зображення, отримані у стабільному стані вільної прецесії в тій самій площині, демонструють помірно гіпертрофований і дифузно гіпокінетичний (фракція викиду 28%) лівий шлуночок, що свідчить проти ішемії.

При електрофізіологічному дослідженні вдалось індукувати мономорфну стійку шлуночкову тахікардію. Урешті-решт, цьому пацієнту імплантували бівентрикулярний кардіовертер-дефібрилятор. З медикаментозного лікування йому призначили кортикостероїд, а також інгібітор АПФ і бета-блокатор для лікування серцевої недостатності. При застосуванні додаткових візуалізаційних методик з метою оцінки ділянок живота і грудної клітки виявили зони ураження в щитоподібній залозі і печінці.